直接应用吸宫术治疗剖宫产疤痕妊娠的临床安全性研究

霍艳　段海风　张凯　韩敏　张香玲　胡玉霞



·论著·

直接应用吸宫术治疗剖宫产疤痕妊娠的临床安全性研究

霍艳段海风张凯韩敏张香玲胡玉霞

目的探讨直接应用吸宫术治疗剖宫产疤痕妊娠(CSP)的安全性。方法回顾性分析2008年1月至2015年9月收治的剖宫产疤痕妊娠49例，直接应用吸宫术治疗29例为观察组，非直接应用吸宫术治疗20例为对照组，观察2组患者治疗后效果、术中出血量、术后并发症、住院时间、住院费用的差异。结果观察组术前血β-HCG值(21 000 ±7 009) mIU/mL，与对照组(6615±3080)mIU/ml相比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组住院时间(3.7±1.3)d与对照组(13±8.0)d相比较,差异有统计学意义(P<0.05)，观察组住院费用(5 795.3±2 572.3)元，与对照组(15 478.6±5 061.1)元比较,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术中出血量(64±25)ml，术后出血时间(14.8±3.9) d，术后疤痕包块消失时间 (8.6±2.3) d，与对照组比较差异有统计学意义(P>0.05)；2组均未出现腹腔出血及阴道大出血等并发症。结论直接清宫术对于大部分突向宫腔的胎囊型疤痕妊娠，具有手术简便、住院时间短、损伤小、花费少等优点。在严格术前评估及患者充分理解风险与受益的情况下，直接清宫术可以作为CSP一种常规治疗方案。

剖宫产疤痕妊娠;直接吸宫术;安全性

剖宫产疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指孕囊着床于子宫疤痕处,是剖宫产远期并发症之一。近年来随着剖宫产率的持续上升以及经阴道超声诊断技术的普及，发生率也随之增加[1,2]。若CSP患者未能得到及早诊断和恰当处理，则可能发生严重出血，甚至可能切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。如果CSP继续妊娠至中晚期，则发生胎盘植入、子宫破裂及出血的风险大大增加[3]。目前，由于该病临床表现的多样性，迄今为止尚未就诊疗规范形成共识[4]，该病的治疗仍处在探索阶段，缺乏一个统一处理标准[5]。本文收集了邯郸市第一医院2008年1月至2015年9月住院的49例剖宫产疤痕妊娠患者资料，分析其行吸宫术、药物治疗、疤痕妊娠病灶切除术的疗效，旨在探讨CSP的临床特点以及治疗措施的临床安全性，探寻CSP合理的治疗方案。报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2008年1月至2015年9月收治的剖宫产疤痕妊娠49例，年龄28～37岁，平均年龄(32±6)岁；1次剖宫产史28例，2次剖宫产史21例。剖宫产方式均为子宫下段横切口，此次发病距上次剖宫产时间2～8年，平均(5.2±2.4)年；停经时间39～64 d，平均(45±12)d。以直接应用吸宫术治疗29例作为观察组，非直接应用吸宫术治疗20 例作为对照组，其中9例行开腹子宫疤痕妊娠病灶切除术，11例甲氨蝶呤药物治疗。观察组年龄28～37岁，平均年龄(32±5)岁；1次剖宫产16例，2次剖宫产13例；发病距上次剖宫产时间2～8年，平均(5.1±2.3)年；停经时间39～64 d，平均(46±11)d；对照组年龄28～37岁，平均年龄(31±5)岁；1次剖宫产12例，2次剖宫产8例；发病距上次剖宫产时间2～8年，平均(5.3±2.2)年；停经时间39～63 d，平均(45±13)d。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2临床表现

1.2.12组术前妊娠物种植情况:观察组29例其中胚囊型20例， 16例B超提示胎囊大小为1.5 cm×0.9 cm～1.6 cm×3.0 cm，大部分位于宫腔，小部分位于疤痕处，疤痕处肌层厚度0.2～0.7 cm，血流信号较丰富。1例误诊病例为我院首例疤痕妊娠患者，因停经2月余伴阴道不规则出血，B超发现子宫腔内探及4.1 cm ×2.5 cm皱缩胎囊，未见胎心考虑胚胎停育入院，诊断为难免流产，另3例胚囊型种植情况不详。包块型9例，5例位于疤痕处，4例突向宫腔，B超提示包块大小3.1 cm×3.8 cm～5.0 cm×6.3 cm。对照组20例其中12例胚囊型，6例突向宫腔，6例位于疤痕处，形态尚规则，边界尚清，周边见血流信号。8例包块型， B超提示：子宫体下段见大小约4.1 cm×3.8 cm～7.0 cm×6.7 cm低回声团块，6例向膀胱突出，2例位于疤痕处。

1.2.22组术前出血情况:观察组13例阴道淋漓出血，1例为我院首例疤痕妊娠患者，因停经2月余伴阴道不规则出血，B超未见胎心误诊为胚胎停育入院。2例院外误诊为宫内孕口服流产药后阴道淋漓出血，B超提示妊娠物位于子宫下段，考虑难免流产入院。1例院外误诊为宫内孕行人工流产，术中阴道大量出血B超提示子宫下段积血块而急诊入院。9例停经后无明原因阴道出血。对照组10 例术前出血，其中3例院外误诊为宫内孕口服流产药，无妊娠物排出，阴道淋漓出血而就诊，3例院外误诊为宫内孕行人工流产，术中阴道大量出血而急诊入院，1例为院外动脉栓塞治疗后阴道淋漓出血，3例停经后无明原因阴道出血。

1.3诊断标准Godin及Fylstra提出的超声诊断依据为[6,7]:(1)宫腔内无妊娠依据;(2)子宫颈管内无妊娠依据;(3)子宫峡部前壁见孕囊生长发育;(4)孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷。

1.4方法

1.4.1治疗方法：观察组29例直接应用吸宫术治疗。初期治疗4例误诊为胚胎停育或难念流产，未交待风险，直接行清宫术，术中出血较多。对疤痕妊娠有认识后，入院患者均再次请有经验的B超医师核查疤痕处妊娠物种植情况，和B超医师沟通，评估风险后再行清宫术。术前向患者及家属充分交代病情，做好开腹手术前准备后入手术室。B超监视下行清宫术，首先吸取宫腔内膜，然后低压吸取前壁疤痕处胎囊，吸出胎囊即可，切记反复吸刮疤痕处，均清出绒毛组织并送病理证实。清宫完毕肌肉或宫颈注射卡前列素氨丁三醇250 μg。对照组20例突向膀胱的混合包块型6例和胚囊型3例开腹行子宫疤痕妊娠病灶切除术。11例肌肉注射或宫颈局部注射MTX药物治疗，其中5例为高β-HCG胎囊型病例，给予甲氨蝶呤治疗失败，5天后复查血β-HCG上升，疤痕处胎囊增大，突向宫腔，行清宫术。1例外院清宫后阴道出血已不多，包块较大7.0 cm×5.2 cm， 给予甲氨蝶呤药物治疗后β-HCG下降至200 mU/ml行钳夹术，术中出血200 ml，术后检测β-HCG继续下降至12.23 mU/ml，包块未缩小。出院后1周因阴道大量出血再次入院行疤痕妊娠病灶切除术。2例院外行动脉栓塞后阴道淋漓出血患者及另外3例入院即明确诊断的血β-HCG偏低的胚囊型或包块型，给予甲氨蝶呤药物治疗后β-HCG下降至基本正常，胚囊自行脱落或行宫腔镜下妊娠物清除术。

1.4.2观察指标:彩超检测疤痕妊娠种植情况(胚囊型或包块型)以及疤痕厚度 ，血β-HCG值(mU/ml),术中出血量(ml)，术后淋漓出血情况，术后疤痕处包块吸收情况(d)，住院时间(d),住院费用(元)。

2　结果

2.1治疗效果观察组29例患者28例直接清宫术均成功，1例因清宫术后大量阴道出血转开腹行疤痕妊娠病灶切除术。对照组20例患者9例直接行疤痕妊娠切除术均成功。MTX药物治疗的病例，其中5例复查β-HCG升高改行吸宫术，1例阴道大量出血改行疤痕妊娠病灶切除术，5例β-HCG下降后胚囊自行脱落或行宫腔镜下清宫术。见图1、2。

图1 胚囊型CSP清宫前后,清宫前疤痕处胎囊2.7cm×1.3cm图2 清宫后疤痕局部2.8cm×2.1cm混合混声,形态欠规则,血流信号不明显

2.22组住院时间及住院费用比较观察组住院天数明显低于对照组差异有统计学意义(P<0.05)。观察组住院费用明显低于对照组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组住院时间和住院费用比较　±s

2.32组术中出血量、疤痕处包块吸收情况、阴道出血情况比较2组术中出血量、术后疤痕处包块吸收天数、阴道出血天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组均未出现腹腔出血、子宫破裂等严重并发症。见表2。

表2　2组住院情况比较　±s

2.42组治疗前血β-HCG水平观察组入院时血β-HCG 9 939～72 581 mU/ml，平均(21 000±7 009)mU/ml。对照组入院时血β-HCG:1 144～27 567mU/ml，平均(6 615±3 080)mU/ml，观察组较对照组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组术前妊娠物种植情况比较

3　讨论

3.1CSP的发病机制此病病因至今不太明确，其发生原因可能为[8]: 在剖宫产术中，由于创伤，缝合或感染等各种因素共同作用引起疤痕处子宫内膜间质蜕膜缺乏或愈合不良，疤痕组织最终形成缝隙或空洞，受精卵恰巧种植于上述缝隙或空洞中。而子宫内膜感染或子宫蜕膜发育不良等也可致使受精卵着床后周围肌层血供欠佳，部分绒毛延伸到子宫下段切口瘢痕。

3.2CSP分型根据超声表现CSP可分为两种类型[9]:(1)胚囊型:疤痕部位处可见典型的孕囊声像，孕囊与膀胱壁之间子宫肌层变薄或该处正常子宫肌层不连续。孕囊较大时部分可位于宫腔，但彩色多普勒显示孕囊周边有血供来源于子宫下段前壁肌层，肌层血流增加。(2)混合包块型:疤痕部位可见杂乱的回声团块，内可见丰富的血流，阻力降低，正常子宫肌层菲薄或消失。切口与肌层分界不清，回声紊乱。 国外学者Vial等[10]根据生长方式提出CSP 分两种类型:(1)第一类为受精卵种植偏向于疤痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向突出生长;(2)第二类为受精卵种植偏向于疤痕处深肌层，妊娠囊突向于膀胱，或者腹腔内生长。

3.3治疗方法剖宫产瘢痕妊娠(CSP)早期症状缺乏特异性，多表现为阴道出血或腹痛，可误诊为宫内妊娠或妊娠滋养细胞肿瘤[11,12]。当前，对于 CSP目前还没有统一的诊断标准及成熟的治疗方案。高分辨率的经阴道彩超是诊断CSP很重要的工具，其诊断敏感性为86.4%[13]。当然，B超医师的诊断水平及对该病的认识尤其重要。在治疗方面，国外学者Vial等[10]认为向宫腔方向突出生长的第一类型一般在超声或腹腔镜监视下行吸宫术，或直接行宫腔镜疤痕部位电切术。妊娠囊突向于膀胱的第二类型的治疗若直接行刮宫术或宫腔镜治疗容易引起术中大出血，手术风险大，因此此类型的治疗建议选择药物保守，病灶切除术或子宫切除术的治疗方法。

目前，国内大多数学者认为直接行刮宫术是危险的，更多的采取手术切除疤痕组织或动脉栓塞、药物等[14]。本研究中观察组29例患者中仅1例转开腹手术，而其它突向宫腔的胚囊型疤痕妊娠，行超声引导下清宫术均成功，清宫术出血不多，住院时间短，住院费用低。部分病例术后疤痕处包块吸收及阴道淋漓出血时间较长，这在术前就已向患者交代清楚，无严重并发症发生。该研究与Rotas等[15]总结的21例行清宫术的CSP患者预后不同，其中仅5例单纯清宫成功，13例清宫失败改开腹病灶切除或氨甲喋呤保守治疗，3例因严重大出血行子宫切除。分析成功率的差异，可能来自于入选病例的不同，本组入选病例突向宫腔的胚囊型例数较多，妊娠天数较短，大部分病例血β-HCG值较高。血β-HCG值较高可能提示胎囊大部分种植于血运丰富的肌层而不是疤痕处，并不增加清宫的风险。术前B超检测疤痕处胎囊的种植情况最为重要，应选择胎囊浅种植于疤痕处，大部分突向宫腔的病例行清宫术。本组研究疤痕处肌层厚度0.2～0.7 cm，提示疤痕本身的厚度可作为能否清宫的重要参考因素，而种植深度，妊娠物突向膀胱或是突向宫腔是能否清宫的决定因素。另外，术中给予卡前列素氨丁三醇会收缩血管，减少疤痕局部出血，减小局部包块形成。

总之，剖宫产疤痕处妊娠已引起临床医生的高度重视，应及早行超声明确诊断。一经确诊，立即根据患者的情况选择个体化的治疗方案，降低切除子宫的风险。而对于大部分向宫腔生长的胎囊型病例，在和B超医师沟通进行严格术前评估以及患者充分了解风险与受益并知情同意情况下，直接清宫术应该是最简便，最经济的一种治疗方法。

1Bregar AT,Cerar VM,Slavec ZZ,et al.Indications for caesarean delivery between 1955 and 2005. Wien Klin Wochenschr,2008,120: 761-765.

2段华, 孙馥箐. 内镜在剖宫产瘢痕妊娠诊治中的应用. 实用妇产科杂志,2014,30:249-252.

3Ash A，Smith A，Maxwell D．Caesarean scar pregnancy．BJOG，2007，114：253-263．

4向阳, 李源. 剖宫产瘢痕妊娠的现状及研究进展. 实用妇产科杂志,2014,30:241-243.

5Wang CJ，Chao AS，Yuen LT，et al.Endoscopic managementof cesarcau scar pregnancy．Fert Ster，2006，85：494．

6Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review. Obstet Gynecol Surv,2002,57:537-543.

7Godin PA, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar. Fertil Steril,1997,67:398-400.

8Wang CN,Chen CK,Wang HS,et al.Successful management of heterotopic cesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy after in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril,2007,88:706,e13-16.

9罗卓琼,周平,高峰,等.腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床价值.中国超声医学杂志,2008,24:65-67.

10Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16:592-593.

11Zhang Y,Gu Y,Wang JM,et al.Analysis of cases with cesarean scar pregnancy. J Obstet Gynaecol Res,2013,39:195-202.

12Wang CJ,Chao AS,Yuen LT,et al.Endoscopic management of cesarean scar pregnancy. Fertil Steril,2006,85:494,e1-4.

13Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et al. Ectopic pregnancies in Caesarean section scars: the 8 year experience of one medical centre. Hum Reprod,2004,19:278-284.

14Fong J,Gurewitsch ED,Kang HJ,et al.An analysis of transfusion practice and the role of intraoperative red blood cell salvage during cesarean delivery. Anesth Analg,2007,104:666-672.

15Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol,2006,107:1373-1381.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.025

056002河北省邯郸市第一医院(霍艳、段海风、韩敏、张香玲、胡玉霞)；河北省邯郸市中心医院(张凯)

R 714.2

A

1002-7386(2016)20-3134-03

2016-04-04)