盐酸氨溴索对老年腹腔镜子宫全切术患者术后肺部并发症的影响

边庆虎　吴燕菁　史淑红　张志强　贾建丽　张山



·论著·

盐酸氨溴索对老年腹腔镜子宫全切术患者术后肺部并发症的影响

边庆虎吴燕菁史淑红张志强贾建丽张山

盐酸氨溴索；腹腔镜；术后肺部并发症

肺部并发症为手术后常见并发症，亦称为术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications, PPCs)，包括肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等，PPCs已经成为妇科肿瘤等盆腔手术后的主要并发症之一，也是导致患者术后死亡的重要原因[1]。特别是对于老年人，均存在不同程度的慢性阻塞性肺功能障碍，同时老年人其他器官系统功能减退和肿瘤导致的免疫功能低下并存，所以老年人较其他年龄的患者更容易发生术后肺部并发症。而且妇科腹腔镜手术的T体位即头低臀高位和人工二氧化碳气腹对患者呼吸系统和血流动力学均有明显的影响，特别是对老年人肺通气功能影响更加明显[2，3]。我们前期研究表明术前应用盐酸氨溴索(ambroxol hydrochloride)可以有效改善老年妇科腹腔镜患者术中二氧化碳气腹后肺通气功能，降低气道阻力，进而提高肺顺应性，而且循环系统较稳定[4]。术后应用盐酸氨溴索对食管癌术后肺部并发症也具有良好的疗效[5]，本研究拟进一步探讨盐酸氨溴索对老年妇科腹腔镜手术后患者咳痰情况、肺部并发症以及血液气体分析结果的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料本试验研究经河北医科大学第二医院伦理委员会批准，并且患者或家属签署书面麻醉知情同意书，选择年龄≥60岁，体重40～80 kg,体重指数(BMI)为(19.6～23.4)kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ，择期腹腔镜下子宫切除术患者。未使用维生素C、维生素E等抗氧化剂及激素类药物，无盐酸氨溴索过敏；术前2个月内无吸烟史。

1.2试验分组采用信封法随机分为2组，每组30例。氨溴索组：在全麻诱导后静脉滴注氨溴索150 mg(生产批号：327324，上海勃林格殷格翰药业有限公司)、术后2 d内静脉滴注氨溴索75 mg，2次/d；对照组在与氨溴索组相同时间点静脉滴注相同容量的0.9%氯化钠溶液。

1.3麻醉方法所有患者均未术前用药。2组病例均采用经气管插管的全凭静脉麻醉(TIVA)[3]。

1.4手术方法术前日流食1 d，术前晚及术日晨温盐水各灌肠1次。麻醉成功后，患者取截石位，头低脚高约呈30°于手术台，常规保留尿管，放置举宫器。取脐部切口放1 cm Troca置入光学视管，两侧腹相应位置共置3个0.5 cm Troca为操作孔。依次双极电凝切断双侧圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管；单极电凝打开前后反折腹膜，下推膀胱，分离宫旁组织，于子宫峡部暴露子宫动静脉，用双极电凝并剪断；双极电凝并切断双侧骶主韧带，沿举宫杯外缘用单极电凝环切阴道壁，自阴道取出子宫，1-0可吸收线连续缝合阴道残端及前后反折腹膜。0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，查无出血，术毕。手术时间约2 h。

1.5观察指标术前、术毕及术后第1、3、5天抽取动脉血行血气分析。术后第3天记录患者的咳嗽程度、咳痰容易程度、痰量、痰液性质等指标。轻度：间断咳嗽，不影响休息，少量痰，痰量10～15 ml，痰易咳出，痰为少许脓性透明痰，中度：咳嗽介于轻、重度之间，痰量中等、24 h咳痰50～100 ml，咳痰稍难，粘脓性痰≤1/3；重度：昼夜咳嗽，影响睡眠,24 h咳痰100 ml以上,痰难咳出,黏脓性痰约占1/3。并记录呼吸系统并发症肺感染、肺不张、呼吸衰竭的发生例数。

2　结果

2.12组患者的年龄、体重、手术时间、术中出血量、输液量以及尿量差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别年龄(岁)体重(kg)手术时间(min)出血量(ml)输液量(ml)尿量(ml)对照组64±962±5119±33150±591300±212320±110氨溴索组65±761±7125±37140±511250±330290±100

2.22组患者术后各项指标观察结果比较与对照组比较，氨溴索组术后第3天患者的咳嗽程度、咳痰容易程度、痰量、痰液性质等指标均有不同程度的改善，呼吸系统并发症包括肺感染，肺不张，呼衰的发生率也较低(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者术后各项指标观察结果比较　n=30，例

2.32组患者手术前后动脉血气分析结果比较与对照组比较，术后第1、3天，氨溴索组PaO2较高而PaCO2较低(P<0.05)，其余时间点氨溴索组PaO2

表3　2组患者手术前后动脉血气分析结果比较　±s

注：与对照组比较,*P<0.05

3　讨论

PPCs为手术后常见并发症，多发生于老年患者，原因在于老年患者均有不同程度的慢性阻塞性肺部疾病。随着我国老龄化程度的不断提高，妇科肿瘤的发生率逐年提高，且高龄患者呈逐渐增多趋势[6]。妇科肿瘤手术多需要全身麻醉，对呼吸系统会造成一定影响；手术后患者活动能力降低、切口疼痛等不适，不敢用力咳嗽造成痰液不能及时排出；再加上这些老年患者机体抵抗力降低、呼吸器官以及其他脏器功能衰老退化，导致通气及换气功能均有不同程度下降，很容易受到病原微生物的侵袭而造成肺部感染、肺不张等呼吸系统并发症，甚至导致呼吸功能衰竭、死亡。因此，我们必须采取有效预防措施、综合防治的办法控制术后肺部并发症[7,8]。

妇科腹腔镜微创手术与开腹手术相比，由于创伤小，没有明显的内脏痛及切口痛，能够早下床活动，这样排便排气较快，胃肠道功能恢复也很快、患者整体回复加快，最终缩短患者住院时间短，减少住院费用，深受广大患者欢迎，在临床上得到快速发展[9]。但腹腔镜手术仍具有一定风险，二氧化碳人工气腹的建立以及腹腔镜手术对患者头低臀高位的要求会对术中患者呼吸系统和循环系统产生重要影响，人工气腹由于腹内压的升高造成心脏后负荷增加，代偿性引起心率加快、血压升高以对抗由于腹压升高引起的外周灌注不足，对于心功能较差的老年人影响更大；人工气腹对呼吸功能的影响，主要体现在高碳酸血症、肺顺应性降低以及呼吸力学的改变，特别是老年患者存在不同程度的慢性阻塞性肺疾病，对患者肺通气功能影响更加明显，这种人工气腹和头低臀高位对心肺功能的双重影响势必引起老年患者术后肺部并发症的增加[3,10]。

麻醉对呼吸功能也具有一定的影响，特别是老年患者。腹腔镜人工气腹可对患者产生各种不适影响，所以妇科腹腔镜手术的麻醉方式首选全身麻醉。但全身麻醉会不同程度的干扰患者心肺功能，静脉麻醉药、吸入麻醉药以及阿片类镇痛药对呼吸循环系统都有一定的抑制作用。即使在肺功能正常患者，全身麻醉诱导后，采取仰卧头低臀高位，使患者膈肌明显太高，通气阻力明显增加，功能残气量明显下降，进一步导致肺膨胀不全及通气血流比降下降。静脉或吸入麻醉药会造成呼吸肌功能的抑制、某些反射(如缺氧性肺血管收缩)的抑制，这些都会进一步使通气血流比例失调，特别是在老年患者，以上情况可能影响更加明显，如果不进行综合防治，低氧和二氧化碳储留进一步加重，导致术后肺部并发症发生率明显增加[8]。我们前期研究结果表明，麻醉诱导即应用氨溴索可以明显降低老年患者气道峰值压(Ppeak)和平台压(Pplat)，提高肺顺应性(Compl)，不同程度地降低气道阻力，进而改善老年患者气腹后肺通气功能，提高肺顺应性，且在术中循环系统稳定[4]。

有研究表明氨溴索可作为临床上治疗慢阻肺患者的首选治疗药物之一[9]。本研究在术后继续应用该药物可以明显改善患者术后第3天的痰液性质，痰液更容易排出，呼吸系统并发症包括肺感染、肺不张和呼衰也减少。术后5 d内的血气监测结果表明，氨溴索组与对照组所有血气值随均在正常范围内，但在术后第1天、第3天，与对照组相比，氨溴索组PaO2较高而PaCO2较低，有统计学差异。说明术前及术后连续应用氨溴索可降低老年妇科腹腔镜手术患者术后肺部并发症。氨溴索降低肺部并发症的机制是多方面的[11-15]：(1)氨溴索作为粘液溶解剂可刺激肺泡表面活性物质的生物合成和分泌，减轻肺泡陷闭，加强纤毛摆动，增加黏液运输系统的清除能力，有利于气道分泌物排出；(2)氨溴索可使支气管上皮细胞的活性增加，改善支气管黏膜分泌活动和气道分泌物的物理状态；(3)氨溴索对炎性细胞因子具有一定抑制作用，能够控制炎性递质的释放，控制白细胞和肺泡巨噬细胞释放细胞因子(TGF-β1、TNF-α及IL-6)，抑制肺部感染，促进肺的恢复；另一方面沐舒坦含有超氧化歧化酶和过氧化氢酶等抗氧化剂，对自由基介导的肺组织的损伤，是很好的抑制剂；(4)氨溴索对组胺所诱发的气道平滑肌收缩有明显的抑制作用, 氨溴索是增加肺表面活性物质分泌的粘液溶解剂，可能缓解慢性支气管炎的加剧，减少炎症反应的危害。

总之， 盐酸氨溴索可改善老年腹腔镜子宫全切术患者术后咳痰情况以及降低术后肺部并发症。

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3邓玉萍,黄焕森.腹腔镜手术中不同气腹压力对老年患者血流动力学及血气的影响.临床麻醉学杂志,2011,27:741-743.

4边庆虎, 张山, 张志强, 等.盐酸氨溴索对老年妇科腹腔镜手术患者术中肺通气功能的影响.临床麻醉学杂志,2015,31:151-153.

5张玉芬,李宝重,张荣泽,等.布地奈德联合盐酸氨溴索雾化吸入对减少食管癌术后肺部并发症的疗效观察.河北医药,2015,37:3519-3520.

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9权丽丽,曲丽霞,张志萍.腹腔镜下宫颈癌根治术与开腹手术治疗早期宫颈癌的疗效对比分析.河北医药,2014,36:2939-2941.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.024

050000石家庄市,河北医科大学第二医院麻醉科(边庆虎、张志强、贾建丽、张山)，妇科(吴燕菁、史淑红)

张山，050000石家庄市,河北医科大学第二医院麻醉科；

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R 713.42

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1002-7386(2016)20-3131-03

2016-04-21)