螺旋CT和MRI对肝内周围型胆管癌诊断价值分析

刘振国，强永乾

螺旋CT和MRI对肝内周围型胆管癌诊断价值分析

刘振国，强永乾

目的探讨螺旋计算机断层成像（CT）和磁共振成像（MRI）技术对肝内周围型胆管癌（IHPCC）的诊断价值。方法经病理学检查证实的80例IHPCC患者，均行螺旋CT和MRI平扫、增强和延迟扫描检查，比较影像学检查诊断的正确率。结果影像学上病灶为1.3 cm×2.0 cm～7.3 cm×9.0 cm（平均4.6 cm×6.4 cm）；位于肝左叶58例，肝右叶22例；呈肿块型46例（57.50%）、浸润狭窄型17例（21.25%）、腔内生长型10例（12.50%）、肿块不明确7例（8.75%）；CT平扫病灶呈略低密度，增强扫描时病灶分别呈轻中度的边缘强化50例、中央轻度条状或片状强化12例和无强化18例，延迟扫描时呈不均匀性片状或分隔状强化47例、均匀强化5例和无强化28例；MRI平扫较CT显示病灶更为清晰，延迟后73例病灶逐渐强化；MRI诊断正确率为91.3%，CT诊断正确率为80.0%，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论增强延迟扫描可提高螺旋CT和MRI诊断IHPCC的准确性，诊断IHPCC时可优先考虑行MRI检查。

胆管癌；计算机体层摄影术；磁共振成像；诊断

胆管细胞癌按其发生部位分为周围型胆管细胞癌、肝门区胆管细胞癌和远端胆管细胞癌。肝内周围型胆管细胞癌（intrahepaticperipheral cholangiocarcinoma，IHPCC）属于原发性肝癌的一种，临床诊断率约占原发性肝癌的6%～17%，系起源于Ⅱ级以上肝内胆管至赫令氏管的胆管上皮的肿瘤［1］。临床表现无特征性，以上腹痛及腹部包块为主，胆管梗阻时可出现黄疸，实验室检查无特异性，临床误诊率较高，确诊时多为晚期，临床预后较差，因而改善IHPCC患者预后的关键在于及时准确的诊断［2］。目前，影像学检查是临床用于IHPCC诊断的主要手段，但其影像学表现容易与肝内其他肿块相混肴。临床上最为常用的是CT和MRI检查，CT和MRI对IHPCC的诊断各有优势。本文回顾性分析了IHPCC患者CT和MRI影像学检查资料，探讨了CT和MRI联合诊断IHPCC的价值，旨在为早期发现、早期治疗IHPCC患者，提高患者术后生存率提供影像学依据。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2010年3月～2015年4月期间在我院就诊并经病理学检查诊断的IHPCC患者80例，男性46例，女性34例；平均年龄（57.9±6.7）岁。病程1个月～2年。44例有右上腹胀痛不适，23例有皮肤和巩膜黄染，22例有乏力、纳差、消瘦症状，12例有畏寒发热。经剖腹探查手术或肝叶切除术治疗者44例，行超声引导下肝穿刺活检检查诊断者36例。病理学类型：腺癌65例，鳞癌11例，腺鳞癌4例。

1.2CT检查使用飞利浦64-128排螺旋CT行上腹部扫描。检查前禁食4 h～6 h，扫描前半小时和检查前口服温开水。检查前，给予654-2 10 mg肌肉注射。自膈顶至肾脏下极行螺旋扫描，110 KV，120 mA，矩阵512×512，螺距1.375：1，层厚5.0 mm，均作平扫、双期动态增强剂延迟扫描。经肘静脉，高压注射碘比醇（300 mgI/ml）80～100 ml，速度3.0～4.0 ml/s。于开始注射后25 s、60 s、180 s分别行动脉期、门脉期和延迟期扫描。

1.3MRI扫描使用飞利浦1.5T磁共振成像仪，行常规T1WI和T2WI加权扫描。在MRI检查前10 min，给患者口服枸橼酸铁铵，肌肉注射654-2 10 mg。采用体部相阵控列线圈，扫描序列：1，轴位SE序列T1WI和T2WI，自膈顶至肝下缘扫描，层间距2 mm，层厚6 mm；2，轴矢冠位2D FIESTA扫描；3，扰相梯度回波（SPGR）动态增强序列，在一次屏气12～18 s内完成全肝扫描，造影剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），经肘静脉高压注射，行增强扫描，速度1.5～2.0 ml/s，剂量15～20 ml。自开始注射起15 s、30 s、60 s、90 s、120 s、150 s、180 s后扫描。

1.4统计学方法应用SPSS20.0对检查结果行统计学分析，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1肿瘤部位与分型在影像学上，见肿块大小为1.3 cm×2.0 cm～7.3 cm×9.0 cm，平均4.6 cm× 6.4 cm。包括肿块型46例（57.5%），浸润狭窄型17例（21.3%），腔内生长型10例（12.5%），肿块不明确者7例（8.8%）。病变部位在左叶者58例，其中包括外侧段12例，内侧段27例，内外段同时累及19例；病变部位在右叶者22例，其中包括前上段4例，前下段5例，后上段7例，后下段6例。

2.2CT表现CT平扫见肿块为略低密度，65例表现为病灶与正常肝组织之间界限不清，15例病灶与肝组织分界清楚；45例肿瘤呈不规则分叶状，35例呈圆形或类圆形；在扩张的胆管腔内有42例，其中30例呈结节状，12例呈菜花状软组织密度影。在扩张的胆管中间有38例见片状略低密度影。在增强扫描上，50例病灶表现为轻中度的边缘强化，中央轻度条片状强化12例，无强化18例。延迟扫描病灶呈渐进性强化，47例呈不均匀性片状或分隔状强化，5例呈均匀强化，28例无强化（图1）。

图1　肝内周围型胆管癌CT表现与正常肝组织界限不清

2.3MRI表现MRI平扫：肿块形态与CT表现相同，但较CT显示肿块更为清楚。肿块在T1WI显示低信号，在T2WI显示为不均匀高或略高信号；增强扫描：17例病灶浸润狭窄型早期强化不明显，延迟后逐渐呈均匀性强化；46例病灶表现为肿块型，早期中度或明显边缘强化，延迟后内部呈不均匀性斑片状强化；10例腔内生长型，早期强化不明显，延迟后呈渐进性轻中度强化；7例在平扫和增强图像上均未见明确的软组织影，仅表现为肝内胆管扩张。80例MRCP均显示肝内胆管不同程度的扩张，表现为肝门区胆管狭窄、中断或充盈缺损。肝内胆管呈软藤状或柱状阻塞性扩张，梗阻部位形态呈截状45例，乳头状23例，鼠尾状12例。肿瘤自肝总管侵犯左右胆管分叉部34例，侵犯右肝管14例，左肝管19例，肿瘤同时侵犯肝总管和左右肝管13例（图2）。

图2　肝内周围型胆管癌MRI表现肿块边缘强化

2.4CT与MRI诊断结果比较MRI诊断正确率为91.25%，CT诊断正确率为80.00%，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1　CT与MRI诊断结果（%）比较

3　讨论

IHPCC发病机制多与肝脏内或胆道内结石、病毒感染、肝吸虫病等病症相关［3］。有腹部胀痛不适、皮肤及巩膜黄染等临床症状，但无特征性临床表现，往往发现时肿瘤多已侵犯肝门胆管或出现远处转移［4］。IHPCC未进行手术切除者3 a生存率为0%，术后5 a生存率仅为10%。因此，早期诊断对改善患者预后具有重要的意义。CT和MRI平扫及动态增强检查是诊断IHPCC患者的常用方法。

多层螺旋CT扫描已经被广泛用于肝脏疾病的检查，具有扫描范围大、快速、无间隔、薄层、多期增强，图像质量极少受到患者呼吸运动影响等特点，该技术通过图像多平面与冠状面的重组处理，更加清晰，并采用了增强技术：门静脉期、动脉期和延迟期Ⅲ期扫描，患者肿瘤病灶与相邻结构的关系得到了更为准确地显示，可准确定位与定性微小病变。因此，具有较高的检测能力［5-7］。此外，可消除伪影对检出结果的影响，患者的胆道轮廓、肿块、梗阻端的解剖结构更为清晰，更有利于准确诊断胆管细胞癌［8，9］。本研究通过CT平扫，肿块表现为略低密度，病灶与正常肝组织之间界限不清者有65例，病灶与肝组织分界尚可者15例。有21例肿瘤呈不规则分叶状，12例呈圆形或类圆形，在扩张的胆管腔内有14例，其中有8例为结节状、3例为菜花状软组织密度影。在扩张胆管中间有12例见片状略低密度影；增强扫描：早期病灶表现为轻中度的边缘强化者43例，无强化17例，中央轻度条片状强化5例；延迟扫描：病灶呈渐进性强化，47例呈不均匀性片状或分隔状强化，5例均匀强化，28例无强化病灶。由此可见，鉴别IHPCC采用延迟后的强化方式很有必要。

MRI平扫及动态增强扫描具有较高的软组织分辨率，具有多参数、多方位成像的优势。MRI平扫较CT平扫能更清晰地显示肿瘤边界及内部组织构成，但扫描结果会受到患者呼吸运动的影响，可出现伪影，容易造成误诊和漏诊［10-12］。IHPCC的特征性表现是T2WI肿瘤中央呈条状或星芒状低信号，延迟后肿瘤区域逐渐会明显强化［13］。本研究通过MRI平扫可见肿块形态同CT，但较CT显示肿块更为清楚。肿块在T1WI显示低信号、T2WI显示不均匀高或略高信号。增强扫描：浸润狭窄型早期强化不明显有17例，延迟后逐渐呈均匀性强化；46例肿块型早期呈中度或明显边缘强化，延迟后内部呈不均匀性的斑片状强化；10例腔内生长型，早期强化不明显，延迟后呈渐进性轻中度强化。7例在平扫及增强图像上均未见明确的软组织影，仅表现为肝内胆管扩张。肿块周围常伴有肝内远端胆管扩张，此间接征象对诊断也具有较大的价值。

肿块型是IHPCC较为常见的生长方式［14，15］。本组影像学检查发现肿块型46例（57.50%），占很大比例，其余浸润狭窄型17例（21.25%）和腔内生长型10例（12.50%），肿块不明确者7例（8.75%）。IHPCC好发于肝脏左叶［16］。本组病变部位在左叶者（58例）高于病变部位在右叶的患者（22例），与报道结果也是一致的。本组MRI诊断正确率为91.25%，高于CT诊断正确率80.00%，但两者比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种诊断方法的准确性是相当的。

在鉴别诊断方面，IHPCC应注意与原发性肝癌、肝脓肿和肝海绵状血管瘤相区别。肝细胞癌多发生于乙型肝炎肝硬化基础上，增强扫描多表现为“快进快出”的强化方式，且常伴AFP的明显升高［17］。更易侵犯门静脉系统，肝静脉及门脉系统内常可见低密度充盈缺损，系癌栓所致，而发生淋巴结转移则相对较少［18］。根据文献报道，以延迟期影像表现鉴别最为可靠，ICC表现为延迟性强化，而HCC在延迟期强化程度迅速下降［19］。肝海绵状血管瘤强化程度较胆管细胞癌更为显著，并且具有较典型的“快进慢出”的强化特点，多不引起肝内胆管扩张和临床症状，且实验室检查指标常在正常范围内［20］。

综上所述，IHPCC的CT和MRI表现不同是由于病灶内各种成分的分布和比例不同造成的。CT和MRI增强延迟扫描使得IHPCC诊断的准确性更高。在诊断IHPCC时，可优先考虑MRI。

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（收稿：2016-03-10）

（本文编辑：陈从新）

Diagnosis of intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma by spiral CT and MRI

Liu Zhenguo，Qiang Yongqian.
Department of Radiology，Baoji Hospital，Xi'an Medical College，Baoji 721006，Shaanxi Province，China

ObjectiveTo evaluate the diagnosis of intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma（IHPCC）by spiral computed tomography（CT）and magnetic resonance imaging（MRI）.MethodsA total of 80 patients with IHPCC were included in this study.All patients underwent non-enhanced，enhanced，and delayed scanning of spiral CT and MRI examination，and the diagnostic efficacy were estimated by pathologic examination postoperationally or by fine needle biopsy before operation.ResultsThe lesion size ranged from 1.3 cm×2.0 cm to 7.3 cm×9.0 cm（mean 4.6 cm×6.4 cm）；the tumors localized in left lobe in 58 cases，in right lobe in 22 cases；the tumors presented as mass in 46 cases（57.50%），infiltrating stenosis in 17 cases（21.25%），growth chamber in 10 cases（12.50%），and not clear in 7 cases（8.75%）；Unenhanced CT scan showed low-density lesions in all，and enhanced CT scan showed mild to moderate edge enhancement in 50 cases，mild central strip sheet enhancement in 12 cases，and no enhancement in 18 cases；delayed CT scan showed separation of unevenness or sheet-like enhancement in 47 cases，homogeneous enhancement in 5 cases，and no enhancement in 28 cases；Unenhanced MRI scan showed the lesions more clearly than CT，and delayed enhanced MRI scan showed enhancement in 73 cases；the diagnostic accuracy rate of MRI was 91.3%，no statistically significant difference as compared to 80.0%by CT scan（P>0.05）.ConclusionsDelayed enhanced CT and MRI scan may improve the diagnostic accuracy ofIHPCC，and we recommend MRI in clinical practice.

Cholangiocarcinoma；Computed tomography；Magnetic resonance imaging；Diagnosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.05.020

721006陕西省宝鸡市西安医学院附属宝鸡医院影像科（刘振国）；西安交通大学第一附属医院影像科（强永乾）

刘振国，男，44岁，副主任医师。研究方向：腹部疾病影像学诊断。E-mail：liuzhenguo_0291@sina.com