手术切除结合得宝松局部注射治疗小儿心脏直视术后胸部瘢痕增生

蒙裕国　杨柳山

摘要：目的 观察胸骨内固定钢丝拔除加瘢痕切除术后注射得宝松（复方倍他米松注射液）治疗小儿心脏直视术后胸部瘢痕增生的疗效。方法 对32例小儿先天性心脏病心脏直视术后胸部瘢痕增生患者采用切除瘢痕，拔除胸骨内固定钢丝手术，术后周边皮肤注射得宝松治疗，术后1、3、6个月分别使用得宝松，术后1、3、6、12个月随访，观察症状、体征，了解瘢痕平复情况。结果 显效27例，占84.37%；有效4例，占12.5%；无效1例，占3.13%；总有效率96.87%。结论 胸骨内固定钢丝拔除加瘢痕切除术后注射得宝松治疗小儿先天性心脏病心脏直视术后胸部瘢痕增生的效果明显，是行之有效的治疗方案。

关键词：小儿心脏直视术后；瘢痕增生；手术切除；得宝松

小儿先天性心脏病心脏直视术后可因胸骨植入内固定钢丝异物反应、体外循环后组织缺血缺氧损伤至胸部手术切口瘢痕增生。胸部是人体的易暴露部位，在人体美学中占有非常重要的位置，且小儿瘢痕易随年龄增长而扩大，疤痕严重有可能会严重影响到个人的性格或将来。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年6月～2015年6月共收治左向右分流型小儿先天性心脏病心脏直视术后胸部瘢痕增生患儿32例。其中女孩14例，男孩18例，女：男为1∶1.29。年龄4～6岁，中位年龄5岁。胸部瘢痕均沿原手术切口呈条索型生长，部分质硬，如软骨样。根据胸部瘢痕面积，4～8 cm2者12例；8～12 cm2者11例；12～16 cm2者8例；≥16 cm2者1例。

1.2方法

1.2.1手术治疗 小儿静脉麻醉后依据术前胸片及肋间体表定位胸骨内固定钢丝，常规消毒切口周围皮肤，铺无菌治疗巾，瘢痕局部使用利多卡因注入胸骨前加强麻醉。胸骨内固定钢丝定位点上局部正中切开瘢痕，电刀及钝性分离皮下组织和肌层至骨膜，暴露胸骨内固定钢丝，轻微翘起后使用钢丝剪钳断，拔除胸骨内固定钢丝，注意完整拔除无残留，不损伤胸骨后心脏。全部拔出胸骨内固定钢丝后开始瘢痕切除，为减少出血瘢痕切除分段进行，范围包括其外周3～5 mm皮肤，深达皮下脂肪，不残留结缔组织（创缘垂直），剪除原手术遗留皮下缝线，切除瘢痕后使用3-0涤纶线缝合骨膜切口，3-0可吸收薇乔线连续缝合皮下组织层，皮肤使用4-0可吸收薇乔线美容缝合，对于瘢痕过宽处采用“Z”形切口给予成形。

1.2.2得宝松的应用 手术操作完毕，将得宝松1 ml稀释至10 ml后沿切口缝合缘，0.5 cm范围内平行于皮面注入到真皮内，可分点注入，以皮肤略为苍白为度，术后观察伤口愈合良好，于出院后1、3、6个月，分别使用得宝松1 ml+2%利多卡因4 ml稀释后，切缘旁开0.5 cm处，每侧选择4～6个点注入药液，形成类似于皮试的皮丘，各皮丘可以相连。

1.2.3随访观察 所有患者出院后1、3、6、12个月必须门诊随访，观察胸骨稳定性、伤口愈合情况和瘢痕生长发展等相关症状体征。

1.3疗效评价标准[1] 显效：瘢痕面积平软消退>70%，自觉症状明显改善，基本软化变平，随访1年无逆转；有效：瘢痕面积平软消退在30%～70%，自觉症状减轻，随访1年效果无改变；无效：瘢痕面积平软消退<30%，自觉症状有所减轻或无改善，瘢痕质地无改变或随访1年又复发。总有效率按显效加有效计。

2 结果

所有手术均无感染，切口Ⅰ期愈合，胸骨内固定钢丝拔出后胸骨无哆开。因使用得宝松剂量小，用药间隔时间较长，没有出现皮肤萎缩，脱色，局部瘙痒红斑，皮肤溃疡等副作用。随访1年后，根据疗效评价标准。显效27例，占84.37%；有效4例，占12.5%；无效1例，占3.13%；总有效率96.87%。

3 讨论

瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称，它是人体创伤修复过程中必然的产物。但在某些个体，修复过程发生异常可以导致组织过度增生而形成瘢痕增生。瘢痕增生发病机制认为与遗传、免疫、外伤、手术、感染等因素有关[2-3]。其特点是具有强大的增生力，严重者范围超过原有的病变位置，向附近正常皮肤浸润。对于心脏直视术后患儿，因体外循环后组织缺血缺氧损伤、组织水肿、全身炎症反应，至炎症因子明显增多，在伤口愈合过程中体现为刺激成纤维细胞增生。加之胸骨劈开后需体内植入钢丝内固定胸骨，钢丝异物反应至局部炎细胞浸润，故心脏直视术后伤口愈合时较易因纤维结缔组织过度增生和胶原过度分泌，至瘢痕增生。又因小儿瘢痕易隨年龄增长而扩大，瘢痕增生对于小儿成年后的形体美观及其心理有较大影响。

瘢痕增生的治疗目前主要采用综合治疗，但效果并不理想。在此，我们选择手术加皮内注射皮质激素，且手术过程中拔除体内钢丝异物的方法，总有效率也达到96.87%。

手术的目的在于切除增生瘢痕，缩小瘢痕范围，去除体内异物，恢复外形，减少得宝松的药量，原则是伤口减张，预防感染，减小局部张力[4-5]。术中我们结合胸片定位内固定钢丝位置，在瘢痕组织上开孔拔除钢丝，分段切除瘢痕减少出血。切除瘢痕后使用3-0涤纶线缝合骨膜切口，可吸收薇乔线连续缝合皮下组织层，皮肤可吸收薇乔线美容缝合。对于瘢痕过宽处采用“Z”形切口给予成形。均取得了满意效果。

肾上腺皮质类固醇激素是治疗瘢痕增生最有效的药物之一，作用机制是其可抑制正常组织和瘢痕成纤维细胞的增殖，减少胶原蛋白合成，增加胶原酶的产生，并减少组织胶原酶抑制剂的水平。注射激素对处于生长期的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩效果好，但对于陈旧性的瘢痕或瘢痕疙瘩只能使瘢痕不同程度的变软变平，临床上常与手术联合应用[6]。得宝松注射液是由具有高度溶解性的倍他米松磷酸二钠和具有低度溶解性的二丙酸倍他米松构成的复合制剂，前者能被很快吸收而迅速起效，后者被缓慢吸收维持疗效，因而具有更强更持久的抗炎抗过敏作用。

参考文献：

[1]任小惠，钱丽萍.复方倍他米松联合咪喹莫特治疗瘢痕疙瘩42例疗效观察[J].皮肤病与性病，2012，34（1）：46.

[2]宋良萍，陈阳，察鹏飞.三个汉族瘢痕疙瘩家系的临床遗传学调查[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13（37）：7350.

[3]姜日花，白爽，戴跃，等.瘢痕疙瘩的生物力学特性[J].吉林大学学报：工学版，2011，41（6）：1677.

[4]Donker P.Head and neck keloid：treatment by core excision and delayed intralesional injection of steroid[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，（65）：1292-1296.

[5]Robler D，Moore E，Draznin M，et al.keloids：Pathophysiology and management[J].Dermatol Online J，2007（13）：9.

[6]Broughtong H，Janis JE，Attinger CE.Wound Healing An Overview[J].Plast Reconstr Surg，2006，17（7S）：1-32.

编辑/翟辰万