王海东主任医师治疗风湿病临床验案3则

王爱华　金芳梅　王元培

王海东主任医师为甘肃省名老中医，从医30余年，博采众长，经验丰富，对风湿病诊治颇有建树。他潜心研究融会贯通，在诊治思路、用药特色等方面有独特的见解。笔者有幸随师侍诊，深得教诲，获益匪浅，现举验案3例，介绍如下。

1 大偻

孟某，男，17岁，汉族，学生，2014年8月11日初诊。主诉：双髋部疼痛4年加重伴腰骶部僵痛1年，患者诉4年前无明显诱因出现双髋部疼痛，无足跟痛，虹睫炎，无尿频、急、痛，无反复的腹泻，无鱼鳞样皮屑，未重视，此后疼痛渐，2013年就诊于兰大二院后诊断为“强直性脊柱炎”，予以柳氮磺吡啶（1000mg p.o bid），甲氨蝶呤（5mg p.o wd），服用1个月后，自觉症状改善不明显遂停药，1年前出现腰骶部僵痛，活动受限，渐进加重，遂来诊，症见：双髋及腰骶僵痛，活动后可减轻，遇凉或休息后加重，功能活动略受限，饮食可，夜寐可，二便调。查体：舌淡红，苔薄白，脉沉，心肺腹及神经系统如常，脊柱生理曲度存在，腰背部、腰骶部及臀部多点压痛，腰椎前屈、侧弯及旋转受限，双“4”字试验（+），骨盆挤压及分离试验（-），schober试验（+），枕墙距0 cm，指地距20 cm，辅助检查：2013年6月兰大二院：血Rt（-），ESR 30mm/h， 风湿三项（-），HLA-B27（+），X-ray示：腰椎各小关节韧带钙化及椎体间骨桥形成，双侧骶骼关节模糊，边缘不整，双侧髋关节间隙变窄。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻，属肾虚督寒。治宜温补肝肾、强督通络。予以武威汉简医方“治东海白水侯所奏方”[1]加减。处方：桔梗10 g、牛膝15 g、川断10 g、防风10 g、杜仲10 g、赤石脂15 g、山茱萸10 g、肉苁蓉10 g、熟地10 g、山药10 g、续断10 g、桑寄生15 g、附片10 g先煎、黄柏10 g、桂枝10 g，水煎服，1剂/d，分2次温服。嘱患者卧床休息，避风寒湿邪，加强营养。上方治疗15 d后，患者双髋及腰骶部疼痛有所减轻，但失眠多梦，嘱适当加强腰背部功能锻炼，上方加远志15 g、知母15 g又治疗15 d后，患者自感疼痛明显减轻，双髋活动明显改善，失眠多梦症状明显改善，但下肢偶有酸困无力，继内服上方减远志、加炙黄芪30 g、女贞子15 g，水煎服。治疗30 d后，患者症状均明显好转。实验室检查示：ESR 10 mm/h。上方加佛手10 g、砂仁10 g改为颗粒剂继续服用巩固治疗5个月后随访，患者诸症消失，腰背、双髋关节活动可，已从事正常劳动。

按强直性脊柱炎（AS）是一种常见的全身的慢性免疫性疾病，常以骶髂关节炎和非对称性外周寡关节炎为特征，常累及心、眼、肺等器官[2]。本病男性青壮年多见，腰背僵痛常为其早期表现，晚期常造成严重功能障碍或残疾，致残率大约为20%～30%[3]。初步调查我国的AS患病率大约为 0.3%左右，一般发病年龄为13～40 岁。强直性脊柱炎中医多归属以“大偻”、“历节风”、“龟背风”、“脊痹”等范畴[4]，AS患者先天禀赋不足或后天失调致督脉寒凉、肝肾亏虚，一旦稍有不慎，风寒湿邪乘虚侵袭，深入骨髓、脊柱，致使筋挛骨弱而邪留不去。治宜温补肝肾、强督通络，本方为《武威汉代医简》治东海白水侯所奏方古方今用，方中以温补肝肾、强督通络为大法，根据临床随症加减。其中方中使用续断、熟地、杜仲、牛膝、肉苁蓉等以补益肝肾，填益精血，强筋健骨，配合《本草经疏》誉其为“祛风湿兼活血的要药”的附子配合辛热之桂枝，取其温肝肾之阳而散寒温经之意，补药过多，加用桔梗一味，其意一为理气以防大量补药滋腻碍胃；二为载药上行理肺气以助药力输布。《神农本草经》中言防风“主大头风眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痛”，故配合“治风之通用药”防风。黃柏入肾经而善泻相火，以防大量热药化火伤阴，纵观全方，不但能补肝肾不足之本，而且能祛寒湿阻络之标，进一步又不致于过多热药伤阴生燥，证药相合故疗效较好，使人不能不赞叹古人遣药组方之妙。后期巩固治疗加用佛手、砂仁以理气健脾助运，以防滋腻碍胃，配伍得当，故取效甚捷。

2 项痹

马某，男，33岁，汉族，司机，2014年9月15日初诊，主诉：颈部疼痛伴头痛间歇性发作5年余，加重10 d，患者诉5年多前无明显诱因出现颈部酸痛，僵硬不适，活动欠灵活，其后经常头痛，痛甚伴有恶心，呕吐，偶觉双手麻木及头晕，每遇寒凉或劳累则加重，休息后可缓解，未在意。曾多次因剧烈头痛在多家医院急诊科及骨科治疗，静脉点滴过银杏达莫，红花黄色素氯化钠，牛痘疫苗致炎兔皮提取物，舒血宁，盐酸川芎嗪，服用过双氯芬酸钠，盐酸氟桂利嗪，谷维素，维生素B6及中药汤药，配合多种理疗。治疗后患者颈部仍时有疼痛，头痛时轻时重，10余天前劳累后反复遂来诊，目下症见：颈部酸痛，僵硬不适，活动欠灵活，时有头痛，以刺痛为主，严重时头痛欲裂，难以忍受，偶尔头晕及双手麻木，饮食睡眠欠佳，二便调。查：舌质黯红，苔薄白，脉弦，颈椎及椎旁局部多处压痛明显，叩顶试验及颈臂牵拉试验均阴性，颈部活动受限。辅助检查：2011年我院查：颈椎MRI示：C5-6椎间变形、膨出；TCD示：双侧椎动脉、颈动脉、颈静脉未见明显异常；头颅CT示：头颅CT未见明显异常。西医诊断：颈椎病。中医诊断：项痹，证属气滞血瘀，治以活血通络、行气止痛。予以头痛方如下：当归15 g、熟地黄 15 g、川芎15 g、白芍15 g、细辛5 g、延胡索15 g、益母草30 g、夏枯草30 g、鸡血藤30 g、钩藤30 g、草决明30 g水煎服，1剂/d，分2次温服，上方治疗5 d后，颈部疼痛明显减轻，但头痛仍在夜间时有发作，夜寐欠佳，故原方细辛加量为15 g、并加以远志10 g、酸枣仁 30 g，上方治疗5 d后，诸证明显减轻，夜寐较前明显改善，但时有口干苦，遂加用黄芩10 g，服上药5 d后诸证明显减轻，头痛消失，遂原方减细辛15 g，上方继服，共5剂，水煎分服，1剂/d，分2次服。服后症状明显减轻，随诊6个月未见复发。

按：颈椎病（CS）是指颈椎间盘退行性改变及其继发性椎间关节退行性变所邻近组织受累引起的一种症候复杂的症候群。我国对项痹引发头痛病认识很早，在殷商甲骨文就有“疾首”的记载。头为“诸阳之会”居于人体之最高位，五脏六腑之气皆上注于头，手足三阳经亦上会于头。若六淫邪犯或痰浊、淤血等痹阻经络，壅遏经气；或阳亢上扰清窍；或气虚清阳不升；或血虚头窍失养等均可导致其发生。各种头痛迁延不愈，病久入络均可演变为气滞血瘀，故治当活血通络、行气止痛。方中四物为君，取其活血化淤血之意，配合钩藤、夏枯草、草决明以平肝风、泻肝火；重用鸡血藤以去瘀血，生新血，流利经脉；使用延胡索，取其“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。盖延胡索活血化气，第一品药也”之义；方中细辛在《神农本草经》中言“主头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛”，且其为少阴头痛的引经药，故配合以使药物直达病所。诸多热药，势必容易化火伤阴，故佐知母一味以除邪气，泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴。针对病机，配伍得当，故取效甚捷。

3 瓜藤缠

张某，女，16岁，2015年3月12日初诊。主诉：双下肢散在结节性红斑2 w，加重3 d。患者自诉3 w前上呼吸道感染后在校医室给予青霉素静脉点滴后1 w症状消失，其后出现双下肢散在结节性红斑，未在意，近3 d病情加重，红斑逐渐增加且伴疼痛，发热，体温最高为37.8°C，伴口干苦，红斑处疼痛多为昼轻夜重，坐卧不安，夜间难以入睡。症见：双下肢散在结节性红斑，局部皮温高，有明显触痛，四肢多关节压痛阳性，舌质暗红，苔黄腻，脉滑。实验室检查示：WBC 14.6×109/L，HGB 146 g/L，ESR 40 mm/h，RF 8 kU/L，ASO 235 IU/mL，CRP 38.60 mg/L。西医诊断：结节性红斑。中医诊断：瓜藤缠，属湿热阻络证。治宜清热利湿，活血通络。予以热痹方如下：虎杖20 g、石膏20 g、牛蒡子10 g、丹皮10 g、细辛5 g、桂枝10 g、连翘20 g、独活30 g、鸡血藤30 g、忍冬藤30 g、赤芍15 g，水煎服，1剂/d，分2次温服，上方治疗5 d后，疼痛明显减轻，但大便偏干伴偶有嗳气，无泛酸，故原方加大黄5 g，上方治疗5 d后，诸证明显减轻，其后原方加白术20 g、佛手10 g，继服，共5剂，水煎分服，1剂/d，分2次服。服后症状明显减轻，随诊6个月未见复发。

按：结节性红斑（EN）是由于真皮脉管和脂膜炎症引发的结节性皮肤病，常发于春秋季，结节好发于小腿伸侧，很少发生于大腿及前臂。中医认为该病为血热内蕴，湿热蕴蒸，湿浊积聚，湿毒流注肌肤，发为本病，相当于祖国医学“瓜藤缠”范畴。方中虎杖、石膏为君，《日华子本草》言虎杖“治产后恶血不下，心腹，排脓，主疮疖痈者”，配以“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热、肠胃中膈热，解肌发汗”的石膏，共奏清热泻火解毒，散瘀止痛之功，独活、忍冬藤、鸡血藤重用为臣以祛风除湿，舒筋通络，牛蒡子、连翘同用取其解毒散结之效，丹皮在《珍珠囊》中记载可“治胃肠积血、衄血、吐血”、赤芍在《神农本草经》中记载可“除血痹，破坚积”并且现代药理学研究表明：赤芍可扩张冠脉，增加血流量；抑制血小板凝聚，其水煎剂有延长体外血栓形成等功效[4]，赤芍配丹皮可凉血消斑。少佐桂枝与桂枝温热之品，一则佐制石膏之苦寒，二则病重邪甚，可能拒药，旨在温通血脉，引药直达病所。后期巩固治疗加用佛手、白术以理气健脾助运，方证相符，故能取得满意疗效。

4 结论

王海东主任医师勤奋探索，善于总結，勇于实践，验之于临床，用于治疗强直性脊柱炎、类风湿关节炎、颈椎病、痛风性关节炎、结节性红斑、红斑性肢痛症等风湿性疾病，每获良效，形成了独特的诊治风格和学术思想。

参考文献：

[1]张延昌.武威汉代医简注解[M].北京：中医古籍出版社，2006：141-151.

[2]张建英，王海军，滕佳林.强直性脊柱炎病机与辨证治疗研究进展[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（2）：160.

[3]李满意，贾军辉，王颂歌.206 例强直性脊柱炎临床分析[J].中国中医药现代远程教育，2010，6（8）：910.

[4]周翠英.风湿病中西医诊疗学[M].北京：中国中医药出版社，1998： 549.

[5]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2007：148.

编辑/哈涛