经皮肾镜碎石取石术后出血的预防和护理

李会

摘要：经皮肾镜手术（PCNL术）是治疗上尿路结石的微创手术，由于创伤小、效果好、术后恢复快而成为治疗上尿路结石的主要方法[1]。并且通过留置的肾造瘘管可重复治疗残留结石的优点，被临床广泛应用。但微创腔镜手术也存在较多的并发症，如：出血、感染等。其中出血最常见，也是最为严重的并发症。因此，对于PCNL术后出血的发生，采取正确而及时的处理及术后护理干预，对患者而言是非常重要的，而且，这也会在很大程度上影响到患者预后的好坏，因此，做好充分的术前准备，术后严密观察出血征象，做好出血的预防护理，在促进患者康复中显得尤为重要。

关键词：微创；经皮肾镜碎石取石术；出血；预防；护理

1 临床资料

对于泌尿系结石切开取石术，微创手术具有创伤小，恢复快的优点，但也存在着感染、出血的并发症，我科室2014年1月～2015年12月共行PCNL手术400例，术后出现出血并发症的有15例，其中3例合并高血压病史，2例合并糖尿病病史。15例出血患者中，有2例于本院行肺动脉栓塞术后止血康复，2例转上级医院行介入止血后出院，其余患者经保守止血治疗及护理后出院。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1全面评估患者做好术前准备 ①评估心理状况，做好心里疏导，了解患者的经济能力。②了解患者的健康情况，对有糖尿病，高血压的患者需术前监测调整血压及血糖情况，对心、肺功能不全者做好相关检查并落实好各项护理措施，降低并发症的风险。③术前常规查血常规、出凝血时间，了解凝血功能，遵医嘱予患者术区备皮，同时行交叉配血、备血。④对有并发感染的患者，待感染控制后再行手术，同时术中静滴抗生素。

2.1.2加强术前宣教及体位功能锻炼 ①积极调动患者及家属参与，术前与患者及家属讲解术后需与医务人员配合卧床休息的注意事项、术后饮食及术后活动指导等相关内容，让家属提前了解其重要性。②术前训练侧卧位、膀胱截石位和俯卧位[2]。手术过程中正确的体位配合会促使手术的顺利进行，同时也可减轻患者术后身体的不适症状。

2.2术后护理

2.2.1密切监测患者生命体征的变化。患者术后返回病房，应去枕平卧，严格观察患者生命体征包括：意识、体温、脉搏、呼吸、血压情况，患者出现面色苍白、血压下降、脉搏增快等异常情况，需及时通知医生。

2.2.2妥善固定造瘘管及尿管，观察引流夜的颜色及量。患者由手术床过到病床前，应妥善固定好各管道，同时由医务人员及家属共同抬起患者过病床，避免拖拉、拖拽患者，避免患者自身使用腰部力量，引起造瘘口渗血或出血。同时由于肾组织比较薄，手术的创伤等，术后肾造瘘管不可避免的有血性引流液流出，如果引流液颜色加深或引流出大量鲜红色液体，患者自觉难受，面色苍白伴脉快，血压下降等疑有出血的可能。护理：①术后当日夹闭肾造瘘管，使输尿管内压力上升，形成压迫性止血状态，达到止血目的[3]。同时加强患者及家属宣教，指导其勿于手术当日擅自打开造瘘管，告知其止血的重要性。②保持尿管引流通畅，如果尿液鲜红色或有大量-的血凝块，用生理盐水持续膀胱冲洗。③拔肾造瘘管时动作要轻柔，避免粗暴及用力牵拉，导致血痂脱落引起出血。④每日更换引流袋，尿道护理2次/d。⑤多饮水，2000～3000ml/d起到自然冲洗膀胱的作用。

2.2.3术后活动指导。①卧床休息，遵医嘱用止血药物，嘱患者术后6h床头抬高不可超过30°，勿半坐卧位，防止腰部用力引起出血，术后2～3d需卧床休息。②保持床单位整洁、平整，指导患者床上行踝泵运动，嘱家属予患者按摩双下肢3～5次/d，10min/次，以促进血液循环，遵医嘱使用压力抗血栓治疗仪器等，防止下肢深静脉血栓。

2.2.4保持大便通畅。肛门排气后，嘱患者多食粗纤维食物，适时顺时针按摩腹部，指导其按摩方法。嘱患者避免用力排便，如出現排便困难可使用导泻药物辅助排便，以免用力排便使腹内压力升高，导致肾脏继发性出血。

2.2.5术后复查平片及CT检查。评估患者的病情及恢复情况，使用适当的转运工具带患者行检查，如：轮椅或车床等，防止检查过程中，应操作不当引起继发出血。

2.2.6加强心理护理。救治的过程中应同时做好心理疏导，加强与患者及家属的沟通，减轻心理焦虑，增强患者战胜疾病的信心。尤其是反复出血的患者。

2.3出院指导

2.3.1留置双J管的护理指导。①告知患者留置双J管期间会出现轻微腰部酸痛、尿频、尿不尽感、还会出现间歇性淡红色血尿，嘱其如发现尿色不断加深至鲜红色，需及时复诊。②指导患者留置双J管期间多饮温开水，每日2000ml～3000ml；勿便秘、勿憋尿、勿久站、或深蹲等做过度的伸展身体的活动；遵医嘱按时返院拔除支架管。

2.3.2预防结石复发。根据结合结石成分分析结果，指导患者饮食。大量饮水，每日至少2000ml以上，保证尿量2000ml以上。限制钠盐，每日氯化钠不应超过5g。限食高蛋白、高钙、高磷食品。忌食草酸，适度运动，有利于微小结石的排出。控制体重，肥胖者应减轻体重。嘱患者每6个月行B超或KUB检查，防止结石复发。

3 小结

经皮肾镜碎石取石术后，积极有效的护理观察及护理措施在促进患者康复，减少出血并发症方面起到至关重要的作用。重视患者的术后观察和护理，及时发现或预防出血症状，做好患者的术前术后健康宣教，医务人员与患者之间的有效配合，在患者的康复中积极促进作用。

参考文献：

[1]李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）[J].北京大学学报（医学版），2004，36（2）：124-126.

[2]杨文清，张文娟.体位护理在微创经皮肾镜穿刺取石术治疗肾结石的应用[J].护理学杂志，2006，21（20）：36.

[3]Evans DB，Farnell MB，Lillemoe KD，et al.Surgical treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer： expert consensus statement [J].Ann Surg Oncol，2009，16（7）：1736-1744.

[4]杨贞，刘刚，蒙有轩，等.微创经皮肾镜碎石取石术后并发严重出血的观察及护理[J].护士进修杂志，2009，24（10）：926.

编辑/倪冰冰