银屑病的治疗进展

郭小伟

摘要：银屑病是一种以T细胞为主，多种免疫细胞共同参与发病的慢性炎症性皮肤病，易复发。临床主要表现为白色鳞屑、薄膜现象、点状出血。该病发病率较高，其病因与发病机制复杂，多与感染（病毒、细菌等）、免疫、遗传及精神等因素有关，临床上也没有较好的预防方法。临床上可分为寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型，以寻常型银屑病最为常见。由于本病病因未明，发病机理复杂，治疗方法虽多，但目前大多数只能达到近期临床效果，往往只是暂时缓解而不能根治，也不能防止复发。目前治疗方法主要是药物治疗及物理疗法等联合应用。随着对银屑病发病机制研究的不断深入，一些新藥物给银屑病的治疗带来了广阔前景。

关键词：银屑病；治疗

银屑病是一种常见的皮肤病，呈慢性病程，流行病学调查研究显示[1]，遗传因素在银屑病发病中起重要作用。在我国银屑病的患病率约为0.123%，各年龄组均可发病，但以青壮年为主。由于本病病因不清楚，发病机理复杂，本病目前治疗没有特效方法。笔者通过对国内外相关文献报道的回顾复习，就近年国内外对银屑病治疗新进展综述如下。

1 内用药治疗

1.1甲氨蝶呤（MTX） MTX是目前治疗银屑病最有效的药物之一，它是氨蝶呤的衍生物，对严重银屑病效果较好。该药主要抑制T细胞介导的免疫反应，并作用于体内增殖的被激活的淋巴细胞，抑制角朊细胞增殖。研究显示，重度寻常性银屑病患者应用MTX 15mg/w，4 w后，PASI评分降低<25%者加量至22.5 mg/w，治疗16 w后，60%患者PASI评分降低>75%[2]。Lee等[3]用低剂量甲氨蝶呤（5mg/w）治疗1例20甲营养不良表现的11岁银屑病患儿，用药4 w后即见效，指、趾甲于9 个月、13个月全部恢复正常。禁忌证为肝肾功能不全、造血功能异常、妊娠、活动性溃疡等。罗权等[4]应用甲氨蝶呤对15例关节病型银屑病患者治疗前、治疗中、治疗后（基本痊愈）的血清TNF水平进行了检测，结果示，随着治疗时间逐渐延长，患者病情好转，其血清TNF水平逐渐降低，治疗中期TNF水平较治疗前明显下降。

1.2环孢素 环孢素是一种主要作用于细胞免疫的选择性免疫抑制剂，主要作用于银屑病皮损中增殖期致病性T细胞，对所有类型的银屑病均有效。环孢素A治疗银屑病起效快，服药后5～7 d内起效，见效后递减。早期使用小剂量环孢素被认为具有诱导急性期脓疱消退的作用。有文献报道，早期单剂使用环孢素每天1 mg/kg，2 w后急性炎症反应消退，1个月后脓疱干涸，减量至每天0.5 mg/kg，维持2 w后停药，然后给予阿维A每天0.3 mg/kg和NB-UVB 维持治疗2个月，病情无复发。周秀军[5]用环孢素A口服治疗70例银屑病，痊愈38例，显效17例，总有效率95.71%，不良反应为口干，唇干、血压升高、肾功能异常，长期服用会产生低镁血症、高钾血症、血脂升高，并可引起恶性肿瘤和淋巴增殖性疾病。由于副作用较大，环孢素A常用于常规治疗无效的严重银屑病，疗程应少于1年。使用时多联合阿维A或MTX，症状缓解后即减量至停药。

1.3维A酸类 维A酸可调节上皮细胞生长分化，促进正常表皮增殖，并且有抗炎和调节免疫的功能。口服维A酸类药物用于银屑病的有阿维A酯、阿维A（acitretin）为第二代维A酸类药物。因此，维A酸类药尤其是阿维A仍是目前国内外治疗银屑病的主要药物。 现阶段对于中重度银屑病治疗较为棘手，单一种方法治疗往往存在效果不满意或疗效与安全性呈反比的情况，需要联合用药[6]。阿维A为临床上目前治疗银屑病的一线药物，张大维等[7]研究了不同给药时间是否会影响其疗效及降低其不良反应，其研究结果显示，治疗后4 w银屑病面积与严重性指数（PASI）评分比较中餐组与早餐组，中餐组与晚餐组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。禁用于严重的肝、肾疾病和酗酒患者。因为有致畸可能，阿维A禁用于孕妇。治疗期间，需监测血脂、肝酶和血清肌酐的变化。

1.4雷公藤 雷公藤有清热解毒、杀虫消炎的药理特性，用于治疗银屑病取其凉血解毒的功效。胡志邦等[8]用阿维A联合雷公藤治疗33例重症斑块型银屑病取得较好疗效，研究发现雷公藤对急性进行期和炎症明显的疗效较好，红斑颜色恢复较快，瘙痒减轻，阿维A鳞屑脱落明显，两者联合对红斑和浸润减轻及鳞屑脱落等方面均优于单用组，有效率明显提高。

1.5糖皮质激素 对于糖皮质激素在银屑病中的应用一直存在争议，一般认为糖皮质激素仅适用于红皮病型、关节病型或泛发性脓疱型银屑病且使用他药无效者。

2 外用药治疗

2.1焦油制剂 是目前治疗银屑病较好的外用药物，它能抑制DNA合成，抗角质形成细胞增殖，抗炎、止痒。新型焦油制剂Psorent（15%煤焦油溶液）的疗效优于卡泊三醇软膏（50 μg/g），且耐受性及刺激性小于后者，可能有较好的应用前景。王琴等[9]外用泽它洗剂治疗寻常型银屑病26例，总有效率为57.7%。泽它洗剂含1%纯煤焦油，治疗过程中没有明显不良反应。

2.2维生素D3衍生物 维生素D3衍生物也是近年来常用而有效的外用药之一，包括卡泊三醇、他卡西醇等。它通过抑制各种皮肤炎症和表皮增殖，有利于增强正常角化。

2.3糖皮质激素 较常用的局部外用药主要有糖皮质激素类药物，特别是倍他米松和氯倍他索，是大多数轻、中度银屑病患者的首选基础性治疗药物。黄岚等[10]通过对钙泊三醇倍他米松软膏外用治疗寻常性银屑病的疗效观察，结果治疗4 w后试验组PASI评分较基线下降百分比（79.23% ）大于对照组（70.43%），起效快疗效好。

2.4维A酸霜 维A酸霜也是近年来常用的外用药之一，通过诱导表皮增生，使颗粒层和棘细胞层增厚，可能是维A酸对表皮细胞的直接作用，也可能是通过调节表皮生长因子的丝裂原作用。0.05%～0.1%他扎罗汀凝胶是新一代制剂，可与超强效糖皮质激素制剂或紫外线联合应用。

3 光疗和光化学疗法

具有疗程短、治愈率高、副作用小等特性。近年窄谱中波紫外线（UVB）、308nm准分子激光和药浴法光化学疗法（PUVA），在治疗银屑病方面取得较好的疗效。窄谱中波紫外线可以使细胞核DNA形成光聚物，抑制银屑病患者表皮细胞的增殖。此外，和长波紫外线照射可诱导角质形成细胞产生具有抗炎或免疫抑制作用的介质如白介素（IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子一 、前列腺素E2等发挥免疫调节作用，改变朗格汉斯细胞的抗原提呈功能。张玉宏等[11]观察窄谱中波紫外线联合阿维A治疗寻常性银屑病的临床疗效及安全性。结果发现，治疗组有效率96.00%，对照组 44.00%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。结果显示，窄谱中波紫外线联合阿维 A 治疗寻常性银屑病疗效好，不良反应小。

4 中医中药治疗

实践证明中医药治疗银屑病是有效的，根据临床辨证施治。中医认为血热、血瘀和血燥是银屑病的主要原因。近年，一些研究也证明了中药治疗银屑病的效果，而且不良反应较小。

5 生物学治疗

生物制剂是利用重组DNA技术大规模合成或从动物组织提取的具有一定药理作用的生物蛋白质分子，可以模拟和/或干扰体内某种蛋白质分子的功能。这些生物制剂因其能特异性地靶向免疫系统，与传统全身用药相比，有更好的安全性和耐受性，因而更适于长期银屑病治疗[12]。根据不同的作用靶点，可分为3类：细胞因子阻断剂（如依那西普、英利昔单抗、阿达利姆单抗）；抑制T淋巴细胞和提呈细胞协同刺激作用的生物制剂（如阿法赛特、依法得珠单抗）；作用于核受体的药物（如利阿唑等）[13]。2003年元月被美国FDA批准的一种人源性淋巴细胞功能相关抗原-3（LFA）IgG-1融合蛋白阿法塞特用于治疗中至重度银屑病，它能阻断抗原提呈细胞上IJFA-3与T细胞上CD2的结合，进而达到治疗目的。

综上所述，银屑病是一种难治易复发的慢性疾病，对银屑病治疗的方法众多，西药应用广泛见效快，但在治疗同时会产生诸多副作用；中医疗法副作用小，但疗效不定、疗程长，没有相对稳定的疗效标准。对银屑病的治疗应采用综合方法治疗，采用个体化治疗方案，以提高用药安全性、有效性和减少药物不良反应的发生。

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编辑/金昊天