环节质量分级控制在电子病历中的应用研究

王磊

摘要：电子病历是医院内的重要管理资料，不仅记录了患者的诊疗与护理相关，还有着患者的个人资料信息等，电子病历的质量控制十分重要，需要专业的质控功能。而质量控制工作应主要包括病历书写，逻辑关系，病历的修改以及安全等，做好电子病历环节质量分级控制，对电子病历规范化管理十分重要，并且属于一项有利措施，及早发现问题，分析问题，解决问题，保证病历的及时性和真实性，并且提高病案质量。

关键词：电子病历；环节质量分级控制；应用研究

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗信息系统将问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的有关资料进行归纳、分析、整理，用文字、符号、图表、影像、切片等数字化信息的记录，实现存储、管理、传输和重现[1]。为了保证信息资料质量的客观、真实、准确、及时、完整、规范性，必须要进行分级、分层的质量控制，譬如：软件的开发时的逻辑关系、医师在患者查体和病历书写时的认真和真实性、质量控制人员环节质控的和终末质控尽职尽责[2，3]。电子病历和纸质病历相同，质量的控制重点还是环节质量控制，环节质量控制可以随时发现问题及时改正，终末质控只能查出问题不能修改，其实是对历史病历的回顾和对未来病历的预防。

1 电子病历软件必须具有专业的质量控制功能

电子病历软件开发时一定要使用标准的医学术语，创建、编辑、归档等操作的追溯能力：具有病历的安全措施、数据信息备份的机制、建有信息灾备系统、对系统出现故障的应急预案、操作人员的权限实行分级管理：编码、模板和标准等数据要符合规范要求。电子病历系统还要为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，利用系统优势建立医疗质量考核体系、提高工作效率、保证医疗质量、规范诊疗行为，提高医院管理水平，保护患者的隐私这个也是不可缺少的[4，5]。

1.1对于丙级病历 应将所有的丙级项目中的任意一项，在每次书写保存时，程序自动提示，强迫修改、完善后，方可保存成功。

1.2督促提示 主要是对完成时间的提示，督促医师按时完善内容，譬如：入院病历、首次病程记录的时间提示、手术前和手术后记录时间的提示、危重讨论记录等。

1.3逻辑关系稽核功能 医师将完整的病历完成后，提交科室质控之前，利用逻辑关系稽核功能进行稽核。譬如：性别、年龄、与疾病诊断的稽核，入院、出院时间与一些检查、操作时间等的稽核，及时纠正减轻科室质控人员的负担[6]。

2 书写时的质量控制

首先医师接诊时要详细的了解患者，包括查体、问诊等，在书写过程中，一定要将所有看到的、触摸到的和听到的及时如实详细的描述记载，完成保存时，要将所有的提示认真的书写、修改。正在运行病历的环节质量控制是重点：对于科室质控人员、质控科质控人员都有权利和義务的随时抽查了解科室正在运行病历的情况，随时提示、及时修改并完成以降低医师的劳动强度。

3 科室质控人员要做好环节质量控制工作

医师完成病历所有内容保存后，在提交科室质控人员前，只能浏览不可以打印。提交科室质控人员进行审核时要着重对内涵质量的检查。

3.1修改 对于不合格的病历将需要修改完善的地方，做红色的标记，"退回"由医师继续反复的书写、修改成使用医学术语，对病情详细真实的记载，继续提交科室质控人员审核合格后，医师将合格的病历打印装订在24h内送出科室归档。

3.2安全 医师一旦打印完成后，科室不再显示，更不能修改和书写。

4 终末内涵质量监督控制工作

在实施之前，病案质量控制通常由病案室质控人员和病案委员会使用一套住院病案质量评估标准表，对全院各科室的病案采取抽样调查方式进行终末质控[7，8]。该检查方式单一，不能对全部病历进行有效检查，存在漏检，当然检查结果也就不能完整客观反映病历质量情况；其次，只能进行终末质控，对在院期间的环节控制无法进行，比如人院记录及时性、上级医师查房及时性等无法实时质控；再次，由于单独进行终末质控，病历返回病区进行修改，因患者出院，其真实性和准确性难以保证。

鉴于传统的病历质控的缺陷，以及医院每年出院患者近几万人次的现实，利用医院管理信息系统，进行环节质量分级控制管理是很有必要的。

电子病历与纸质病历不相同，质控科的工作重点也可以放在环节质量监督，专家可以随时随地抽查正在运行的病历，对重点科室、重点疾病、重点医师重点抽查，随时反馈意见，及时完善，每月汇总对比电子病历内涵质量的提高趋势，利用专项通报公布信息，必要时可以奖优罚劣，一定能提高电子病历的质量[9]。

5 小结

为了使病案能更好地为医疗、教学、科研服务，为医疗纠纷、保险提供有力证据，病历质量越发重要。因此，必须完善病历质量管理制度和体系，提高领导对病历质量的重视，加强临床医生的教育培训，完善奖惩和考核制度；采取缓解治疗分级控制，制定落实环节病历的三级质控，即科室自查的一级质控、医院病历质控小组的二级质控和病案委员会运用网络监控的三级质控。通过住院医师、上级医师、科主任、办公护士，把好科室自查关；对环节病历质量进行检查，发现问题立即提出，限期整改；病案委员会根据标准化环节病历评分量表，将检查病历进行分级、评分。检查中发现问题及时反馈到管床医师，问题严重者通过医院考核月报及内网公示进行通报。质量控制重点从终末质控转化到具体的诊疗环节质控中，既保证了诊疗活动的独立性和完整性，又实现了诊疗活动全程质控，提高了全程质控的可操作性和效率。

总之，通过病历质量控制系统，采用环节质量分级控制，及早发现问题，分析问题，解决问题，保证病历的及时性和真实性，控制雷同率，提高病案质量，保证了病案服务水平，从而降低医疗风险，保障医疗安全。

参考文献：

[1]高兴芳，艾庆丽.电子病历环节质量分级控制新思路[J].中外健康文摘，2014，（4）：257-257.

[2]马锡坤，于京杰，杨霜英，等.电子病历系统的集成和建设[J].中国医疗设备，2012，27（1）：59-60，38.

[3]李杨，金昌晓，夏志伟，等.电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用[J].中国医院管理，2012，32（3）：30-32.

[4]周琦瑛，张红梅，游丽霞，等.微信群在护理电子病历书写及质量控制中的应用[J].护理学报，2015，（15）：17-19.

[5]刘云，谈剑平，冯源，等.电子病历环节质控点的设置及其在质量控制中的作用研究[J].中国医院管理，2012，32（1）：54-55.

[6]李顺飞，唐晓东，刘书楠，等.新版电子病历的病历质量管理系统的设计与应用[J].重庆医学，2014，（19）：2452-2454.

[7]徐建玲，龚智峰，卢一郡，等.重点环节管理在运行电子病历质量控制中的应用[J].广西医学，2014，（10）：1503-1505.

[8]张彬，郑立，杨郁素，等.安全实时监控系统在肿瘤专科护理电子病历质量控制的应用[J].中国伤残医学，2013，（4）：339-340.

[9]张雷，叶舟，拓宽前，等.以质量安全为核心的智能化电子病历系统开发与应用[J].中国数字医学，2014，9（5）：32-36.

编辑/哈涛