连续性肾脏替代疗法在重症急性胰腺炎相关性肾损害治疗中的应用分析

罗　翔　李晓玲　林　勇　高　翔

1.福建医科大学附属龙岩第一医院重症医学科，福建龙岩364000；2.福建医科大学附属龙岩第一医院麻醉科，福建龙岩364000

连续性肾脏替代疗法在重症急性胰腺炎相关性肾损害治疗中的应用分析

罗翔1李晓玲2林勇1高翔1

1.福建医科大学附属龙岩第一医院重症医学科，福建龙岩364000；2.福建医科大学附属龙岩第一医院麻醉科，福建龙岩364000

目的回顾性分析连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）对重症急性胰腺炎相关性肾损害实施治疗的临床效果。方法收集我科收治的重症急性胰腺炎相关性肾损害疾病患者，按治疗方式不同分为常规组和连续性肾脏替代疗法组，常规组采用常规急性肾损伤治疗方案，连续性肾脏替代疗法组在常规方案基础上加用连续性肾脏替代疗法。比较两组患者治疗前后肾功能相关指标的变化情况，记录两组患者肾功能恢复所需时间以及临床治疗效果。结果连续性肾脏替代疗法组患者在治疗前后肾功能相关指标水平的改善幅度明显大于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；重症急性胰腺炎相关性肾损害疾病治疗总有效率为91.7%，明显优于常规组的66.7%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；肾功能相关指标恢复正常时间和肾损伤疾病治疗方案实施总时间少于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论采用连续性肾脏替代疗法对重症急性胰腺炎相关性肾损害具有显著的临床效果。

重症急性胰腺炎；急性肾损伤；连续性肾脏替代疗法

［Abstract］Objective To retrospectively analyze the clinical curative effects of continuous renal replacement therapy（CRRT）in the treatment of severe acute pancreatitis induced renal impairment.Methods Patients with severe acute pancreatitis induced renal impairment who were admitted to our department were collected.They were assigned to the regular group and CRRT group according to different treatment approaches.The regular group was given the regular treatment protocol of acute renal impairment，and the CRRT group was given CRRT on the basis of the regular group. Changes of relevant indicators of renal function were compared before and after the treatment in both groups，and the time required for the recovery of renal function in both groups as well as clinical curative effects were recorded.Results The improvement degree of renal function-related indicators in the patients in CRRT group before and after the treatment was significantly higher than that in the regular group；the total curative effect of severe acute pancreatitis induced renal impairment was 91.7%，which was significantly better than that of 66.7%in the regular group，with significant difference（P＜0.05）；time of renal function-related indicators resuming to normal and total time of implementing the treatment protocol of renal impairment was shorter than that in the regular group，with significant difference（P＜0.05）. Conclusion CRRT has significant clinical effects on severe acute pancreatitis induced renal impairment.

［Key words］Severe acute pancreatitis；Acute renal impairment；Continuous renal replacement therapy（CRRT）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），是重症医学科常见的危重症疾病，多种机制引起胰腺局部炎症、坏死和感染，病情进展迅速，早期即可发生严重的全身炎症反应和多脏器功能障碍，急性肾功能不全是其多脏器功能障碍的一个突出表现［1，2］。新的临床实践和相关研究结果证实，采用连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）对重症急性胰腺炎相关性肾损害疾病实施治疗可以取得较为理想的效果［3］。本次对应用连续性肾脏替代疗法对患有重症急性胰腺炎相关性肾损害疾病的患者实施治疗的临床效果进行研究。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2013年1月～2016年1月我院重症医学科收治的重症急性胰腺炎相关性肾损害疾病的患者90例，按治疗方式不同分为常规组和连续性肾脏替代疗法组，常规组42例，其中男32例，女10例，年龄28～60岁，平均（40.02±3.64）岁，采用常规急性肾损伤治疗方案；连续性肾脏替代疗法组48例，其中男34例，女14例，年龄30～56岁，平均（41.00±3.00）岁，在常规方案基础上加用连续性肾脏替代疗法。常规组平均ICU住院时间为（5.2±1.6）d，急性肾损伤出现时间为（1.32±0.30）d，APACHE-Ⅱ评分为（16.38±4.17）分，血尿素氮为（15.67±2.05）mmol/L，血肌酐为（245.80± 35.29）μmol/L；连续性肾脏替代疗法组平均ICU住院时间为（5.5±1.4）d，急性肾损伤出现时间为（1.50±0.32）d，APACHE-Ⅱ评分为（16.95±4.38）分，血尿素氮为（16.09± 3.12）mmol/L，血肌酐为（253.71±30.86）μmol/L，常规组与连续性肾脏替代疗法组在上述相关指标方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1常规组实施常规治疗，包括：禁食、持续胃肠减压、灌肠、大黄导泻、液体复苏；生长抑素抑制胰腺外分泌及胰酶活性、抑酸；抗感染；抗炎、纠正水电解质酸碱紊乱；胃肠外营养，待胃肠功能恢复后给予肠内营养；在治疗常规急性胰腺炎诊治基础上，加用护肾药物避免肾损等相关处理。

1.2.2连续性肾脏替代疗法组在常规组治疗方案基础上，加用连续性肾脏替代疗法实施治疗，采用德国贝朗血液净化机（biaRace）的持续性血液净化系统，选择模式：连续静脉-静脉血液滤过（CVVH），血流量设为180～220mL/min，置换液流速设为2500～3000mL/h，根据患者临床情况及液体负荷等情况调整血液滤过参数，持续血液滤过患者实施连续性肾脏替代疗法，根据病情转归调整肾替代治疗时间。置换液选择碳酸盐配方，治疗全程使用普通肝素抗凝，持续由滤器前匀速泵入2～10 mg/h，期间根据检测全血激活凝血时间（ACT）调整肝素用量，ACT控制在基础值的180%～200%或200～250 s，高出血倾向或出血坏死型胰腺炎者采用无肝素治疗。每日治疗10～12 h，疗程为3～7 d。在进行治疗期间应该时刻注意对患者的生命体征各项指标水平的变化情况进行观察［4-6］。

1.3观察指标

两组患者每天复查血常规、尿常规，比较两组患者血尿素氮和血肌酐等相关肾功能指标的变化情况。记录两组患者肾功能恢复所需的时间以及临床治疗效果。

1.4疗效评价标准

显效：胰腺炎和肾损害症状彻底或基本消失，患者的胰腺功能和肾功能相关指标水平恢复到正常范围内；有效：胰腺炎和肾损害症状明显减轻，患者的胰腺功能和肾功能相关指标水平的改善幅度超过50%；无效：胰腺炎和肾损害症状没有减轻，患者的胰腺功能和肾功能相关指标水平的改善幅度没有达到50%，或病情加重［7］。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5统计学方法

统计学分析均经SPSS 18.0软件进行处理，计量资料用（±s）表示，并采用t检验，计数资料则采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗前后肾功能相关指标水平改善幅度比较

常规组治疗前后血尿素氮和血肌酐比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；连续性肾脏替代疗法组治疗前后血尿素氮和血肌酐比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组血尿素氮和血肌酐在治疗前组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗后组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者在治疗前后肾功能相关指标水平改善幅度比较（±s）

表1　两组患者在治疗前后肾功能相关指标水平改善幅度比较（±s）

注：*表示组内治疗前后各指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；#表示与常规组治疗后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

组别n时间血尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）常规组42连续性肾脏替代疗法组48治疗前治疗后治疗前治疗后两组治疗后比较t值两组治疗后比较P 15.67±2.05 13.08±2.14*16.09±3.12 9.63±1.27*#5.624＜0.05 245.80±35.29 156.19±27.35*253.71±30.86 112.63±12.82*#5.435＜0.05

2.2两组患者治疗效果比较

常规组采用常规肾损伤治疗方案治疗后重症急性胰腺炎相关性肾损害治疗总有效率为66.7%；连续性肾脏替代疗法组治疗总有效率为91.7%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3两组肾功能相关指标恢复正常时间和治疗时间

连续性肾脏替代疗法组肾功能相关指标恢复正常时间和治疗时间明显短于常规组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2　两组患者治疗效果比较［n（%）］

表3　两组肾功能相关指标恢复正常时间和治疗时间（±s，d）

表3　两组肾功能相关指标恢复正常时间和治疗时间（±s，d）

组别n指标恢复正常时间治疗时间常规组连续性肾脏替代疗法组t值P 42 48 9.64±2.50 6.13±1.91 4.627＜0.05 11.76±3.82 8.75±3.94 4.692＜0.05

3　讨论

随着急性肾损伤概念的提出和诊断标准的广泛应用，急性肾损伤的早期发现和治疗日益受到重视。重症急性胰腺炎相关性肾损害属于目前临床上较为常见的一种危急重症，进展迅速，预后不佳［8］。其可能机制为：①重症急性胰腺炎释放大量血管活性物质，具有强烈的肾毒性作用，导致肾小球明显通透性增加，而出现肾小管及肾间质损害；②大量炎症介质释放出现毛细血管渗漏，机体有效循环血量不足，影响肾脏灌注，出现肾前性肾功能不全；③炎症介质激活机体的肾素血管紧张素系统，肾脏入球小动脉剧烈收缩，导致肾灌注不足，出现肾损害；④重症急性胰腺炎常伴腹腔间隔综合征，高腹腔压力，对肾血管直接压迫，导致肾灌注不足，出现肾损害［9，10］。

重症急性胰腺炎相关性肾损害是临床乃至全社会公认的导致重症急性胰腺炎疾病患者死亡的一个主要原因。临床以往主要采用常规疗法，但效果不甚理想［11］。近年来，连续性肾替代治疗技术在危重症领域求治危重症患者方面取得了显著疗效，已成为重症医学科不可缺少的支持治疗手段。连续性肾替代治疗通过弥散、对流和吸附的作用，非选择性清除患者体内过度激活的促炎介质和大量的内毒素，通过降低其峰浓度来下调整个炎症反应，从而调节机体免疫系统，重建免疫稳态，纠正电解质酸碱平衡紊乱，维护内环境稳定，改善预后［12］。

连续性肾脏替代疗法对患有重症急性胰腺炎相关性肾损害疾病的患者实施治疗主要具有以下几大优势：①稳定患者机体的血流动力学水平：采用连续性肾脏替代疗法治疗的过程中可以保证脱水速度保持稳定且缓慢状态，使血流动力学更加稳定，使低血压事件发生的可能性降低，维持肾脏血液灌注，防止肾缺血，对患者的肾脏进行保护，对肾脏功能相关指标的恢复可以产生积极的促进作用。②清除炎性介质：采用连续性肾脏替代疗法实施治疗每日可以将相当于体液总量30%左右的细胞因子清除，且对分子质量水平相对较小的一些细胞因子所具有的筛选系数水平较高，可以依靠对流、吸附等方式对大分子细胞因子进行有效清除。③对患者机体进行良好营养支持：采用连续性肾脏替代疗法对患者实施持续性治疗的过程中，应该对水分、营养、药物等多种物质进行不断的补充，输液限制相对较少，不需要顾虑水、氮平衡等问题，能够使体内电解质平衡得到有效维持，且保证充足的能量供应，对患者恢复产生积极的促进作用［13，14］。

连续性肾脏替代治疗技术已取得长足的发展，在肾性和非肾性危急重症治疗方面都显示出独有的优势方面，但仍存在些问题需亟待解决，如治疗时机选择尤其是连续性肾替代治疗干预是否能在肾功能损伤出现之前开始、治疗剂量大小、治疗方式的选择、治疗模式的确定以及并发症的防治等等，不管如何连续性肾替代治疗是一种不断发展与进步的技术，我们相信随着研究的不断深入，必将在危急重症治疗中发挥巨大的作用［15］。

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Analysis of application of continuous renal replacement therapy in the treatment of severe acute pancreatitis induced renal impairment

LUO Xiang1LI Xiaoling2LIN Yong1GAO Xiang1
1.Department of ICU，Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Longyan364000，China；2.Department of Anesthesiology，Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Longyan364000，China

R576

B

1673-9701（2016）21-0086-03

2016-05-21）