ICG测定评估肝癌切除手术安全性的研究

姜继华　詹银楚　姜仁鸦　姚宏宇　汪正飞　方　剑　陈康杰

1.浙江省衢州市人民医院肝胆外科，浙江衢州324000；2.浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科，浙江杭州310003

ICG测定评估肝癌切除手术安全性的研究

姜继华1詹银楚1姜仁鸦1姚宏宇1汪正飞1方剑1陈康杰2

1.浙江省衢州市人民医院肝胆外科，浙江衢州324000；2.浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科，浙江杭州310003

目的探讨结合吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）清除实验决策树在评估肝癌切除手术安全性中的实际价值。方法选取2013年1月～2015年12月在我院共收治肝癌患者40例，其中肝脏外科手术切除的肝癌患者28例，评估以吲哚氰绿15 min储留率（ICGR-15）为主的决策树评估肝部分切除术的安全性。结果本次临床实验严格遵守日本东京大学肝胆胰外科临床治疗研究所提出的吲哚氰绿清除实验决策树原理，本组病例通过术后病理证实为肝癌共28例患者，28名肝癌患者所测ICGR-15等级呈递增趋势，其中Child-Pugh A级测量值为（6.5±1.8）%、B级测量值为（14.8±3.2）%、C级测量值为（23.1±4.1）%，3级测量值相比有明显差异（P＜0.05）。且合并肝硬化患者的ICGR-15测量值明显高于无肝硬化患者。此外，患者术后并无重大并发症与二次手术，患者手术后未出现肝功能衰竭致死现象，均安全出院。结论以吲哚氰绿为基础所建立的肝胆癌患者清除决策树，在患者临床手术后，能辅助临床医生准确评估肝脏部分切除患者的肝功能现状，有效降低肝癌患者的并发症发病率，有效避免患者出现肝功衰竭，值得推广使用。

肝细胞肝癌；肝切除；吲哚氰绿清除试验；肝功能衰竭

［Abstract］Objective To discuss the application value of decision-making tree with indocyanine green（ICG）cleaning experiment in safety evaluation of liver cancer resection.Methods 40 patients with liver cancer treated in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected，of which 28 patients were given surgical resection.The safety of liver cancer resection determined by decision-making tree with 15 min retention rate of ICG（ICGR-15）was evaluated. Results This clinical trial strictly observed the principle of decision-making tree with ICG cleaning experiment raised by Clinical Treatment Institute of Hepatopancreatobiliary Surgery，University of Tokyo，Japan.Among the patients in this study，28 were confirmed with liver cancer by postoperative pathology.The grades of ICGR-15 of the 28 patients showed an increasing tendency，with the measurement values of Child-Pugh grade A as（6.5±1.8）%，grade B as（14.8± 3.2）%，and grade C as（23.1±4.1）%.There were significant differences between the measurement values of the three grades（P＜0.05）.The values of ICGR-15 in patients combined with liver cirrhosis were significantly higher than those in patients without liver cirrhosis.In addition，there was no significant complication or second operation after surgery.No patient experienced hepatic failure causing death.All patients were safely discharged.Conclusion Decision-making tree based on indocyanine green cleaning experiment for liver cancer patients can assist surgeons to accurately evaluate the liver function of patients with partial liver resection，and can effectively reduce the incidence of complications and prevent patients from hepatic failure，thus is worthy to be promoted.

［Key words］Hepatocellular carcinoma；Hepatectomy；Indocyanine green cleaning experiment；Hepatic failure

如今，人们的生活质量逐渐提升，但受工作、环境等客观因素影响，我国癌症患者人数逐年攀升，原发性肝癌作为我国最为常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人们的身体健康，据相关资料显示，原发性肝癌现已成为肿瘤患者致死的重要原因之一［1］。目前，对于肿瘤患者的临床治疗手段主要以手术为主，当前我国医学界公认与首选的该病治疗方式为外科手术切除［2］。众所周知，手术治疗方式虽然治本，但其风险与术后并发症的预防措施对患者能否康复有着决定性影响，然而术前评估作为降低手术风险的主要途径，准确的肝储备评估，在患者身体机能承受范围之内的预设切除体积，竭尽全力避免患者出现肝功能衰竭，是各大医院以及相关主治医生的责任与使命［3］。近年来，我国医患纠纷时常发生，尤其是在手术治疗的相关疾病当中，迫于社会舆论与各界媒体所施加的压力，如何灵活运用科学性较强的肝储备评分方法判断患者的安全切除体积，成为我国临床医生所面临的共同难题［4］。

吲哚氰绿（indocyaniane green，ICG）是一种水溶性合成染料，该物质是由三羰花氰系红外感光组成，当吲哚氰绿进入人体后，仅在人体的血管内运动，并能迅速被肝细胞吸收，主要以原始形态排出，不会参与到患者的肠肝循环当中，患者体内ICG的排泄速度与其体内的正常干细胞有着密切联系，因此临床医生可测定患者排放的ICGR15作为评估患者肝细胞功能定量指标，客观反映出临床手术前后患者的肝细胞代谢功能现状［5，6］。但ICGR15也容易受到肝血流量、胆红素水平等的影响，故高杰等［6］建议ICG与Child-Pugh分级结合应用。基于ICG R15及Child-Pugh分级，文献报道［7，8］均提出了其肝胆中心的肝切除术肝功能储备评价标准。本研究回顾性分析主要以2013年1月～2015年12月我院肝脏外科临床医生借鉴日本东京大学肝胆胰外科手术原理，结合吲哚氰绿清除实验量制定的决策树评估，并选择手术治疗方式医治的肝癌患者，主要目的在于探讨决策树在手术治疗的肝癌患者的肝脏储备功能评估中的临床价值。

1　对象与方法

1.1研究对象

2013年1月～2015年12月我院共接收肝癌患者40例，其中接受手术切除癌变肝细胞治疗的患者28例，将28例患者作为本次临床调查实验对象，术前临床医生运用组织病理原理对患者进行确诊，入选患者均为原发性肝癌患者，年龄33～77岁，平均（51±2）岁。

1.2方法

1.2.1术前检查手术前期临床医生对本次临床实验治疗所选的28名原发性肝癌患者进行常规肝功能检查，并利用Child-Pugh评分体系对患者检查结果进行了分级处理，该项工作均由我院检验科负责，检查内容主要包括谷草转氨酶、凝血酶原时间、血清总胆红素、血清白蛋白、国际标准化比值等。

1.2.2术前评估主要按照日本东京大学肝胆胰外科以1个基本点3个变量为基础建立的部分肝切除手术安全评估决策树为原理，对患者手术前的ICGR-15（图1）、腹水、血清总胆红素水平等进行检测，肝功能衰竭的评判标准为“50-50标准”，若患者在术后的第5天血清总胆红素＞50 μmol/L与凝血酶原指数＜50%（即INR＞1.7）则判定患者出现肝功能衰竭现象［9，10］。

1.2.3术前ICG排泄实验在手术开始前的1～3 d时间内，临床医生会对患者的身高、体重以及体内血红蛋白含量进行测量，所有患者术前6 h内禁食，并对其进行常规碘试，若出现碘剂过敏，当患者安静下来后对患者进行测试，之后向患者注射吲哚氰绿（25 mg/支），本次临床检测所使用的吲哚氰绿均由辽宁丹东医创药业有限责任公司生产，首先利用蒸馏水将其稀释为5 mg/dL，根据患者体重决定注射含量，按照1千克体重0.5 mg计算，注射位置在患者上臂静脉血管当中，随后采用鼻黏膜探头检测患者血液中的ICG浓度，最后在注射6 min以后利用自动计算系统对患者身体各项检测指标进行计算。

图1　东京大学肝胆胰外科制定的结合吲哚氰绿清除试验决策树

1.2.4手术方法所有患者采取仰卧位，手术在全麻状态下进行，在脐周作1 cm小切口，置入1个5 mm trocar，置入腹腔镜并建立气腹，压力设定于13 mmHg，并于上腹部置入4个5 mm trocar，作为操作孔。首先观察患者的肝脏肿瘤位置、数量及其与周围血管的关系，充分显露第1肝门后使用超声刀离断肝周韧带，仔细分离病灶周围血管，于距离肿瘤1.5 cm处，使用超声刀切断肝段、肝叶及病灶周围部分正常肝脏组织，取出标本，使用蒸馏水冲洗手术创面，充分止血，吸尽冲洗液，保证无明显出血及胆漏后，安置引流管并关闭腹腔。

1.2.5术后肝功能评测在手术完成之后的1周时间内，临床医生会对患者进行检测，其中主要分为两大部分内容：首先是常规凝血功能与肝功能检测，检测内容与手术之前检测内容一致；其次对患者肝功能恢复情况进行测评，若患者手术过后无腹水、无肝性脑病、总胆红素≤34.2 mmol/L，则肝功能代偿良好，若总胆红素＞34.2并≤68.4 mmol/L、出现轻度腹水、移动性浊音阳性则肝功能轻度代偿不全，若总胆红素＞68.4mmol/L或出现肝性脑病，并且以上症状半个月以后并未消除则视为严重肝功能代偿不全；最坏情况则是患者由于肝功能衰竭致死。

1.3统计学方法

应用SPSS18.0统计软件进行分析，正态分布计量资料采用方差分析，计数资料采用［n（%）］表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

在本次临床研究当中，28例肝癌患者所测ICGR-15等级呈递增趋势，其中Child-Pugh A级18例测量值为（6.5±1.8）%、B级7例测量值为（14.8± 3.2）%、C级3例测量值为（23.1±4.1）%，3级测量值比较有明显差异（F=15.78，P＜0.05）。术后病理显示28例患者中25例患者为合并结节性肝硬化，占总人数的89.3%，其ICGR-15平均值为（16.9±2.6）%；无肝硬化患者的测量值为（5.9±0.8）%，合并肝硬化患者测量值明显高于无肝硬化患者（t=6.42，P＜0.05）；除此之外，在本次临床手术治疗当中，9例接受局部性切除手术肝癌患者的总胆红素值17.5～25.2 mmol/L、4例接受行肿瘤剜除术治疗患者的总胆红素值27.4～31.5 mmol/L，余15例患者总胆红素正常，其ICGR-15平均值为（18.7± 3.5）%，此15例患者中1例患者的ICGR-15值≥40%，该患者行肝癌剜除术治疗；1例患者的ICGR-15值为34.9%，该例患者主要接受行肝局部切除术；4例患者的ICGR-15的平均测量值为（14.9±4.7）%，患者主要接受Ⅵ、Ⅶ段切除术或行Ⅴ、Ⅷ段切除手术治疗；6例患者的ICGR-15的平均值为（5.8±1.7）%，患者主要接受扩大右半肝切除术或行（左）右半肝切除术。

术后所有患者均接受常规护肝、抗生素、白蛋白、输注新鲜冰冻血浆以及静脉营养等治疗，患者手术之后的并发症情况较少，并无重大并发症发生，没有患者因肝功能衰竭致死，其中5例患者出现可控制的腹水、12例患者出现少量胸水、3例患者的切口愈合出现问题、1例患者出现胆漏，通过科学有效的临床治疗，患者并发症均得到控制，均安全出院。

3　讨论

肝切除手术治疗是肝脏外科疾病临床治疗当中常用的治疗方式，对肝功能疾病治疗有着良好的促进作用，但多数与肝脏有关的外科疾病患者的肝脏均有实质性的损害，尤其是在肝癌患者当中，手术治疗虽能有效拔除病根，但其风险也相对较高，因此在肝脏外科疾病患者手术前期利用科学、合理的方式对患者肝脏储备功能进行精准评估，为主治医生治疗方式的选择提供依据，能有效提升患者手术质量，降低手术并发症的发病几率。临床医学表明，患者肝脏的储备功能是患者能否承受手术的重要依据，因此在肝脏外科疾病的临床手术治疗前期，精准评估患者的肝脏储备功能，通过评估数据全面分析患者对不同范围内以及不同切除手术的承受能力，在此基础上为患者选择与其身体状况相符的手术方式，能有效避免患者术后出现肝功能衰竭。相关研究数据显示，目前我国有80%以上肝癌患者均有不同程度的肝硬化症状，并且患者的肝储备功能都有不同程度的损坏，这类患者在临床麻醉或切除手术进行中容易出现大出血，并且在手术过后容易患多种并发症，甚至会由于肝功能衰竭致死。当前世界各国对于该类疾病的诊断与治疗还未形成一个较为完善的系统，各国对肝功能衰竭的定义也存在一定差异，在本次研究中笔者主要采用Balzan等相关研究人员所制定“50-50标准”作为肝功能衰竭的诊断依据，当患者接受手术后，若在手术后5 d血清胆红素＞50 μmol/L，与此同时患者的血酶原指数＜50%（即INR＞1.7）时，患者出现肝功能衰竭几率高达98%以上，患者死亡率在50%以上［11-18］。

在肝胆外科手术治疗当中，广为人知肝功能储备评估方法为Child-Pugh分级评估法，但该种评估方式不够全面，有敏感性差、主观性强等特点，会对患者治疗产生一定干扰，因此在现阶段临床治疗当中该种评估方式主要用于患者的初级评估当中，难以满足患者临床手术的实际需求。近年来，ICG测定方法的出现深受世界各大肝胆外科治疗中心的青睐，我国知名度较高的肝胆外科手术中心现已引进该种评测方法，并将其成功运用到肝胆外科临床手术治疗的前期评测当中，如今ICGR-15被世界公认为精准度较高的肝储备功能现状检测方式，是用于该类疾病患者临床手术之前最为理想的评测方式，日本肝胆胰岛外科研究学者认为肝胆外科疾病临床手术治疗的ICGR-15上限为40%，并在此基础上建立了一套较为完善的术前评估体系，以血清总胆红素水平、腹水、ICGR-15值三个变量基础制定的决策树评估成为肝部分切除手术安全性测评的重要依据，当患者的总胆红素值在18.8～25.6 mmol/L时，可对患者进行局部切除；当总胆红素＜17.1 mmol/L时，临床医生可根据患者测评的ICGR-15预估切除范围，在这一情况下，若患者的ICGR-15在10%～19%之间时可对患者进行1/3的切除如右半肝切除，若＜10%，则对患者进行右三叶切除及扩大左半肝切除，对于测量数值超过30%的患者只能对其进行剜除手术或局部切除，若在20%～29%之间，可对患者进行1/6切除术，在决策树范围之类，日本东京大学肝胆外科在107例患者的治疗当中均未出现患者死亡［19-25］。在本次临床实验当中，我院严格遵守日本东京大学结合吲哚氰绿制定的决策树评估标准，通过临床治疗所得结果与日本东京大学肝胆外科报道结果相似，足以证明吲哚氰绿清除实验的科学性与有效性，值得我国各大肝胆外科疾病诊治中心推广使用。

［1］向伦建.腹腔镜与开腹肝切除术治疗大肝癌的前瞻性队列研究［D］.第三军医大学，2015.

［2］李岗.光学分子影像技术在肝癌动物模型构建及诊疗中的应用研究［D］.南方医科大学，2015.

［3］葛忠.肝大部切除术最小残肝体积的相关实验研究［D］.山东大学，2014.

［4］Zhou XD，Yu YQ，Tang ZY，et al.Results of liver resection for primary liver cancer［J］.Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery，1994，1（2）：118-122.

［5］Zhou XD，Tang ZY，Yu YQ，et al.Treatment of unresectable primary liver cancer：With reference to cytoreduction and sequential resection［J］.World Journal of Surgery，1994，19（1）：47-52.

［6］高杰，栗光明，王福顺，等.单中心125例肝癌合并肝硬化患者术前肝脏储备功能评估的临床价值［J］.肝胆外科杂志，2011，19（1）：65-69.

［7］Zhou XD，Tang ZY，Yu YQ，et al.Multimodality treatment in advanced primary liver cancer［J］.Gan to Kagaku Ryoho Cancer&Chemotherapy，1995，22（Suppl 3）：286-289.

［8］Nagasue N，Galizia G，Yukaya H，et al.Better survival in woman than in men after radical resection of hepatocellular carcinoma［J］.Hepato Gastroenterology，1989，36（5）：379-383.

［9］Hsu HC，Wu TT，Wu MZ，et al.Tumor invasiveness and prognosis in resected hepatocellular carcinoma.Clinical and pathogenetic implicationsr［J］.Cancer，1988，61（10）：2095-2099.

［10］Kenmochi K，Sugihara S，Koziro M.Relationship of histologic grade of hepatocellular carcinoma（HCC）to tumor size，and demonstration of tumor cells of multiple differ ent grades in single small HCC［J］.Liver，1987，7（7）：18-26.

［11］Zhou XD，Tang ZY，Yu YQ，et al.Recurrence after nesection of alpha fetoprotein-positive hepatocellular carcinoma［J］.Journal of Cancer Research and Clinical Oncology，1994，120（6）：369-373.

［12］Cox DR.Regression models and life tables［J］.Journal of the Royal Statistical Society，2010，34（2）：527-541.

［13］李芳飘.原发性肝癌手术治疗效果分析［J］.实用癌症杂志，2015，30（1）：72-75.

［14］蓝雨雁.血液稀释在肝癌手术病人中的应用［J］.广西医学，2000，22（3）：566-568.

［15］李旋，陈亮红.超1千克重巨大肝癌手术治疗［J］.中国肿瘤临床与康复，1998，22（1）：56-59.

［16］黄珍.标准残肝体积联合肝纤维化测定在原发性肝癌切除术的安全性评估［D］.广西医科大学，2014.

［17］崔书中.腹腔热灌注化疗治疗胃癌恶性腹水的临床与基础研究［D］.南方医科大学，2012.

［18］李东宇.氢生理盐水对猪扩大肝切除术后肝功能的保护作用及机制研究［D］.第二军医大学，2013.

［19］石玉柱.手术切除/PMCT治疗原发性肝癌（≤5 cm）患者的生命质量对比研究［D］.第二军医大学，2013.

［20］杨波.MELD、CLD和Child-Pugh肝功能分级在肝细胞癌术前风险评估中的对比分析［D］.桂林医学院，2012.

［21］吴晓峰，李相成，张峰，等.结合吲哚氰绿清除试验的决策树评估肝癌切除术患者肝储备功能临床应用［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2010，12（16）：1784-1787.

［22］杨洁.肝脏储备功能评估的临床研究［D］.安徽医科大学，2009.

［23］董一女.肝脏新型显像剂～（99m）Tc-GSA的制备及临床前研究［D］.中国协和医科大学，2008.

［24］李恒力，邢宏立，王艳静，等.大肝癌肝切除可行性评估及合理手术模式的安全性［J］.中国误诊学杂志，2004，4（11）：1866-1867.

［25］张亚奇，劳向明，郭荣平，等.肝癌术前ICG_（R15）测定的意义［A］.中国抗癌协会肝癌专业委员会、中山医科大学肿瘤防治中心、复旦大学肝癌研究所.第八届全国肝癌学术会议论文汇编［C］.中国抗癌协会肝癌专业委员会、中山医科大学肿瘤防治中心、复旦大学肝癌研究所，2001.

ICG measurement in safety evaluation of liver cancer resection

JIANG Jihua1ZHAN Yinchu1JIANG Renya1YAO Hongyu1WANG Zhengfei1FANG Jian1CHEN Kangjie2
1.Department of Hepatobiliary Surgery，Quzhou People’s Hospital in Zhejiang Province，Quzhou324000，China；2.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery，Zhejiang University First Affiliated Hospital，Hangzhou310003，China

R735.7

B

1673-9701（2016）21-0042-04

2016-05-04）

浙江省自然科学基金资助项目（LQ13H160001）；浙江省衢州市科技计划项目（20121059）