单孔法腹腔镜技术在胆囊切除术中的临床研究

2016-10-13贺长林

中国现代医生 2016年21期

关键词：经脐单孔胆囊

张　祺　贺长林

四川省都江堰市人民医院普外科，四川都江堰611830

单孔法腹腔镜技术在胆囊切除术中的临床研究

张祺贺长林

四川省都江堰市人民医院普外科，四川都江堰611830

目的探讨单孔法腹腔镜胆囊切除术治疗良性胆囊疾病的临床疗效和安全性。方法将80例进行胆囊切除术治疗的患者采用随机数字的方法分为观察组和对照组各40例，观察组采用单孔法，对照组采用三孔法，比较两组患者手术时间、术中出血量、术中副损伤、中转开腹、术后疼痛、术后下床活动时间、术后肠功能恢复时间、住院时间、术后并发症和对切口的满意度等。结果两组患者均未发生术中副损伤、术后并发症及中转开腹；两组在手术时间、术中出血量和术后住院时间方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但是观察组患者术后疼痛程度、下床活动时间、肠功能恢复时间和对切口的满意度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论单孔法腹腔镜胆囊切除术治疗良性胆囊疾病能最大程度地体现手术的微创、减轻疼痛，促进患者术后康复，满足患者对美的要求，安全性高，值得临床推广应用。

胆囊切除术；腹腔镜；单孔法；三孔法

［Abstract］Objective To discuss the clinical efficacy and safety of single-hole laparoscopic cholecystectomy in treatment of benign gallbladder diseases.Methods A total of 80 patients were randomly and equally divided into observation group and control group，each of 40 cases.Patients in the observation group were given single-hole laparoscopy，and those in the control group were given three-hole laparoscopy.The operation duration，blood loss，side injury，conversion to laparotomy，postoperation pain，time to leave bed，recovery time of bowel movement，hospital stay，postoperative complications，and satisfaction towards incision were compared between two groups.Results No side injury，conversion to laparotomy，and postoperative complication was observed in two groups.There were no significant differences in operation duration，blood loss，and hospital stay between two groups（P＞0.05）.The postoperation pain，time to leave bed，recovery time of bowel movement，and satisfaction towards incision in the observation group were significantly superior to those in the control group（P＜0.05）.Conclusion Application of single-hole laparoscopic cholecystectomy in treatment of benign gallbladder diseases can maximize the advantages of minimal invasiveness，pain alleviation，and promotion of postoperative rehabilitation，with high satisfaction and safety，thus is worthy to be promoted.

［Key words］Cholecystectomy；Laparoscopy；Single-hole method；Three holes method

自1987年法国人Mourettx首次采取腹腔镜辅助实施胆囊切除术治疗胆囊疾病后，随着技术的不断更新与进步，已经实现了对良性胆囊疾病的金标准手术治疗形式。因为其具有创伤小、恢复快、患者自身痛苦小以及费用低等诸多临床优势，因此在临床治疗中得到了迅速的普及与推广，成为治疗良性胆囊疾病的不二术式［1，2］。近年来，随着临床腹腔镜技术的不断发展和进步，为了逐步实现患者对于伤口美观的要求，腹腔镜手术逐渐由四孔缩减为了单孔，确保了手术的微创，术后对患者创伤更小，术后痕迹更加美观［3］。2009年11月～2011年11月期间，我院应用单孔腹腔镜胆囊切除术对患者的良性胆囊疾病进行治疗，效果满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

经医院医学伦理学委员会批准，收集在我院进行胆囊切除术治疗的患者80例，其中男28例、女52例，年龄34～76岁。类型：胆囊息肉30例、胆囊结石39例和胆囊结石并息肉11例。体征：绝大部分患者均表现为右上腹压痛并向右肩背部放射、Murphy征阳性和肌紧张；胆囊息肉患者基本无特殊临床症状，为常规体检发现。血常规：部分患者存在白细胞或中性粒细胞计数升高。同时超声检查可以发现，患者均存在胆囊增大、胆囊结石壁增厚等情况。所有患者均无手术禁忌以及腹部术史，无严重炎症以肝肾功能障碍。80例患者中，采取择期手术69例，采取紧急手术治疗11例。患者均同意进入本研究，签署知情同意书，采用随机数字法，将80例患者分为观察组和对照组，各40例，两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.2手术方法

所有患者术前禁食、禁饮，不置胃管，但予以导尿。观察组行单孔法手术，术者于患者左侧，助手于患者两腿间扶镜。患者取平卧位，常规消毒铺巾，均采用全身麻醉，于脐孔下缘开2.0 cm横口，气腹针进腹注CO2气体造气腹（压力：12～13 mmHg）。造气腹后，于切口入10 mm Trocar，并置入10 mm 30°腹腔镜探查。后于10 mm Trocar两侧稍上方胆囊方向斜穿入2个5 mm Trocar，并将分离钳、电钩等由空置入腹腔。直视切开胆囊管前腹膜暴露胆囊三角，并将胆囊动脉、胆总管、胆囊管和肝总管分离，后将胆囊管与胆囊动脉夹上2～3枚可吸收夹后将其剪断。行电钩剥离胆囊床，并将患者胆囊摘除后置于标本袋取出。用可吸收线将患者切口缝合，并重新建立脐部。对照组采取三孔法手术，术者与助手均于患者左侧，分别于脐上、右肋缘和剑突下开1～2 cm切口，刺穿1个10 mm和2个5 mm共3个Trocar，10 mm Trocar置入10 mm 30°腹腔镜，另外两孔置入分离钳与电钩。置入后首先对患者腹腔进行探查，无异常后分离胆囊前三角与后三角，其后与单孔法操作一致。

1.3观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、中转开腹、副损伤、疼痛（术后即刻、6 h、12 h和24 h）、下床活动时间、肠功能恢复时间、术后并发症（如胆瘘、出血、相邻损伤等）住院时间、切口满意度。

1.4评价标准

疼痛评分：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对术后即刻、6 h、12 h和24 h进行评估；分级标准：0分无痛，1～3分轻度疼痛，4～5分中度疼痛，6～7分重度疼痛，8～9分剧烈疼痛，10分无法忍受的疼痛［4］。切口满意度采用Kiyak满意度标准5级评分，非常不满意1分，不满意2分，一般3分，满意4分，非常满意5分［5］。

1.5统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验及方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术一般情况比较

观察组患者平均手术时间和术中出血量与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者均未出现术中副损伤和中转开腹。见表2。

表2　两组患者手术时间和术中出血量比较（±s）

组别n手术时间（min）术中出血量（mL）观察组对照组t值P值40 40 40.91±6.18 38.76±6.04 1.207 0.062 12.46±3.27 13.23±3.10 1.014 0.073

2.2两组患者术后疼痛程度比较

观察组患者术后各个时间点VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组患者术后疼痛程度比较（±s，分）

组别n术后即刻术后6 h术后12 h术后24 h观察组对照组t值P值40 40 3.69±1.14 4.25±1.43 2.098 0.043 2.04±0.49 3.28±0.71 3.127 0.035 0.84±0.21 2.65±0.38 3.886 0.031 0.36±0.14 2.01±0.22 4.091 0.019

2.3两组患者术后各项观察指标比较

观察组患者术后下床活动时间、肠功能恢复时间和对切口的满意度均优于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05）；两组术后住院时间相似，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。两组患者术后均未发生并发症。

表4　两组患者术后各项观察指标比较（±s）

3　讨论

目前，腔镜技术日益成熟，使普通外科手术逐渐走进了微创时代。手术在治疗患者病症的同时，也将尽可能的减少医源性创伤成为了当前医学发展的重要方向，由此可见实现微创手术与美容已经成为了当前临床外科的重要途径，以提升患者术后生活质量［6-8］。传统的腹腔镜胆囊切除术采用“四孔法”或“三孔法”，为减少创口数量、减轻腹壁创伤，以及进一步满足患者对美的要求，因此部分外科手术医师开始采取单孔法行腹腔镜胆囊切除术，也取得了较为满意的临床效果［9，10］。单孔法与传统的三孔法甚至四孔法相比，在手术时间、出血量以及患者术后恢复中无显著差异，但是由于孔数的减少，患者疼痛程度、首次下床时间以及肠功能的恢复和一般的美容要求可以实现大幅提升，单孔法相较于传统方法具有明显的优势。且两种方法患者少有发生副损伤、术后并发症以及中转开腹等情况，也充分说明了腹腔镜手术的可靠性与安全性。

通过上文对患者资料分析，笔者发现单孔法具体优劣势可总结为以下几点［11，12］：①单孔法由于切口选择在患者脐部，且脐部为人体自然瘢痕生而具来，所以在此开孔可以与脐部瘢痕合二为一，不会形成可见瘢痕，基本可以满足患者对于术后美观的要求；②单孔法创伤小，由于切口的减少，对患者腹部造成的创伤必然减少，且患者疼痛度也会明显下降，患者可尽早实现下床活动，有利于患者肠胃功能的实现，促进了患者的早日康复；③单孔法手术技巧要求高，由于开孔少，所有操作均在同一孔内完成，因此对于手术操作以求更高，且术者与助手必须实现完美配合，不然更容易导致脏器损伤。主要注意事项分为以下几点：①术前评估如果患者存在胆囊充血或者水肿粘连等明显问题，采取腹腔镜胆囊切除术必然会更容易导致患者腹腔出血，且由于环境复杂，层次分离难度将增加，手术转开腹风险也会增加，因此不建议采取此方法，防止后续中转造成更大的伤害。②术野清晰单孔法成功的重要前提就是手术野清晰，因此术中必须有效控制患者出血量，经大量手术发现，多数患者胆囊管均位于胆囊动脉的前下方，术中必须切断胆囊管才可以将胆囊动脉暴露出来，如果处理胆囊管不慎可能误伤胆囊动脉，对患者造成严重影响。③单孔法血管结扎依靠3 mm钛夹进行，但是采用的钛夹有时无法对胆囊动脉进行阻断，术中采用10 mm Trocar通道不仅有利于10 mm钛夹或者可吸收夹的置入，且还可以有效阻断胆囊血管或者较粗的胆囊管，也十分有利于患者胆囊的取出［13］。④首行单孔法手术的医师，最好选择单纯胆囊结石或者息肉患者开展，因此类病例简单操作也相对容易与安全，更有利于术者掌握临床经验。⑤违背三角分布原则，往往会导致“筷子效应”的发生，由于手术器材均在一个孔内，为了避免“筷子效应”，术者与助手必须严格执行手术固定，并默契配合［14］。

综上所述，单孔法是腹腔镜手术的重要发展方向，也是NOTES理念下最具可行性的微创手术形式，其在很大程度上改变了外科手术医师对于手术治疗的观念［15］。我们采用单孔法腹腔镜胆囊切除术治疗良性胆囊疾病，手术创伤小、恢复快、疼痛轻，可促进患者术后康复，满足患者对美的要求，安全性高，值得临床推广应用。

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