L型锁定钢板结合微创技术治疗Pilon骨折

高　俊



·经验交流·

L型锁定钢板结合微创技术治疗Pilon骨折

高俊

采用L型锁定钢板结合微创技术治疗Pilon骨折21例，骨折按照Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型6例。21例均获随访，时间7～24个月，平均15个月。切口均甲级愈合，无软组织感染发生。疗效评定参照Johner-Wruhs标准：优8例，良6例，可4例，差3例。该术式具有创伤小、固定可靠特点，是一种较理想的治疗方法。

Pilon骨折； 锁定钢板； 微创

2010年5月～2014年1月，笔者采用L型锁定钢板结合微创技术治疗21例Pilon骨折患者，取得较满意效果，报道如下。

临床资料

1一般资料本组21例，男性12例，女性9例；年龄21～58岁，平均36岁。右侧8例，左侧13侧。致伤原因：高处坠落伤11例，道路交通伤7例，重物压伤3例。根据Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型6例。开放性骨折3例，闭合性骨折18例。合并伤：脊柱骨折3例，跟骨骨折2例，髋关节及骨盆骨折1例。

2手术方法21例均于伤后7～14d采用手术治疗。连续硬膜外麻醉或全身麻醉。合并腓骨骨折者先取腓骨后外侧切口，复位腓骨骨折，采用解剖型或重建钢板固定，恢复腓骨长度和轴线。再做胫骨前方或前内侧切口，显露胫骨下端关节面骨折，两切口相距不小于7cm。撬起塌陷的关节面，骨缺损处植入人工骨或自体髂骨，克氏针临时固定，近端骨膜和深筋膜之间剥离，建立皮下隧道，插入长度合适的锁定钢板，C型臂X线机透视骨折解剖复位，钢板位置理想。在皮外以相同型号、长度的钢板为模板，经相应螺孔作小切口，螺钉固定。钻孔及上螺钉时注意保护胫前肌腱、足拇长伸肌腱及血管神经束。如合并后踝骨折、下胫腓联合分离，可用拉力螺钉固定(图1)。

a　　　　　　　　　　　　　b　　　　　　　　　　　　　c　　　　　　　　　　　　　　d

3术后处理术后消肿脱水对症治疗，预防应用抗生素1次，48h内拔除引流管。术后2d开始下肢肌肉等长收缩及踝关节主动屈伸锻炼。每月复查X线片，视骨折愈合情况指导患者下地负重行走。

4结果手术时间60～130min，术中出血50～160mL，均未输血。切口均甲级愈合，无软组织感染发生。21例均获随访，时间7～24个月，平均15个月。疗效评定按Johner-Wruhs标准：优8例，良6例，可4例，差3例。

讨　论

1手术时机的选择Pilon骨折切开复位内固定，要严格掌握手术原则和时机。条件允许，急诊手术是最佳手术时机，组织尚未水肿，减少住院时间。但大多数Pilon骨折情况复杂，多合并有严重的软组织损伤，皮肤张力高，可先行跟骨牵引，防止软组织挛缩，保持肢体长度，利用韧带的挤压作用达到术前骨折的初步复位[1]。使用甘露醇、β-七叶皂苷钠促进消肿，对症治疗，伤后7～14d左右行手术治疗。

2内固定方法的选择Pilon骨折固定方法有跟骨牵引结合石膏固定、钢板内固定、外固定支架固定等。Ruedi-AllgowerⅠ型骨折可考虑石膏固定，其费用低，但骨折难以准确对位和维持，后期有关节僵硬等并发症。开放性Pilon骨折或关节面严重粉碎Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折可考虑外固定支架固定，最大限度保留软组织和血供，但其难以达到关节面的解剖复位、后期针孔感染、日常生活护理不便、关节僵硬等是最大缺陷。Ruedi-AllgowerⅡ型及大部分Ⅲ型Pilon骨折钢板内固定是一种不错的方法[2]。胫骨远端内侧锁定钢板符合

胫骨远端的解剖形态，在局部皮肤条件良好、骨折远断端足够长时可能是一种不错的选择[3]，但其直接置于内侧皮肤组织下，无肌肉肌腱覆盖，容易造成皮肤和骨组织分离，出现皮肤坏死及内固定外露，并且其对冠状面骨折固定缺乏有力的支撑。本组采用的前外侧L形解剖钢板远端窄而薄，切迹低，其解剖设计与胫骨远端匹配良好，其放置于肌腱底层，小腿外侧肌肉内侧，有效防止钢板外露。缺点是合并内踝骨折时常需结合空心钉固定。

3L型锁定钢板结合微创技术的优势(1)经皮插入钢板损伤小，最大程度减少了软组织和骨膜的剥离，比传统钢板切开手术对骨折周围血运的破坏小，进一步缩短内固定术后骨折愈合时间，而且小切口更符合患者的美学要求；(2)锁定钢板解剖设计，无需塑型，避免了普通钢板加压过程中骨折复位的再丢失；(3)螺钉与钢板形成牢靠的“内支架”三维空间结构，钢板与骨骼之间允许存在一定的间隙，较好地保护了骨与钢板接触面的骨膜和血运，有利于骨折的愈合；(4)锁定钢板远端有不同平面的螺钉孔设计，有利于多平面固定，使螺钉和钢板通过锁定螺纹孔成为一体，达到角稳定作用，大大减少了内固定的失败率。

综上可见Pilon骨折治疗应该遵循个体化原则，其复杂骨折类型往往需多钢板多角度固定。本组病例采用L型锁定钢板结合微创技术固定，辅助早期关节活动，大大减少并发症的发生，是一种较理想的治疗方法。

[1] 周荣，秦步平.可吸收螺钉结合跨关节外固定架治疗Pilon骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2011，8(3)：37-39.

[2] 王泉，刘玉民，董桂贤，等.跟骨牵引闭合复位联合经皮锁定加压钢板治疗A型胫骨远端骨折[J].临床骨科杂志，2012，15(5)：582.

[3] 黄晓楠，郝磊，沈明杰，等.后内侧入路切开复位内固定治疗后Pilon骨折的疗效分析[J].创伤外科杂志，2015，17(2)：141-144.

(本文编辑： 郭卫)

L type locking plate combined with minimally invasive technique for the treatment of Pilon fractures

1009-4237(2016)06-0374-02

432000 湖北，孝感市中心医院骨二科

R687.3

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.016

2015-05-19；

2015-09-07)