重复经颅磁刺激治疗对抑郁症患者自杀态度的影响

张海香+陈立勇

[摘要]目的探讨重复经颅磁刺激治疗对抑郁症患者自杀态度的影响。方法将本院住院的抑郁症患者中，有自杀倾向的40例随机分成两组，药物组及rTMS治疗组各20例。采用IAT测验、自杀态度问卷、汉密尔顿抑郁自评量表及贝克自杀意念量表的测试分别在治疗前、治疗12周后对两组患者进行测定，评定自杀态度总分（SA）、IAT效应值（D）、抑郁分值和一周自杀倾向得分，以及外显与内隐态度的影响，评估rTMS治疗抑郁症患者自杀态度的临床疗效。结果两组治疗后与治疗前D值比较有统计学意义（P<0.05）；sA、抑郁分及自杀倾向比较差异显著（P<0.05）；rTMS治疗组与药物治疗组在治疗前后SA及自杀倾向比较差异具有统计学意义（P<0.05），而D值与抑郁分比较无统计学意义（P>0.05）。结论抑郁症伴有自杀倾向的患者在药物持续治疗的基础上，给予rTMS治疗，显著改善患者睡眠障碍，减少负面思想活动、自杀倾向及自杀态度明显改善。

[关键词]抑郁症；自杀态度；重复经颅磁刺激

抑郁症是当今社会常见的一类精神疾病，患病率高、复发率高，严重危害人的身体和心理健康，也是导致自杀最常见的精神疾病，抑郁症发生自杀的概率比一般人群高33.4倍。自杀态度是指个体对自杀行为和自杀者等所持有的一种持久性与一致性的倾向。据世界卫生组织统计，目前，抑郁症的患病率已占全球人口的11%，在自杀人群中有50%～70%的抑郁症患者，已经严重影响人类的生活质量与安全。在重度抑郁症患者中，有过自杀行为的人占25%，而15%的人最终死于自杀，所以，自杀是抑郁症最危险的症状。降低抑郁症据报道，抑郁情绪及严重程度与自杀行为呈显著性正相关。

重复经颅磁刺激（repetitive transeranial magneticstimulation，rTMS）是通过导电线圈所产生的脉冲磁场使被刺激脑区的电活动受到一定的影响。这一时变磁场可作用于不同的脑区，通过磁场所产生得传导性的感应电流，以改变脑区中神经元的兴奋状态。脑中电脉冲是神经元进行信息加工与传递的基础，在理论上，大脑电刺激或脉冲的改变可以改变大脑局部神经元化学性突触的生化改变，从而使大脑局部的功能发生变化。研究表明，抑郁症患者的局部脑血流灌注有不同程度的下降，特别是位于额叶、颞叶、顶叶前部、扣带回及海马区，并且发现在大脑两侧的灌注为不对称性。而对于严重抑郁患者大脑左侧额叶的活性也有所下降。因此应用rTMS治疗的关键在于提高左脑兴奋性和降低右脑兴奋性，从而降低抑郁症患者的负面情绪。本研究用rTMS治疗对抑郁症患者中有自杀倾向患者的自杀态度的影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选自2014年7月～2015年6月期间就诊于广州市民政局精神病院的住院及门诊抑郁症患者中有自杀意念的40例，平均年龄（36.1±7.5）岁，其中男13例，女27例。纳入标准：患者均符合《中国精神障碍分类及诊断标准》；年龄17～60岁；所有患者均接受过初中及以上教育，可以完成相关的问卷调查及IAT实验；HAMD评分>17分。排除标准：有严重躯体疾病及双向障碍的抑郁症患者。患者及家属知情同意。

1.2方法

将40例患者随机分成两组，药物治疗组与rTMS治疗组，每组20例。药物治疗组采用艾司西酞普兰进行治疗（商品名：来士普，西安杨森制药有限公司，H20100539），根据患者采用可变剂量5～20mg/d，12周末平均剂量（12.15±3.87）mg/d。rTMS治疗组，在药物治疗组的基础上予以rTMS，采用的经顿磁刺激仪治疗Mdetronie公司生产的MAGPROR30型刺激器。首次治疗时需确定运动阈值和背外额叶刺激部位。患者平躺或侧卧，以“8”字线圈中心放置于患者颞部皮层，在对侧手部鱼际肌通过磁刺激仪的肌电放大器记录MEPs，在刺激过程中不断调整刺激部位和刺激量，得到运动阈值，即记录在10次刺激中要至少出现5次磁刺激所诱发的MEPs波幅>50μv，此时的刺激输出量即为运动阈值。背外额叶位于引出MEPs的部位水平前移4～5cm处。采用90%运动阈值进行双侧刺激，即1Hz的低频rTMS刺激右侧背外额叶以10脉冲/串，串间隔10s；用20Hz高频20脉冲/串刺激左侧背外额叶，串之间间隔20s，刺激脉冲总数的左、右侧分别为800/D。评价方法：12周后，两组患者再次进行IAT测验、自杀态度问卷、贝克抑郁自评量表及贝克自杀意念量表的测试。

1.3统计学处理

所得数据应用统计学软件SPSS17.0进行统计学分析，采用配对t检验，所得实验数据用（x±s）表示。组间比较采用方差分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1自杀态度总分（SA）、IAT效应值（D）、抑郁分值和一周自杀倾向得分比较

rTMS治疗组与药物治疗组在治疗后SA及自杀倾向比较：t=2.0341和t=2.0325，差异有统计学意义（P<0.05）；D值与抑郁分比较：t=0.6323和t=0.2522，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 rTMS治疗对外显自杀态度影响

rTMS治疗变量主效应不显著，差异无统计学意义（P>0.05）；时间主效应显著，差异有统计学意义（P<0.05）；AB变量存在交互作用，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3rTMS治疗对内隐自杀态度的影响

rTMS治疗变量上，主效应不显著，差异无统计学意义（P>0.05）；时间变量上，主效应显著，差异有统计学意义（P<0.05）；AB变量间不存在交互作用，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3讨论

研究的结果显示，药物治疗的同时在rTMS治疗下与单纯的药物治疗在治疗后均能不同程度的改善抑郁症患者的抑郁症状、自杀态度及自杀倾向，差异均有统计学意义（P<0.05），与王鹏等的研究结果相似。经过12周的治疗，rTMS治疗组与药物治疗组在治疗前后自杀态度及自杀倾向比较有统计学意义（P<0.05），而D值与抑郁分比较无统计学意义（P>0.05）。本研究中也发现rTMS不但能够改善抑郁症患者的睡眠质量、缩短入睡时间而且提高睡眠效率，这与Pellicciari MC等的研究结果相符。

自杀倾向及自杀态度与多种精神疾病相关。根据中国疾病预防控制中心报道，我国每年有28.7万人因自杀死亡；其中40%自杀者可归因于抑郁症。这些都证明了抑郁症人群有非常高的自杀率，其抑郁情绪与自杀行为呈显著正相关。有研究报道如果将rTMS治疗合并在抑郁症的药物治疗中，可以使药物的起效时间缩短，使患者的依从性增强，同时，提高了患者的疗效和预后。很多学者在研究抑郁症患者认知特征中发现，抑郁症患者比正常人及其他精神障碍患者有更多的负性自动想法和功能失调态度，因此抑郁症患者表现为情绪低落甚至会产生自杀行为。刘霞等发现，在抑郁因子中认知障碍、阻滞及绝望感与自杀意念呈显著正相关。抑郁症患者有自杀倾向是一般精神科临床、精神病学会诊和心理咨询工作中遇到的常见问题。预防抑郁症患者自杀的重要环节是对其进行自杀危险性的评估，以前的报道中对自杀的内隐态度的研究较少。据报道，内隐自杀态度评估或许可以成为自杀评估新的手段。

Levchter AF认为，抑郁症是由于大脑功能失调而导致的疾病，rTMS治疗是将线圈内通人脉冲电流，放置于头部上方，进而在线圈周围产生脉冲磁场，根据法拉第电磁感应定律，脉冲磁场会在脑实质内产生感应电流，从而刺激大脑神经元。据报道，应用rTMS治疗，高频刺激左侧背外额叶，刺激频率为大于5Hz，能够使局部神经元的活动增强；如果低频刺激右侧背外额叶，刺激频率小于1Hz，可使神经元活动减弱。王晓明等发现，rTMS治疗，可以显著缓解抑郁症患者的抑郁症状。张咏梅等结果显示，高、低频的rTMS治疗抑郁症，其有效率分别为52.8%和47.5%。目前报道较多的都是改善抑郁症患者的抑郁症状，对于rTMS治疗对抑郁症患者自杀态度的影响报道极少，本研究显示，rTMS治疗对自杀态度有显著性改变，同时改善抑郁症患者睡眠障碍，减少负面思想活动及自杀倾向。rTMS治疗联合药物治疗与单一药物治疗均能不同程度改善抑郁症患者的抑郁症状、外显自杀态度、内隐自杀态度及自杀倾向。仅仅在外显自杀态度上，rTMS治疗主效应明显，其余几个变量上，rTMS治疗主效应不明显。在外显自杀态度的改变上，rTMS治疗与时间变量存在交互作用，因此可以认为rTMS治疗对外显自杀态度的改变有辅助效应。由此得出，在抑郁症状和自杀倾向的改善上，联合治疗比单一治疗有一定的优势；在自杀态度的改变上，联合治疗比药物治疗有改善，尤其是在外显自杀态度的改善上效果明显。目前，国内rTMS技术的应用日趋成熟与完善，治疗过程中未发现任何毒副作用，因此，在临床治疗中体现出独特的优势，逐渐被广大抑郁症患者所接受。