肺血栓栓塞症临床及超声检查特征分析

李诗文，刘 璠，马春燕，杨 军，康 健



肺血栓栓塞症临床及超声检查特征分析

李诗文，刘 璠，马春燕，杨 军，康 健

目的分析肺血栓栓塞症(PTE)患者的临床及超声检查特征。方法收集中国医科大学附属第一医院2010年12月—2015年3月收治的PTE住院患者974例，回顾性分析其性别、年龄、基础疾病及既往史、临床表现及超声检查特征等。结果本组974例患者中男532例，女442例；年龄16～93岁，中位年龄〔61(20)〕岁；女性患者中位年龄大于男性{〔62(17)〕与〔61(23)〕，Z=-2.43，P<0.05}。合并高血压者187例(占19.20%)、为外科手术术后者146例(占14.99%)、合并恶性肿瘤者121例(占12.42%)、合并冠心病者119例(占12.22%)、合并糖尿病者92例(占9.45%)、合并缺血性脑血管疾病者68例(占7.00%)、合并结缔组织疾病者48例(占4.93%)、合并创伤者44例(占4.52%)、合并心房颤动者43例(占4.41%)、合并肾病综合征者25例(占2.57%)、合并心脏瓣膜疾病者14例(占1.44%)、合并下肢动脉闭塞症者12例(占1.23%)。表现为呼吸困难者798例(占81.93%)，表现为呼吸频率加快者321例(占32.96%)，表现为典型PTE“三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)”者59例(占6.06%)。690例患者行下肢深静脉超声检查，发现下肢深静脉血栓形成(LEDVT)者363例(占52.60%)，无LEDVT者327例(占47.40%)。496例患者行超声心动图(TTE)检查，其中169例(占34.07%)发现PTE直接征象，17例发现心内栓子；TTE检查诊断大面积肺栓塞(MPE)的灵敏度为60.45%，特异度为86.96%。结论PTE临床表现缺乏特异性，患者中位年龄为61岁且存在性别差异，心脑血管疾病、外科手术、恶性肿瘤、创伤、结缔组织疾病及肾病综合征等均可增加PTE发生风险，下肢深静脉超声检查及TTE检查有助于及时发现PTE。

肺栓塞；血栓栓塞；危险因素；静脉血栓形成；超声检查

李诗文，刘璠，马春燕，等.肺血栓栓塞症临床及超声检查特征分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(8)：73-76.[www.syxnf.net]

LI S W，LIU F，MA C Y，et al.Clinical and ultrasonic features of pulmonary thrombosis embolism[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(8)：73-76.

肺血栓栓塞症(pulmonary thrombosis embolism，PTE)是一种常见的心肺疾病，其发病率、致残率及病死率均较高[1]，但该病临床表现缺乏特异性，因此漏诊率和误诊率较高。本研究回顾性分析了近年来中国医科大学附属第一医院收治的974例PTE患者的临床及超声检查特征，以期为临床有效防治PTE提供参考，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象采用电子病历系统收集中国医科大学附属第一医院2010年12月—2015年3月收治的PTE住院患者974例。

1.2纳入与排除标准纳入标准：符合2001年中华医学会呼吸病学分会制定的“肺血栓栓塞的诊断与治疗指南(草案)”[2]中的PTE诊断标准，并经肺通气/灌注扫描、CT肺动脉造影(CTPA)或肺动脉介入造影中至少1项检查确诊；排除临床诊断不明确者。

1.3方法回顾性分析所有患者性别、年龄、基础疾病及既往史、临床表现及超声检查特征。超声检查包括下肢深静脉超声检查和超声心动图(TTE)检查，依据2011年中国医师协会超声医师分会颁布的“血管和浅表器官超声检查指南”[3]检查下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)情况，LEDVT诊断标准：采用间断加压法检查静脉不能被完全压瘪，彩色及频谱多普勒超声显示血流消失，血栓远心端静脉频谱期相性消失或减弱，对Valsalva试验反应减弱或消失。LEDVT分型：髂股静脉血栓形成为中央型、小腿深静脉血栓形成为周围型、全下肢深静脉血栓形成为混合型。参照2006年美国超声心动图学会指南[4]，TTE检查诊断PTE的直接征象包括检出肺动脉、右房、右室血栓，间接征象包括右室和/或右房扩大、右房室瓣反流增加、右房室瓣反流速度加快及肺动脉压升高、下腔静脉扩张及淤血等。将TTE检查结果与CTPA、血管造影及磁共振成像等影像学检查结果进行比较，分析其诊断大面积肺栓塞(massive pulmonary embolism，MPE)的灵敏度及特异度，以影像学检查显示中央肺动脉或≥2个肺叶或7个肺段动脉受累为MPE。

2　结果

2.1性别及年龄本组974例患者中男532例，女442例；年龄16～93岁，中位年龄〔61(20)〕岁。女性患者中位年龄大于男性{〔62(17)〕与〔61(23)〕 }，差异有统计学意义(Z=-2.43，P<0.05，见图1)。

图1　974例PTE患者性别及年龄分布(n=974)

2.2基础疾病及既往史本组974例患者中合并高血压者187例(占19.20%)、为外科手术术后者146例(占14.99%)、合并恶性肿瘤者121例(占12.42%)、合并冠心病者119例(占12.22%)、合并糖尿病者92例(占9.45%)、合并缺血性脑血管疾病者68例(占7.00%)、合并结缔组织疾病者48例(占4.93%)、合并创伤者44例(占4.52%)、合并心房颤动者43例(占4.41%)、合并肾病综合征者25例(占2.57%)、合并心脏瓣膜疾病者14例(占1.44%)、合并下肢动脉闭塞症者12例(占1.23%)，见图2。部分患者同时存在多种疾病或无基础疾病。

2.3临床表现本组974例患者临床症状及体征缺乏特异性，呈多样化表现，其中表现为呼吸困难者798例(占81.93%)，表现为呼吸频率加快者321例(占32.96%)，表现为典型PTE“三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)”者59例(占6.06%)，详见表1。

图2　974例PTE患者基础疾病及既往史

Figure2Underlyingdiseaseandpastmedicalhistoryofthe974patientswithPTE

表1　974例PTE患者临床表现〔n(%)〕

注：1 mm Hg=0.133 kPa;P2=肺动脉瓣第二心音

2.4下肢深静脉超声检查本组974例患者中690例行下肢深静脉超声检查，发现LEDVT者363例(占52.60%)，无LEDVT者327例(占47.40%)。363例LEDVT患者中左下肢病变185例(占50.96%)、右下肢病变127例(占34.99%)、双下肢病变51例(14.05%)；中央型299例(占82.36%)、周围型32例(占8.82%)、混合型32例(8.82%)；伴单纯大隐静脉或小隐静脉血栓形成1例。

2.5TTE检查结果本组974例患者中496例行TTE检查，其中169例(占34.07%)发现PTE直接征象，17例发现心内栓子(肺动脉内11例、右房内3例、右室内3例)；TTE检查诊断MPE的灵敏度为60.45%，特异度为86.96%(见表2～3)。

表2　TTE对MPE的诊断价值(例)

注：TTE=超声心动图，MPE=肺栓塞

表3　496例PTE患者TTE检查结果(例)

注：PTE=肺血栓栓塞症

3　讨论

研究表明，年龄>40岁是PTE的低度危险因素，但年龄每增长10岁PTE发生风险增加近两倍，本组974例PTE患者中位年龄为61岁，与文献报道结果一致[5]。老年人由于血管内皮功能受损而导致促凝物质生成增多，血液呈高凝状态，加之常合并心脑血管疾病及肿瘤等，PTE发生率明显升高。本研究结果显示，女性患者中位年龄大于男性，这与女性绝经后雌激素水平明显降低，其保护血管内皮功能、降低胆固醇水平、拮抗氧化应激等作用削弱有关。

PTE临床症状及体征缺乏特异性，且呈多样化表现，本组974例PTE患者常见的临床症状包括呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸痛及发热等，其中呼吸困难最为常见，与文献报道结果一致[6]，而表现为典型PTE“三联征”者仅占6.06%；常见体征包括呼吸频率加快、呼吸音减低或增强、肺部湿啰音、下肢不对称性水肿等，其中呼吸频率加快较为常见。PTE临床表现的多样化与患者身体状况、疼痛耐受性、基础疾病、栓塞部位及栓塞范围等密切相关，不能单纯依靠典型PTE“三联征”进行判断，临床医师对于难以解释的非典型临床症状，尤其是呼吸困难及呼吸频率加快，应高度警惕PTE的可能，以减少漏诊或误诊。

本研究结果显示，974例PTE患者中合并高血压者占19.20%、合并冠心病者占12.22%、合并糖尿病者占9.45%、合并缺血性脑血管疾病者占7.00%、合并心房颤动者占4.41%、合并心脏瓣膜疾病者占1.44%，符合近年来部分研究认为血栓栓塞为心血管疾病(包括冠状动脉病变、外周动脉疾病及脑血管疾病等)的观点[7]。PTE与动脉粥样硬化有许多共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高胆固醇血症、高血压、糖尿病等，其中高血压和糖尿病患者存在血栓前状态，即血管内皮功能损伤、血小板异常聚集和黏附、继发性纤溶功能失调等，而血管内皮功能损伤又是血栓形成和动脉粥样硬化共同的始动因素，因此，PTE患者多伴有心脑血管疾病。此外，本组974例PTE患者中为外科手术术后者占14.99%、合并恶性肿瘤者占12.42%、合并结缔组织疾病者占4.93%、合并创伤者占4.52%、合并肾病综合征者占2.57%，提示伴有以上疾病或既往病史者PTE发生风险较高，应引起临床医生的重视。创伤及手术导致血管内皮细胞受损并启动机体凝血系统、大出血及术前禁饮禁食等导致有效血容量不足、术后制动及采用腹带加压等均可引起血液瘀滞，增加血栓形成风险；恶性肿瘤并发静脉血栓者称为Trousseau 综合征，发生率为2.4%～12.0%[8]，其发生机制与肿瘤细胞表达促凝物质、侵犯血管内皮或压迫血管及化疗药物刺激血管壁等有关；肾病综合征患者由于大量清蛋白从尿液中丢失而引起肝脏代偿性合成凝血因子增加，机体凝血功能亢进；结缔组织疾病患者由于系统性炎症而抑制机体纤溶系统活性、上调促凝物质和下调抗凝物质等，最终引发血栓形成。

尸检表明，肺动脉原位血栓形成约占PTE病因的8.9%[9]，且合并心血管疾病者右心血栓发生率较高[10]。本组974例患者中496例行TTE检查，其中169例发现PTE直接征象，17例发现心内栓子(肺动脉内11例、右房内3例、右室内3例)；TTE检查诊断MPE的灵敏度为60.45%，特异度为86.96%。提示TTE能直接显示肺动脉近端及右心栓子，但TTE检查受透声条件及扫查盲区限制较大，联合应用经食管超声检查可有效提高心内栓子检出率。进一步分析TTE检查结果发现，大部分患者因右心负荷增加而表现为右心扩大、右房室瓣反流速度加快、肺动脉压升高、下腔静脉扩张及淤血等，PTE间接征象可在一定程度上预测MPE，这对PTE危险分层、治疗方案的制定及预后评估等具有重要参考价值[11]。本组974例患者中690例行下肢深静脉超声检查，共发现LEDVT 者363例，占到52.60%，其中以左下肢病变及中央型多见，这与右髂总动脉走行于左髂静脉前方而易产生压迫作用、下腔静脉与左髂静脉夹角大于右侧而导致左下肢静脉血液回流较右侧缓慢等有关。下肢深静脉超声检查及TTE检查为诊断外周静脉血栓的首选检查方法，且对于筛查LEDVT具有重要价值。本组患者中部分患者未行超声检查，这对分析PTE患者临床及超声检查特征有一定影响，笔者认为临床医生应提高对超声检查的重视，尤其是对于伴有PTE危险因素的患者，以及时发现PTE。

综上所述，PTE临床表现缺乏特异性，患者中位年龄为61岁且存在性别差异，心脑血管疾病、外科手术、恶性肿瘤、创伤、结缔组织疾病及肾病综合征等可增加PTE发生风险，下肢深静脉超声检查及TTE检查有助于及时发现PTE，减少误诊或漏诊。

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(本文编辑：鹿飞飞)

Clinical and Ultrasonic Features of Pulmonary Thrombosis Embolism

LIShi-wen，LIUFan，MAChun-yan，YANGJun，KANGJian.

DepartmentofCardiovascularUltrasound，theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China

YANGJun，DepartmentofCardiovascularUltrasound，theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China；E-mai：junyang_cmu1h@sina.com

ObjectiveTo analyze the clinical and ultrasonic features of pulmonary thrombosis embolism(PTE).MethodsA total of 974 patients with PTE were collected in the First Affiliated Hospital of China Medical University from December 2010 to March 2015，and then gender，age，underlying disease and past medical history，clinical and ultrasonic features were retrospectively analyzed.ResultsOf the 974 patients，532 cases were male，442 cases were female；age varied from 16 to 93 years old，the median age was 〔61(20)〕years old，and the median age of female was statistically significantly elder than that of male {〔62(17)〕vs.〔61(23)〕，Z=-2.43，P<0.05}.Of the 974 patients，187 cases complicated with hypertension(accounting for 19.20%)，146 cases treated by surgical operation(accounting for 14.99%)，121 cases coexisted with malignant tumor(accounting for 12.42%)，119 cases coexisted with coronary heart disease(accounting for 12.22%)，92 cases coexisted with diabetes(accounting for 9.45%)，68 cases coexisted with ischemic cerebrovascular disease(accounting for 7.00%)，48 cases coexisted with connective tissue diseases(accounting for 4.93%)，44 cases coexisted with trauma(accounting for 4.52%)，43 cases coexisted with atrial fibrillation(accounting for 4.41%)，25 cases coexisted with nephrotic syndrome(accounting for 2.57%)，14 cases coexisted with heart valve disease(accounting for 1.44%)，12 cases coexisted with lower limbs arteriosclerosis obliterans(accounting for 1.23%).Of the 974 patients，798 cases performed as dyspnea(accounting for 81.93%)，321 cases performed as accelerated respiratory rate(accounting for 32.96%)，while only 59 cases(accounting for 6.06%)performed as typical triad of PTE(that is dyspnea，chest pain and hemoptysis).Of the 974 patients，690 cases received ultrasound examination for lower extremity deep vein，thereinto 363 cases(accounting for 52.60%)found lower extremity deep venous thrombosis(LEDVT)，327 cases did not(accounting for 47.40%)；496 cases received transthoracic and transesophageal echocardiography(TTE)，thereinto 169 cases found signs of PTE(accounting for 34.07%)，17 cases found intracardiac embolus；the sensitivity of TTE in diagnosing massive pulmonary embolism(MPE) was 60.45%，the specificity was 86.96%.ConclusionThe clinical features of PTE are not specific，the median age is 61 years old with gender difference；cardiac-cerebral vascular disease，surgical operation，malignant tumor，trauma，connective tissue diseases and nephrotic syndrome can increase the occurrence risk of PTE；ultrasound examination for lower extremity deep vein and TTE is helpful to timely find PTE.

Pulmonary embolism；Thromboembolism；Risk factors；Venous thrombosis；Ultrasonography

沈阳市科学技术项目(F12-193-9-19)

110001辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院心血管超声科(李诗文，马春燕，杨军)；呼吸内科(刘璠，康健)

杨军，110001 辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院心血管超声科；E-mai：junyang_cmu1h@sina.com

R 563.5

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.08.019

2016-03-05；

2016-07-15)