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“体外碎石”的误解和真相

2016-09-28章宗武

家庭医药 2016年8期
关键词:绞痛排石尿路

章宗武

体外冲击波碎石术,英文缩写为ESWL,目前被公认为尿路结石的首选治疗方式。但是,如同硬币有两个面,有真正懂它的,也有似是而非或根本就不懂它的,于是在治疗时常常会产生一些本不应该有的误解,导致患者与接诊医生的訇然红脸。下面这些误解,您是不是也有呢?

误解一、“体外碎石做过了,结石就没有了”

真相:结石只是被粉碎,仍然在体内等待被排出。

显然这是对ESWL常识的欠缺。ESWL治疗原理是利用体外冲击波聚焦后把停留在体内(肾,或输尿管,或膀胱)的结石粉碎,使之随尿液排出体外。换句话说,ESWL虽然做了,但不是直接把结石从体内“赶跑”,而是将体积大的结石粉碎成体积小的颗粒状结石(碎石颗粒)。这些碎石颗粒仍可能停留在原来部位,或可能从梗阻位置移至非梗阻位置,术后需配合辅助排石方法,才能促使碎石随尿液部分或完全排出体外。

这种辅助排石方法包括:(1)患者多饮水、多排尿,口服排石药物,可起到加强尿流产生的冲刷力和促进输尿管蠕动产生的推力;(2)给予解痉药物治疗,减轻输尿管管壁对碎石颗粒的阻力影响;(3)加强跳跃运动、调整合适排石体位等,使碎石颗粒间相互分离。最大限度利用碎石颗粒的自身重力作用,顺应尿路自然走行的曲线特征,促使结石排出。

整个排石过程,时间有长有短,因不同患者而异,多数在1~2周内排出,约1/3的患者在ESWL治疗3周后才有碎石陆续排出。若对术后辅助排石方法“重视不够”,或者“知而不行”,是不可能达到理想的治疗效果的。

误解二、“一次交费碎石,能不能包好?”

真相:再多的钱也没用,神仙也不能包治百病。

(1)ESWL并非对所有的泌尿系结石都有效,目前仍然存在一定的失败率。

(2)ESWL疗效预测,具体到每位患者有很大的不确定性。

(3)ESWL后个体的排石差异会很大。

(4)ESWL也有一定的局限性。

(5)ESWL后仍有再生或复发可能。目前成人结石的复发率为8%~10%,10年复发率可高达50%,而且大多数患者的确切发病原因仍不十分清楚,预防结石复发任重道远。

误解三、“震后好几天了,未见结石排出,就接着再震”

真相:碎石术不是按摩,想做就做。

震石后,患者通常会被告知:震后2~3周需要常规随访。但部分患者有时震后1周内进行B超或X线检查,发现结石未排出,就认定是碎石效果不佳,甚至有时“强迫”医生施以不必要的再次碎石。

其实,很多情况下是患者对上一次的碎石效果认识有悖。

(1)单用B超复查易造成对碎石状态的错误判断。

(2)对碎石成功的标准认识不足。目前普遍把碎石颗粒直径<4毫米(自排率可达到94%)作为碎石成功的标准。而碎石成功并不表示尿路已没有结石了,这些碎石颗粒还有待随尿液逐渐排出。

(3)对耐心等待碎石自行排出缺乏信心。如果找不到急需处理的尿路梗阻的理由,你需要的是耐心等待。急于重复碎石,反而会加重组织水肿,欲速而不达。

误解四、“不用再检查了,以往震过,我就是结石,直接震”

真相:贪小便宜吃大亏,自以为是祸害自己。

临床上不时碰到这样的患者,由于经济或其他原因,必要的检查项目不愿意做,除了误导医生造成治疗不当,出现严重并发症外,自己也容易成为一些机构或个人滥用ESWL技术的目标,导致:

(1)无结石或结石较小却给予碎石。一些患者结石直径小于4 毫米,多数可自排,不需碎石治疗,而且即使碎石也不易定位,盲目碎石容易导致组织、器官损伤。

(2)误当成结石去治疗。

(3)不必治疗的结石却进行碎石。一些无症状的肾盏结石,本身可不需要治疗。

(4)不能治疗的结石却进行碎石。结石与输尿管黏膜粘连的时间长,肾积水严重,肾功能差,尿液分泌少,碎石效果显然不理想;对一些直径大于3厘米的较大结石或鹿角型结石,不适合碎石却一味反复治疗。

(5)只治标却忽视治本。前列腺增生合并膀胱结石,该结石击碎后由于增生的前列腺压迫尿道,结石不易排出,即使排出也会因前列腺增生而容易复发。

可见,在治疗前,首要的是诊断明确,对必须要检查的项目绝不能吝啬。

误解五、“我过去经常震,腰痛时就来震一下,忙着呢”

真相:任何“借口”都不能当作治疗依据。

此类情况大多数发生于依从性差的患者。可能因为“工作忙”,可能因为“疼痛难忍”,有些患者一来就只是要求医生怎么怎么做就行了,并“声称”一切后果自己承担。往往导致一些“原则性不强”或“怕事”的医生被动犯错:要么是ESWL术前检查没完善;要么是ESWL适应症掌握不严。

首先,在ESWL前必须完善术前必要的检查,以便医生能对病情作出总体的评估。其次,ESWL治疗并非无副作用,必须合理选择有适应证的患者。如对于有感染迹象的患者,给予抗生素治疗,并尽早予以充分引流;通过延长治疗间隔时间(一般为10~14天)、减少冲击次数(不超过3~5次)、一次粉碎结石不宜过多(尽量粉碎为很小的颗粒);对较大或多发结石实行分次按顺序碎石(或预置双J管);对于结石较大或复杂性结石需联合URS、PNL等措施,均在于尽量减少并发症,避免严重事件的发生。

误解六、“靠震止痛效果好,震后就不再痛了”

真相:药物治疗无效的顽固性肾绞痛才用ESWL治疗。

多数伴有肾绞痛的输尿管结石患者,往往认为结石震过了,就不会再疼痛了。可是结石震后再发绞痛时,他们会很不理解地找医生“兴师问罪”:怎么震后还会疼痛?

其原因有以下可能:(1)与绞痛发作时诊断不清、定位不准有关;(2)与碎石颗粒难以迅速排出,短期结石梗阻仍然存在有关;(3)与绞痛时继发炎症的刺激作用有关。

因此,我们主张对于肾绞痛发作者,还是应该遵循先药物镇痛、解痉,大部分症状都可得到缓解。只有在药物治疗无效的情况下(顽固性肾绞痛)首选ESWL治疗,可尽快缓解疼痛,但治疗后3天内仍需密切观察,常规使用抗生素,并限制排石速度,以预防再发绞痛和肾内感染的发生。需要提醒的是,千万不能因为一时不痛了就忽视此后的复查,下一步的诊断和治疗还没完。

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