退变性腰椎侧凸手术方式选择及疗效观察

牛辉　张本立　李林军

(周口市中心医院 骨一科　河南 周口　 466000)



退变性腰椎侧凸手术方式选择及疗效观察

牛辉张本立李林军

(周口市中心医院 骨一科河南 周口 466000)

目的 探讨退变性腰椎侧凸两种手术方式的选择及不同治疗方法的疗效观察。方法选取2009年1月至2014年1月周口市中心医院收治的25例退变性腰椎侧凸患者，根据临床表现，选择两种手术方法：A组(10例)以根性症状为主，腰部疼痛较轻，无冠状位及矢状位失平衡，行短节段固定、椎管减压、椎体间植骨融合。B组(15例)以大范围的下腰痛为主，伴有腰部支撑功能受损，行长节段椎弓根螺钉固定矫形、椎管选择性减压、选择性椎间或横突间植骨融合；两组均术后1周左右佩带胸腰部支具下床活动。结果25例均顺利完成手术，术后腰椎侧凸Cobb’s角平均9.7°(5°～20°)，VAS评分平均为2.3分，术中脑脊液漏1例，术后切口不愈合1例。两组手术时间和术中出血量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后VAS评分和ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论两种不同的手术方式治疗退变性腰椎侧凸疗效满意，应综合考虑患者的年龄、症状、脊柱失平衡状态及退变程度选择合适的手术方式。

退变性腰椎侧凸；手术治疗；内固定；疗效

退行性腰椎侧凸属于成年人侧凸，指在骨骼发育成熟后由于脊柱退变而引起的侧凸畸形，其Cobb角大于10°，通常小于40°，又称老年性腰椎侧凸，可出现腰部及下肢疼痛，严重患者需行手术治疗，退变性腰椎侧凸根据患者症状可选择不同的手术方式[1]。本研究选取25例退变性腰椎侧凸患者采取单节段固定减压融合和长节段固定选择性减压融合治疗，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料选取2009年1月至2014年1月周口市中心医院收治的25例退变性腰椎侧凸患者，其中男9例，女16例，年龄 51～72岁，平均54.2岁。临床表现为不同程度腰部疼痛、下肢根性症状及间歇性跛行。10例行短节段固定减压融合，术前X线片显示腰椎侧凸Cobb角平均为18.6°(17°～22°)；15例患者行长节段固定融合，术前X线片显示腰椎侧凸Cobb角平均为28.6°(21°～35°)。23例患者有不同程度的间歇性跛行，13例有神经受损症状。

1.2 治疗方法术前常规行站立位的腰椎正位，屈、伸侧位片，站立位全脊柱正侧位，卧位的全脊柱左右弯曲位片，腰椎CT，MRI检查。观察患者腰椎侧凸Cobb角、侧凸顶椎及上下端椎位置及椎体的滑移及旋转程度、腰椎前凸角，全脊柱的平衡状态等，根据症状、影像学测量选择手术方式。全麻插管后取俯卧位，腰部后正中切口，切开皮肤、皮下，深筋膜，推开椎旁肌，显露减压节段椎。A组10例：根性症状为主，腰部疼痛较轻，脊柱冠状面和矢状面处于平衡状态，局限性的椎管狭窄及节段不稳，行短节段椎弓根螺钉固定、椎管扩大减压、椎体间植骨融合。B组15例：腰部疼痛明显，脊柱失平衡状态，多节段椎管狭窄，椎体滑移明显，腰椎生理前凸减小或消失，行长节段椎弓根螺钉固定并矫形、选择性椎管减压并行椎间及后外侧植骨融合。术中探查双侧神经根，术中注意保护关节突关节，尽量减少切除范围，植骨材料均为术中自体棘突及椎板，修整成骨粒，进行植骨融合，椎间植骨均使用Peek椎间融合器，放入椎间融合器前先在椎间隙内放入自体骨粒。术后常规使用抗生素48 h，2周拆线，根据伤口愈合情况，1～2周胸腰支具保护下床活动，术后佩戴支具3～6周。

1.3观察指标记录手术时间、术中失血量，术前、术后腰部疼痛情况，随访观察植骨愈合情况。手术前后分别对疼痛和功能障碍情况采用VAS评分和Oswestry功能障碍指数(ODI)评分进行评价。

1.4 统计学方法 用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，采用t检验对数据结果进行组内及组间分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有患者手术时间为140～230 min，平均160 min；失血量300～1 200 ml，平均450 ml。术后腰部疼痛缓解，术后腰椎侧凸Cobb’s角平均9.7°(5°～20°)，2周后VAS评分平均为2.3分，术中脑脊液漏1例，经严密缝合，5 d后拔出引流管，伤口愈合好。术后切口不愈合1例，定期换药，术后1个月愈合。术后 3～6个月植骨获得骨性愈合，无假关节形成，术后随访 3 a，症状无复发，侧凸矫正度无明显丢失。两组手术时间和术中出血量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后VAS评分和ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组手术指标比较

3　讨论

退变性腰椎侧凸是由于椎间盘及椎间小关节严重退变、不稳定引起，常伴有椎间盘突出，椎管狭窄，关节突肥大，椎体缘增生，椎间孔变小和黄韧带肥厚等，引起中央椎管、神经根管狭窄，出现腰椎管狭窄症的相应症状，60岁以上腰椎侧凸发生率高达15%[2]，多数较轻的患者通过保守治疗后症状缓解，对于进行性加重的腰背部疼痛和间歇性跛行，双下肢进行性加重的疼痛、麻木，侧凸进行性加重伴失稳，或合并有冠状面和矢状面上的失平衡的患者需行手术治疗。

绝大多数腰椎退变性脊柱侧凸的患者需行后路减压同时行固定融合术，目前对于减压后应用短节段固定还是长节段固定无统一标准。Zhang等[3]认为，对于下肢疼痛为主，Cobb角小于20°，椎体侧方滑移小于2 mm，脊柱稳定的退变性脊柱侧凸可行局部减压及短节段固定术。根据本研究病例分析，术前应对患者的全身情况和脊柱情况进行全面评估，对于少数以神经受压症状为主，无明确腰痛的患者，X线片示侧凸较轻，椎间隙无明显塌陷，椎体无明显旋转和侧方滑移，脊柱冠状面和矢状面平衡良好，患者全身情况不适合大手术，可考虑行减压并短节段固定融合，应尽量使手术局限化。对腰部疼痛为主，侧凸明显并逐渐加重，椎间隙塌陷，椎体旋转和侧方滑移的患者需要减压同时行长节段固定、矫形，融合，而矫形由于退变节段的僵硬往往困难，术中不应强求。

长节段固定融合节段选择目前意见不一。腰椎融合的原则为尽量减少融合节段，目的是为了保留腰椎活动度，还可以防止邻近节段的退变。有学者认为，胸腰段(T10～L2)是相对固定的胸椎至活动的腰椎的过渡，T10以上有胸廓的支撑，胸腰段缺乏肋椎关节、肋横突关节及相应韧带结构，稳定性差，融合止于胸腰段会使头端临近节段的应力集中，因此，Cho等[4]建议，成人退变性脊柱侧凸，近端椎融合延长至T10或其以上节段将使脊柱稳定性更好，手术效果和脊柱功能维持更长久。但也有一些学者认为，目前没有可信数据表明近端融合延长T10可以提高长期疗效，同时会增加不必要的融合椎体，导致出血多，手术时间长，内固定相关并发症增加，费用增加，本研究病例中长节段融合固定的无1例延长至T10，未出现临近节段退变及内固定物松动等并发症，但不排除病例数目少及随诊时间短的因素，具体优缺点还需要更多的临床试验证实。

对远端融合椎选择争议的焦点在于是否需要保留L5S1节段的活动以及哪种情况下可以保留。远端融合止于L5最常见的并发症是术后L5S1椎间盘继发性退变，个别患者需行二次手术延长固定节段到S1，但融合止S1存在暴露范围大，时间延长，可能引起骶髂关节退变，骶骨钉松动、断裂，L5S1假关节形成等缺点[5]。Ploumis等[6]认为，如果L5S1椎间隙高度相对正常，椎间隙无退变，同时患者的腰椎前凸相对正常，矢状位平衡，可以考虑远端融合止于L5，以保留L5S1的活动度，因退变性腰椎侧凸多见于老年人，大部分患者L5S1椎间盘出现退变，本研究中有10例远端融合到S1，未出现骶骨钉松动，断裂，融合节段全部融合，考虑为术中重视椎间隙融合，放入椎间融合器前，椎间隙内放入自体骨粒，再放入合适大小的椎间融合器，增加了植骨融合率。作者认为，对于L5S1椎间盘无退变的患者可考虑远端椎固定到L5，但对于L5S1椎间盘严重退变，L5S1滑脱，L5S1椎管狭窄需行减压，矢状位不平衡与L5S1有相关性的患者需固定S1，为防止假关节形成，应严格处理植骨床，自体骨粒与椎间融合器结合，增加椎间融合率，本研究病例放入椎间融合器前，椎间隙内放入自体骨粒，再放入合适大小的椎间融合器，未发现假关节形成。

综上所述，两种不同的手术方式治疗退变性腰椎侧凸疗效满意，应综合考虑患者的年龄、症状、脊柱失平衡状态及退变程度选择合适的手术方式。

[1]王华东,侯树勋,史亚民,等.退变性腰椎侧凸两种手术方式的疗效观察[J].中国骨与关节杂志,2012,11(6):574-577.

[2]黄平,卢旭华,陈德玉,等.退变性腰椎侧凸的手术治疗及疗效[J].脊柱外科杂志,2015,13(5):262-266.

[3]Zhang Z,Ren D,Sun T,et al.Step treatment strategy of degenerative lumbar scoliosis and spinal stenosis[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2011,25(8):951-955.

[4]Cho K J,Suk S I,Park S R,et al.Short fusion versus long fusion for degenerative lumbar scoliosis[J].Eur Spine J,2008,17(5):650-656.

[5]王华东,侯树勋,史亚民,等.退变性腰椎侧凸两种手术方式的疗效观察[J].中国骨与关节杂志,2012,12(6):574-577.

[6]Ploumis A,Transfledt E E,Denis F.Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis[J].Spine J,2007,7(4):428-436.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.08.015

2016-02-24)