不同左房内径对外科射频消融治疗房颤效果的影响

杜鹏　冯德广　王佳祥　徐成阳　王锋　林彬　张曙光　刘迪

(郑州大学人民医院 心血管外科　河南 郑州　450003)



·临床研究·

不同左房内径对外科射频消融治疗房颤效果的影响

杜鹏冯德广王佳祥徐成阳王锋林彬张曙光刘迪

(郑州大学人民医院 心血管外科河南 郑州450003)

目的探讨术前不同左房内径对外科射频消融治疗房颤效果的影响。方法选取因心脏瓣膜病合并房颤在郑州大学人民医院接受手术治疗的患者100例，所有患者行瓣膜手术同时行房颤射频消融术，根据左房内径大小不同将患者分为两组，A组66例左房内径<60 mm，B组34例左房内径≥60 mm。通过收集18导联心电图分别对比术后即刻、出院时、术后3个月、术后6个月、术后1 a的窦性心律恢复情况。结果两组患者术后即刻、出院时、术后3个月、术后6个月和术后1 a窦性心律恢复率差异均有统计学意义(P<0.05)，术后半年及术后1 a A组的窦性心律恢复率分别为90.74%、90.32%，B组的窦性心律恢复率分别为63.64%、59.37%。结论左房内径大小≥60 mm是影响房颤射频消融术后恢复窦性心律的负性因素。

房颤射频消融；左房内径；瓣膜置换

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是一种最常见的心律失常。有研究表明，我国房颤总患病率为0.77%，其发病率随年龄增长而增高，年龄大于70岁的人群中可高达10%[1]，而在西方发达国家其总患病率约为1%～2%[2]。大约有5%的接受心脏手术的患者伴发有房颤，而瓣膜性心脏病患者其房颤的发生率更高，特别是二尖瓣病变患者其房颤发生率可高达60%左右[3]，因而对房颤的治疗成为一个非常重要的外科手术问题。目前，心房颤动发生与维持确切机制尚不完全清楚，临床研究结果显示，左心房扩张与心房颤动的发生、发展密切相关，心房颤动患者手术前左心房内径是影响射频消融术疗效的独立因素[4-6]。2013年9月至2014年12月选取在郑州大学人民医院行瓣膜手术同期行房颤射频消融的患者100例，根据术前左房内径大小分为两组，探讨左房内径大小对房颤术后转复窦性心律的影响。

1　资料与方法

1.1临床资料选取在郑州大学人民医院诊断为心脏瓣膜病合并房颤，并且在行瓣膜手术的同时行房颤射频消融术的患者100例。其中男43例，女57例，年龄30～71岁，平均(50.62±3.57)岁。根据左房内径大小不同将患者分为两组，A组66例左房内径<60 mm,B组34例左房内径≥60 mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2病例入选与排除标准入选标准：诊断为心脏瓣膜病合并房颤；年龄30～75岁；对房颤的类型及持续时间不做要求；左室舒张末期内径≤70 mm；左房内径(左房长轴切面)≤70 mm；EF值≥45%。病例排除标准：心房异位，房室连接或心室大动脉连接不正常的，或合并有严重的冠脉病变，需同期行冠脉搭桥手术处理的，或合并有先天性心脏病的如间隔缺损、动脉导管未闭、肺静脉异位引流等；患者不能合作无法按要求完成各项随诊要求者；正在参加其他临床试验的患者；严重呼吸功能及肝、肾等重要脏器功能不全，其他研究者认为不适宜参加的患者；再次开胸手术患者。

表1　两组患者一般资料比较

1.3治疗方法所有患者均全麻下正中开胸行心脏手术，常规建立体外循环，使用单极射频消融笔进行射频消融术。术后常规应用胺碘酮，进入监护室后常规应用900 mg/24 h泵入，拔除气管插管后改为口服胺碘酮，600 mg/d，维持1周后，改为400 mg/d，再维持1周，改为200 mg/d，维持用药至术后6个月。如果服药期间出现心动过缓或房室阻滞等情况，需停用胺碘酮。若人工瓣膜为机械瓣，需终身服用华法林抗凝，若人工瓣膜为生物瓣，需服用华法林6个月抗凝，PT控制在18～25 s，INR控制在1.8～2.5。

1.4随访房颤治疗成功的标准为随访12个月后没有房颤复发。于术后3个月、6个月、1 a对患者进行随访，通过18导联心电图记录患者窦性心律恢复情况。术后1 a随访时失访6例，有效随访有94例(94.0%)。失访患者不计入在内。

1.5数据处理本研究采用统计学软件SPSS 17.0。符合正态分布的统计数据以均数±标准差表示(小数点后保留两位)，两样本间采用t检验进行组间比较；不符合正态分布的统计数据以中位数表示，采取两样本的非参数检验进行组间比较；两组窦性心律恢复率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者围手术期内均未出现死亡及二次开胸止血，A组出现低心排血综合征1例，急性肾功能不全1例，缺血缺氧性脑病1例；B组出现低心排血综合征1例，严重肺部感染1例；均治愈后出院。

返回心外监护室后，通过18导联心电图诊断结果判断是否恢复为窦性心律，其中A组恢复率为98.48%，B组恢复率为94.11%。出院时窦性心律恢复情况，A组3例(房颤2例，房扑1例)，窦性心律恢复率为 95.45%；B组8例(房颤5例，房扑3例)，窦性心律恢复率为76.47%。通过来院复查的形式分别于术后3个月、6个月、1 a时对患者进行随访，3个月随访的患者有98例，半年随访的患者有96例，1 a随访的患者有94例。失访的患者不计入在内。患者随访的窦性心律恢复情况见表2。

表2　不同时期窦性心律恢复率比较(n，%)

3　讨论

根据1篇房颤射频消融手术失败的危险因素分析的中期报告，通过多变量分析，左心房大于60 mm、心胸比率超过60%、在术前心电图细颤波、没有早期正常窦性恢复及简化的手术消融是迷宫手术失败的独立预测因素[7]。本研究选取左房内径大小探讨其对房颤术后窦性心律恢复率的影响，如果对巨大左房患者行射频消融术的同期行左房减容术，术后对于窦性心律的恢复也是有益的。Romano等[8]报道，巨大左房即平均内径为(66±16)mm的患者行迷宫手术的同时行左房减容术，经过平均(19±16)个月的随访，其窦性心律恢复率高达89%。还有报道称，对于行房颤射频消融术同时行左房折叠术的心脏瓣膜病变合并巨大左房患者术后窦性心律恢复率明显高于对照组[9]。

从本研究的结果来看，左房内径≥60 mm的患者术后窦性心律恢复率明显低于左房内径<60 mm的患者，差异有统计学意义(P<0.05)，且随着随访时间的延长其差异更加明显。经过1 a的随访A组获得窦性心律恢复率是90.32%，B组获得窦性心律恢复率是59.37%，A组明显高于B组。左房内径≥60 mm是影响房颤射频消融术后效果的负性因素。

本研究中也存在一些不足的地方，首先我们选取的患者偏少，随访时间偏短，随访过程中没有使用24 h动态心电图进行观察，中间可能会错过一些阵发性房颤，其次对房颤的类型没有进行分类。面对以上问题，在以后的工作中会改进。

综上所述，左房内径大小≥60 mm是影响房颤术后恢复窦性心律的重要负性因素，所以在行瓣膜置换同期行房颤射频消融术时，术前左房内径偏大的患者可以通过增加消融时间，或行左房折叠术等手段增加术后房颤的转复率，让更多的房颤患者得到治愈。

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冯德广，E-mail：drfengdeguang@163.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.08.011

2016-03-27)