静脉联合超选择动脉溶栓治疗急性大脑中动脉主干闭塞临床分析

2016-09-23曹黎明蔡晓彬

中国实用神经疾病杂志 2016年16期

关键词：阿替普肌力溶栓

李　钢　曹黎明　蔡晓彬

广东深圳市罗湖区人民医院神经内科　深圳　518002

静脉联合超选择动脉溶栓治疗急性大脑中动脉主干闭塞临床分析

李钢曹黎明蔡晓彬

广东深圳市罗湖区人民医院神经内科深圳518002

静脉联合超选择动脉溶栓；急性大脑中动脉主干闭塞

1　临床资料

患者为58岁男性，急性起病，因“右侧肢体麻木无力伴言语不清1h”于2015-07—09 16：24入院。患者于入院前1h如厕时突然出现右侧肢体麻木无力，表现为上肢不能持物、下肢不能站立，伴言语不清及头昏，无发热、头痛、恶心、呕吐、视物旋转及双影、饮水呛咳、吞咽困难、肢体抽搐、意识障碍、大小便失禁，由120送至我院急诊行头颅CT示“颅脑CT平扫未见明显异常”，为了进一步治疗，急诊拟“脑梗死、糖尿病”收住我科。患者自起病以来，无发热、咳嗽，无心悸、胸闷等，精神可。既往：糖尿病7～8a，口服二甲双胍及格列齐特降糖治疗；否认高血压及心脏病；否认外伤及手术史；否认食物及药物过敏史；否认吸烟及酗酒史。体格检验：T36.2℃，P77次/min，呼吸20次/min，血压153/92mmHg，体质量75kg。神志清楚，言语含糊，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼各向活动不受限，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，双侧软腭抬举对称有力，伸舌居中。颈软、无抵抗。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射正常，右侧病理征(+)。双侧肢体痛温觉、触觉、关节位置觉、震动觉正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率77次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。辅助检查：头颅CT示“颅脑CT平扫未见明显异常，必要时MRI检查。心电图：窦性心律，下壁心肌梗死。患者发病1h，未超过溶栓时间窗，与家属沟通后予静脉溶栓处理。于16：35分别予阿替普酶7mg静脉注射，及63mg阿替普酶溶于100mL生理盐水中1h内静滴。溶栓后检查：患者神清，言语稍含糊，右侧中枢性面瘫、右侧肢体肌力3级，右侧病理征阳性，右侧偏身麻木，右侧病理征(+)，余检查同前。患者症状较前好转，与家属沟通全脑血管造影并动脉溶栓。患者于19：30送介入室局麻下行脑血管造影术+脑动脉溶栓术，术前完善检查及备皮、导尿等术前准备，术中心电监护、吸氧，右侧股动脉穿刺成功后行脑血管造影术，见左侧大脑中动脉M1段外侧血栓，远端前向血流尚好，微导丝、微导管置入右侧大脑中动脉M1段起始部，微导管内予阿替普酶1mg/min静滴，间隔5min造影观察，于21：30阿替普酶动脉溶栓4mg后造影见右侧大脑中动脉M1段血栓消失，前向血流好，未见造影剂外渗，行CT检查未见出血，患者神志清，对答切题，仍言语含糊，右侧肢体肌力近端3-级，远端0级，生命体征平稳，无头痛等不适，留置动脉鞘，22：30安返病房，予心电监护，吸氧，尼莫同静滴防止血管痉挛等治疗。同时给予依达拉奉清除自由基，疏血通改善脑循环，脑苷肌肽营养脑神经，尤瑞克林改善脑侧支循环，发病24h后加波立维抗血小板，脑血管造影术中见左侧大脑中动脉M1段外侧血栓，溶栓后未见右侧大脑中动脉M1段血栓。查头MRI示左侧基底节区急性脑梗死。入院第5天患者右侧肢体肌力近端4级、远端0级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力对称正常，四肢腱反射正常，右侧病理征(+)。入院第8天患者右上肢体肌力近端4+级、远端2级，右下肢近端肌力4+级、远端3级，左侧肢体肌力5级。

2　讨论

超选择性动脉溶栓与静脉溶栓均具有疗效好、见效快和并发症少等优点，但前者临床疗效优于后者[1]。该患者经静脉溶栓后在DSA造影检查，发现大脑中动脉M1段仍未完全通畅，故把导管置入到大脑中动脉M1段处注射阿替普酶溶栓治疗，再次经过DSA检查，发现左侧大脑中动脉M1段恢复畅通。

临床常见急性脑梗死溶栓再通未完全血管，可见部分颅内大血管闭塞或栓塞，大血管闭塞常症状较重，尤其是后循环。后循环梗死患者静脉溶栓治疗后，如效果差，病情重，再行动脉溶栓治疗效果可比较满意[2]。本患者是中脑动脉主干的闭塞，肢体偏瘫完全，一般单纯的静脉溶栓很难完全溶开血栓，尽管患者已使用足量阿替普酶溶栓，但DSA造影检查发现并未完全溶开大脑中动脉的血栓，立即再次给予阿替普酶经动脉溶栓，然后再DSA检查，发现患者大脑中动脉M1段恢复畅通。有研究[3]证明，采用超选择动脉溶栓梗死侧血管内药物浓度为静脉给药的9 倍，且其再通率及预后优于静脉溶栓。

动脉溶栓对于偏瘫较重或意识障碍患者，考虑颅内动脉主干(大脑前、中及椎基底动脉闭塞)行静脉溶栓完全溶通的几率较低，及时行DSA检查，发现患者大动脉未再通，给予动脉下溶栓治疗，能够提高血管再通，改善预后。若动脉溶栓还未使血管再通，则可采取动脉内机械取栓。早期应用动脉内机械碎栓联合动脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效优于单纯动脉溶栓[4]。