精神障碍患者病史可信度的影响因素分析

黄志彪，李学武，刘　蕴，王　轶，李　毅，吴冬凌

(深圳市康宁医院，深圳市心理健康实验室，广东　深圳　518020*通信作者：李学武，E-mail：lixwly@163.com)



精神障碍患者病史可信度的影响因素分析

黄志彪，李学武*，刘蕴，王轶，李毅，吴冬凌

(深圳市康宁医院，深圳市心理健康实验室，广东深圳518020*通信作者：李学武，E-mail：lixwly@163.com)

目的研究精神障碍患者病史可信度的影响因素。方法选取2011年8月1日-2013年5月30日在深圳市康宁医院选取就诊编号尾数为双数的就诊患者及司法鉴定案例的病史提供者，共入组600例确诊或疑似精神障碍患者的病史提供者，依据提供病史的可信度及有效性分为不太可信、部分可信和基本可信组三组。由病史提供者完成简易精神症状自评量表(SBPS)，并收集病史提供者对患者的了解程度、病前是否存在经济纠纷或利益冲突、反映病史时的表现等资料。结果①不太可信组鉴定案例多于门诊或住院患者(78例 vs. 23例，P<0.01)，三组病例来源的分布差异有统计学意义(χ2=59.5，P<0.01)；②不太可信、部分可信和基本可信组三组的SBPS总评分分别为(13.98±5.50)分、(6.22±5.70)分和(1.67±1.60)分，差异有统计学意义(F=220.8，P<0.01)；③不太可信、部分可信和基本可信三组在病史提供者对被评定者的了解程度、病前是否存在经济纠纷或利益冲突、病史提供者在反映病史时的表现方面的各项临床表现差异均有统计学意义(P均<0.01)。结论病例来源、对患者的了解程度、病前是否存在经济或利益纠纷、病史提供者在反映病史时的表现均可能影响病史提供的可信度，不同可信度病史提供者的主观夸大精神症状及其夸大程度有所差异。

精神障碍；病史；可信度

医学临床实践中，病史的完整性和准确性对疾病的诊断处理有很大影响，也为随后对患者体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的依据[1]。精神障碍多数确切病因不明，缺乏客观的生化诊断指标，病史采集在精神障碍的诊断中尤为重要。由于精神障碍患者往往否认病史，需由家属或知情者提供，受主观因素如索赔而夸大病症、客观因素如与患者接触少或沟通不畅等或某些偏见的影响，病史有时可信度不够。因此，本研究对可能影响病史可信度的因素进行分析和讨论。

1　对象与方法

1.1对象

2011年8月1日-2013年5月30日在深圳市康宁医院精神科门诊和住院部及司法鉴定科中，诊治或鉴定的确诊或疑似精神障碍者，选取就诊编号尾数为双数的就诊患者及司法鉴定案例，将这些确诊或疑似精神障碍者的病史提供者作为研究对象；由主治及以上资质的精神科医师经过询问病史、精神检查后，按照《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)诊断标准对确诊或疑似精神障碍者进行医学诊断，并依据病史与精神检查的吻合程度确定病史提供者所反映病史的可信度，最终根据病史的可信度分为3个研究组。①不太可信组：精神检查所见与病史提供情况完全不相吻合，医学诊断与病史提供内容完全不符；②部分可信组：精神检查所见与病史提供情况部分吻合，医学诊断与病史提供内容部分相符；③基本可信组：精神检查所见与病史提供情况完全吻合，医学诊断与病史提供内容完全相符。病史提供者的入组标准为：①接受各类司法精神病鉴定、临床就诊的确诊或疑似精神障碍者的病史提供者；②病史提供者年龄≥18岁，系有民事行为能力者，无精神障碍。本次研究共入组600例病史提供者，其中男性313例，女性287例；受教育程度：小学95例，初中194例，高中222例，大学89例；年龄20～60岁，平均(40.0±11.5)岁。根据分组标准：不太可信组101例，部分可信组312例，基本可信组187例。三组病史提供者在性别、年龄、受教育程度及对应案例的疾病诊断方面差异均无统计学意义(P均>0.05)。所有病史提供者均签署知情同意书。精神障碍病例来源：司法鉴定对象300例，门诊或住院患者300例；男性361例，女性239例；受教育程度：文盲13例，小学107例，初中303例，高中147例，大学及以上30例；婚姻状况：未婚253例，已婚346例，缺失1例。病例的诊断分类包括：器质性认知功能障碍(F00-F05)95例，器质性精神病性障碍(F06)90例，脑外伤后综合症(F07)15例，精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍、心境障碍(F20-F29、F30-F39)321例，神经症性、应激相关的及躯体形式障碍、伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征(F40-F48、F50-F59)44例，成人人格与行为障碍(F60-F69)9例，一般心理问题或无精神病26例。

1.2方法

所有入组的病史提供者除需对患者或被鉴定人当前精神障碍现病史进行介绍外，还要完成简易精神症状自陈量表(Self-report scale of brief psychopathological symptoms，SBPS)，作为确诊或疑似精神障碍者精神障碍病史的补充。该量表由黄志彪等[2]编制，主要用于评价被试有无主观夸大精神症状及其夸大程度，即伪装精神症状量表，该量表依据总评分判定结果，总评分<13分为“无伪装精神症状”，13分≤总评分≤18分为“伪装可能性大”，总评分>18分为“肯定伪装精神症状”。精神科主治及以上资质医师在病史采集中还需收集以下临床特征资料：①病史提供者对被评定者的了解程度，如与被评定者的关系、与被评定者的接触情况、对被评定者的了解和相处时间、对被评定者的关心程度；②病前是否存在经济纠纷或利益冲突，包括是否存在经济或利益纠纷、是否与对方发生经济或利益冲突、反映病史中是否提出与诊治无关的利益要求；③反映病史时的表现，包括反映的病史和病症是否客观、是否能举出具体实例、与精神检查所见是否吻合、是否有前后矛盾、能否自然讲述患者的异常表现、言谈是否自然流畅、是否有回避行为。上述临床特点中的每个项目均采用3级评分，每个项目的分级方法不尽相同，根据对病史可信度的影响程度，将上述各因素由强到弱分依次分成 0、1、2 三个等级，每个项目评分越低，表明病史的可信度越差。

1.3统计方法

采用SPSS19.0进行统计分析，对不同来源及不同诊断类型精神障碍患者的病史可信度分析、三组间临床特点比较采用χ2检验，三组间SBPS总评分比较采用方差分析，检验水准α=0.05。

2　结　　果

2.1三组病例来源的分布

结果显示，不太可信组中的鉴定案例多于门诊或住院患者，两组差异有统计学意义(P<0.01)。三组病例来源的分布差异有统计学意义(χ2=59.5，P<0.01)。见表1。

表1　三组病例来源的分布

注：与鉴定案例比较，aP<0.01

2.2不同诊断类型精神障碍患者病史可信度分析

不同类型精神障碍患者的病史可信度比较差异有统计学意义(χ2=150.7，P<0.01)，病史可信度为“基本可信”比例较高的是功能性重性精神障碍和器质性认知功能障碍患者。见表2。

2.3三组SBPS评分及结果比较

不太可信、部分可信和基本可信组三组的SBPS总评分分别为(13.98±5.50)分、(6.22±5.70)分和(1.67±1.60)分，差异有统计学意义(F=220.8，P<0.01)；两两比较结果显示，每两组比较差异有统计学意义(P均<0.01)。三组的SBPS定性结果分布差异有统计学意义(χ2=204.8，P<0.01)。见表3。

表2　不同诊断类型精神障碍患者病史可信度分析

表3　三组SBPS评分结果比较

2.4三组临床特点分析

χ2检验结果显示，不太可信、部分可信和基本可信三组在病史提供者对被评定者的了解程度、病前是否存在经济纠纷或利益冲突、病史提供者在反映病史时的表现方面的各项临床特征差异均有统计学意义(P均<0.01)。见表4、表5、表6。

表4　三组病史提供者对被评定者的了解程度比较

续表4：

对被评定者的了解和相处时间几乎没有交流40(39.6%)57(18.3%)0(0.0%)大致了解其生活状况、但不详尽53(52.5%)200(64.1%)30(16.0%)清楚知道其日常起居、社会交往等细节8(7.9%)55(17.6%)157(84.0%)291.0<0.01对被评定者的关心程度不关心,对被评定者状态无所谓38(37.6%)90(28.8%)5(2.7%)关心被评定者,但较少有实质上的关心56(55.4%)167(53.5%)37(19.8%)关注被评定者的状态,并愿为其付出7(6.9%)55(17.6%)145(77.5%)232.5<0.01

表5　三组病前是否存在经济纠纷、冲突的比较

表6　三组病史提供者反映病史时的表现比较

续表6：

讲述被评定者的症状时,是否能举出具体实例不能讲出任何实例,胡乱编造55(54.5%)17(5.4%)0(0.0%)能讲述某些实例,但不够具体或不够全面42(41.6%)224(71.8%)16(8.6%)具体、全面讲述实例4(4.0%)71(22.8%)171(91.4%)460.7<0.01反映情况与精神检查所见是否吻合完全不吻合52(51.5%)20(6.4%)0(0.0%)部分吻合,有部分夸大46(45.5%)192(61.5%)5(2.7%)表现吻合一致3(3.0%)100(32.1%)182(97.3%)418.2<0.01提供的病史是否前后矛盾诸多前后不一致的内容56(55.4%)24(7.7%)0(0.0%)某些内容不一致41(40.6%)116(37.2%)3(1.6%)无前后矛盾4(4.0%)172(55.1%)184(98.4%)331.1<0.01能否自然讲述患者的异常表现引导下也无法具体说出异常表现54(53.5%)19(6.1%)0(0.0%)引导下能大致讲述部分症状44(43.6%)174(55.8%)16(8.6%)不需引导能详尽讲述异常表现3(3.0%)119(38.1%)171(91.4%)361.6<0.01反映病症时言谈是否自然、流畅吞吞吐吐52(51.5%)30(9.6%)0(%)有时显得含糊、不自然46(45.5%)98(31.4%)2(1.1%)交谈流畅、自然3(3.0%)184(59.0%)185(98.9%)300.1<0.01反映情况时是否有回避行为躲避对视,回避提问53(52.5%)25(8.0%)0(0.0%)有时回避对视或回避提问45(44.6%)98(31.4%)0(0.0%)无回避对视3(3.0%)189(60.6%)187(100.0%)320.1<0.01

3　讨　　论

陈文彬等[1]提出：诊断学的内容包括病史采集、症状和体征、体格检查、实验室检查、辅助检查五个部分，许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可做出初步诊断，精神障碍的诊断也可如此。全面、准确、系统的病史是精神障碍正确诊断的基础，鉴于精神科诊断的特殊性，病史的收集显得格外重要，病史的准确性可直接影响疾病的诊断，失真的病史往往会导致误诊[3-6]。然而在精神专科的临床实践中，由于病史提供者缺乏精神病专业知识，接触患者也可能较为局限，常常不能提供可靠的病史内容，影响最终的医学诊断结果，因此，精神专科的多种教科书中，在采集病史时也要求对病史资料的可靠性给予评估[7-8]，但评估较为简单。而当患者涉及医疗纠纷、司法鉴定时，病史提供者常会有意隐瞒或夸大病史，这时对于病史进行可靠性的鉴别必不可少，而有关该方面的文献国内外均少有报道。

本研究结果显示：不太可信组中的鉴定案例多于门诊或住院患者，两组差异有统计学意义(P<0.01)，三组病例来源的分布差异有统计学意义(χ2=59.5，P<0.01)，这可能是因为进行司法鉴定的案例与门诊或住院患者的目的不同。通过对不太可信、部分可信、基本可信三组病例的临床特征分析，发现功能性重性精神障碍和器质性认知功能障碍患者的病史提供可信度较好，可能是由于这些患者的病情常易于识别，其他精神障碍患者的诊断则更多要依靠精神检查中患者的主诉和体验来确定最终诊断，因此在临床工作中对可能罹患轻度神经症者的病史需要注意其病史提供的可靠性。此外，当存在下列情形时需要对病史的可信度进行评估：①病史提供者与患者不甚了解、接触较少或相处时间不长；②患者在病前与他人(方)存在经济纠纷，并导致明显利益冲突；③病史提供者在反映病史时，存在反映病症不客观、常不能举出具体实例、有前后矛盾、与精神检查所见完全不吻合或者在反映病史时存在回避行为、不自然、支支吾吾等。这与既往识别伪装或赔偿性神经症的结果基本一致[9-13]。而从用于评定伪装精神病的SBPS结果可以看出，病史提供者在反映病史时，常常会因夸大精神症状而导致所提供的病史可采信程度或有效性减低，导致病史可信度不高。当然，除部分故意浮夸的因素外，对精神病理症状的不了解或者对患者症状的过度反应也可能导致该结果。

本研究中样本的入组有些局限，研究内容多局限于病前是否存在经济或利益冲突，在提供病史时能否具体描述及有无做作性或夸大性言语等伪装相关内容的评估，在今后的研究中还需要扩大入组范围，并探讨其他可能因素对病史可靠性的影响。

[1]陈文彬，潘祥林. 诊断学[M].6版. 北京：人民卫生出版社，2006：1.

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(本文编辑：唐雪莉)

Analysis of factors influencing reliability of medical history in patients with mental disorder

HUANGZhi-biao,LIXue-wu*,LIUYun,WANGYi,LIYi,WUDong-ling

(ShenzhenKangningHospital,ShenzhenKeyLabforPsychologicalHealthcare,Shenzhen518020,China*Correspondingauthor：LIXue-wu,E-mail：lixwly@163.com)

ObjectiveTo explore factors influencing the reliability of medical history in patients with mental disorder.MethodsA total of 600 participants (providers) who provided the medical history of patients (outpatient and hospitalized patients) and appraised cases from Shenzhen Kangning Hospital were included in the sutdy. According to the reliability and validity of provided medical history, the providers were divided into three groups, including unreliable group, partially reliable group and reliable group. All providers were tested by Self-report scale of brief psychopathological symptoms (SBPS). Clinical features including the level of understanding of providers for the patients, whether there were economic disputes or conflicts of interest before their illness, the performance when participants provided the medical history of patients were collected.Results①The appraised cases were more than outpatients and inpatients in unreliable group (P<0.01), the sources of case in three groups were different (χ2=59.5,P<0.01) . ②There were significant differences among three groups in the total score of SBPS [(13.98±5.50) vs. (6.22±5.70) vs. (1.67±1.60),F=220.8,P<0.01]. ③The clinical features above-mentioned showed significantly differences among three groups (P<0.01). ConclusionThe different source of case and above clinical features may influence the reliability of medical history. The degree of camouflage among three groups are different.

Mental disorder; Medical history; Reliability

R749

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.04.013

2016-01-08)