喉癌及下咽癌术后并发肺炎的多因素分析*

苏家坤,赵　峰,魏小林,苏纪平

(广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科,南宁 530021)



·经验交流·

喉癌及下咽癌术后并发肺炎的多因素分析*

苏家坤,赵峰,魏小林,苏纪平△

(广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科,南宁 530021)

目的探讨影响喉癌及下咽癌术后肺炎的相关因素，以指导临床术后肺炎的预防和治疗。方法收集2011年8月至2013年8月于该院行手术治疗的87例喉癌及下咽癌患者的临床资料，按术后是否并发肺炎分为肺炎组和无肺炎组。分别将患者年龄、吸烟、手术方式及手术前、后电解质和血清蛋白等38个相关因素行多因素分析。差异性观察项目进一步行Logistic逐步回归分析。结果87例喉癌及下咽癌患者术后并发肺炎20例，并发率23.0%。单因素分析显示，患者年龄、术后清蛋白、术后血红蛋白、术后血氯、术后拔除气管套管时间是术后并发肺炎的危险因素(P<0.05)。Logistic回归模型显示，患者年龄、术后清蛋白及延迟拔除气管套管与术后并发肺炎关系密切(OR=1.065、0.825、0.127,P<0.05)。结论喉癌及下咽癌术后并发肺炎是多重因素作用的结果，患者年龄、术后清蛋白及拔除气管套管时间是重要影响因素，加强围术期管理是避免术后并发肺炎的有效措施。

喉癌；下咽癌；手术；肺炎；年龄；清蛋白

喉癌、下咽癌是头颈部常见的恶性肿瘤。由于喉癌及下咽癌原发肿瘤部位和手术方式的特殊性，术后肺炎是常见的严重并发症之一，其导致住院日、住院费用及住院病死率增加，延长术后进一步治疗处置时间，甚至诱发咽瘘等严重并发症。积极预防和治疗术后肺炎是非常必要的，但以往关于喉癌及下咽癌术后并发肺炎的研究较少，且多关注患者一般情况、病原学感染等方面因素，关于围术期因素与术后并发肺炎的研究尚缺。为进一步探讨喉癌、下咽癌术后并发肺炎的相关因素，作者对喉癌、下咽癌患者术前一般情况、手术情况及术前术后血生化改变等多种因素与术后并发肺炎的相关性进行研究，为术后肺炎的防治提供资料。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2011年8月至2013年8月在广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科住院且均经病理检查确诊原发于喉部或下咽部的恶性肿瘤患者的相关临床资料，共87例，其中，男84例，女3例；年龄24～75岁，以50～70岁者居多。按2002年国际抗癌联盟(UICC)修订标准进行TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期24例，Ⅲ期21例，Ⅳ期34例；鳞状细胞癌84例，神经内分泌癌1例，肌纤维母细胞瘤1例，低分化腺癌1例；术前行气管切开术14例；应用肌皮瓣8例；下咽癌24例，贯声门型9例，侵犯声门及声门上22例，声门型26例，侵犯声门及声门下4例，声门上型2例。所有患者术前无远处转移，并接受手术治疗，其中行部分喉切除术57例，全喉切除术30例。

1.2观察项目及分组按术后是否发生肺炎，分为肺炎组和无肺炎组。观察性别、年龄、合并高血压、合并糖尿病、吸烟、饮酒、病理类型、侵犯部位、肿瘤分期、术前气管切开、同期行颈淋巴结清扫、应用肌皮瓣、全喉/部分喉、手术时间、术中失血量、术中输血量、术后补钾、延迟拔除气管套管、切口延迟愈合、切口感染、手术前后血清电解质(血钾、血钠、血氯、血钙)、手术前后血清蛋白(前清蛋白、清蛋白、血红蛋白)、手术前后白细胞、手术前后口服蛋白口服液等38项因素。

1.3相关标准

1.3.1术后肺炎诊断标准[1](1)起病于术后24 h;(2)体温大于或等于38 ℃，术后发生咳嗽或原有咳嗽次数增多;痰液增多、脓性痰;(3)肺部闻及湿啰音，叩诊浊音;(4)白细胞大于11×109/L；胸部X线片表现出现新浸润性改变;(5)痰培养病原学阳性。

1.3.2切口感染术后72 h内体温大于或等于38.5 ℃或分泌物细菌培养有细菌生长。

1.3.3延迟拔除气管套管大于或等于术后13 d；切口延迟愈合：拆线时间大于或等于术后10 d。

1.3.4血生化指标测定术前小于或等于3 d，术后确诊肺炎当天测定，未发生肺炎者取术后3～6 d内血生化指标计算平均值。

1.4统计学处理采用SPSS17.0软件进行统计学分析，单因素分析采用χ2检验和t检验；多因素分析采用Logistic回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1并发肺炎情况87例患者中术后并发肺炎20例，发生率为23.0%。男性中18例有肺炎，66例无肺炎；女性中2例有肺炎，1例无肺炎。其中，喉癌63例，下咽癌24例，分别术后并发肺炎14例(22.2%)和6例(25.0%)。贯声门型喉癌并发肺炎1例，无肺炎8例；声门型并发肺炎4例，无肺炎22例；声门及声门上型并发肺炎2例，无肺炎2例，声门上型无肺炎2例。肿瘤临床Ⅰ期术后并发肺炎1例，无肺炎7例；Ⅱ期并发肺炎5例，无肺炎19例；Ⅲ期并发肺炎3例，无肺炎18例；Ⅳ期并发肺炎11例，无肺炎23例。高中分化鳞癌16例并发肺炎，9例无肺炎；行部分喉切除术并发肺炎13例，全喉切除术并发肺炎5例。

2.2影响肺炎发生的单因素分析结果将计数资料进行χ2检验，结果显示，延迟拔除气管套管是影响肺炎发生的相关因素(χ2=9.57；P<0.05)；将计量资料进行t检验，结果显示，患者年龄、术后清蛋白、术后血红蛋白、术后血氯是影响肺炎发生的危险因素(P<0.05)，见表1。

2.3影响肺炎发生的Logistic模型逐步回归分析结果为进一步明确上述因素与术后并发肺炎的关系，行Logistic逐步回归分析，结果提示患者年龄、术后清蛋白、术后延迟拔除气管套管与术后并发肺炎密切相关，见表2。

2.4肺炎组配对t检验手术前后血清电解质及蛋白水平改变将肺炎组手术前后血清电解质(血钾、血钠、血钙、血氯)和蛋白(前清蛋白、清蛋白、血红蛋白)水平进行配对t检验，结果显示手术前后血钾、血钠、血钙、血清前清蛋白、清蛋白和血红蛋白均有不同程度下降，但血氯无明显改变，其中，除术后血钾、血钠和血氯均值仍在正常范围外，其他4项指标均低于正常低值，见表3。

表1　　影响肺炎发生的单因素分析

表2　　影响肺炎发生的Logistic模型逐步回归 分析结果(n=87)

表3　　肺炎组手术前后血清电解质及蛋白水平 配对t检验结果

3　讨　　论

术后肺炎是外科手术后常见的感染性并发症之一,并发率为1.3%～17.5%,仅次于切口感染和尿路感染[1]。术后肺炎的产生会延长住院时间，导致其他并发症产生，增加医疗成本和住院死亡率[2]。据报道，老年人喉癌、下咽癌术后并发肺炎的发生率为30.0%～50.0%，是喉癌术后最常见医院感染性疾病[3]。由于喉癌及下咽癌肿瘤生长部位及手术方式的特殊性，其术后肺炎的产生还会影响呼吸、吞咽、发音等功能的恢复，甚至影响术后放射治疗、化学药物治疗。以往关于喉癌及下咽癌术后并发肺炎的病因分析，以关注患者术前一般情况及术后病原学感染为主，但是，涉及围术期患者术前、术后血清电解质和蛋白水平及处置措施的影响报道甚少。Gallo等[4]回顾性调查分析416例行喉部分切除术喉癌患者的临床资料，发现术后肺炎并发率为16.8%，患者为男性、年龄大于60岁、体质量指数大于30 kg/m2及采用颈外入路喉切除术式是术后并发肺炎的高危因素，但术后肺炎对患者5年无病生存率无显著影响。本研究将38项因素纳入研究范围，涵盖了患者一般情况及全身血生化学检查等多方因素，相对以往研究更全面。术后肺炎的发生率为23.0%，并发率相对以往报道较高，这可能与本组剔除采用激光切除病例，仅将颈外入路手术病例纳入研究有关。多因素分析表明，患者年龄、术后清蛋白、术后血红蛋白、术后血氯及术后延迟拔除气管套管与术后并发肺炎的发生相关，其中患者年龄、术后清蛋白是独立危险因素，而咽瘘的发生往往造成术后延迟拔除气管套管的结果。

3.1年龄与肺炎在生理应激状态下，高龄是罹患肺炎的潜在性风险之一。喉癌下咽癌患者多为老年人，老年人因常伴有基础疾病(如糖尿病、慢性支气管炎等),同时，老年癌症患者伴有营养不良,免疫功能受损,各器官功能减退造成机体抵抗力差，抵抗炎症反应能力下降,导致肺炎产生。本研究肺炎组平均年龄61岁，单因素分析及Logistic回归分析均提示年龄是喉癌及下咽癌术后并发肺炎的独立危险因素，这与Gallo等[4]研究结果一致。喉癌和下咽癌术后多有呛咳及咳痰，导致合并肺炎的临床表现不典型。早期多表现为呼吸增快和心动过速,呼吸困难较其他临床表现出现得早。其体征也不典型,有时仅表现为呼吸急促,呼吸音减弱,因而有人把这种部分老年性肺炎称为无热肺炎,临床易漏诊[5]。因此，对于60岁以上老年患者的病情与临床表现不符时,应常规进行X线胸片检查，以排除术后肺炎并发症，及时发现和处理肺炎。

3.2血清清蛋白与肺炎清蛋白是人体的主要血浆蛋白成分，在维持正常的生理功能中起着重要的作用。早前研究报道，外科术后正常患者的跨毛细血管渗漏率可增加100.0%，而在感染性休克患者可增加至300.0%。低清蛋白血症可引起血浆胶体渗透压下降，大量液体潴留于肺组织，引起肺水肿、胸腔积液。因有效循环血量减少，导致血液黏度增高，进一步促进微循环障碍，肺脏灌注不足，造成呼吸功能不全，肺脏负担加重，易形成感染。此外，血清清蛋白下降还会导致参与抗体合成的各种酶减少，酶活性降低，抗体合成减少，机体免疫力下降，感染机会增加。王尊[6]研究显示，喉癌喉裂开术组术后血清清蛋白明显下降，开放式外科器械手术治疗喉癌术后早期血清清蛋白、前清蛋白和转铁蛋白有不同程度下降，术后2周可自行逐渐回升。本研究显示清蛋白水平术后均有下降，但肺炎组下降较无肺炎组显著。结合Logistic回归分析结果，可认为手术应激是导致术后清蛋白低下的重要原因，术后清蛋白低下成为肺炎发生的独立危险因素，可能是致病原因之一。

3.3血红蛋白与肺炎血红蛋白水平反映了机体的贫血程度及血容量情况。Paydarfar等[7]研究发现，喉癌患者术后血红蛋白小于125 g/L时，术后感染发病率增高，灵敏度和特异度分别为90.5%和68.0%。本组病例中肺炎组术后血红蛋白均高于100 g/L，但均较术前显著下降，且与术后无肺炎组均数比较差异有统计学意义(P<0.05)。喉癌及下咽癌患者低血红蛋白血症的产生可能有以下原因：营养状况低下，造血原料摄入不足；术中失血及输血量不足，未能充分纠正贫血。此外，术后感染产生的毒血症也可导致红细胞破坏，血红蛋白下降。二者互为因果，若不能及时纠正将导致恶性循环。低血红蛋白血症可影响机体氧输送，同时，导致肺部生理无效腔增加，增加肺脏负担，影响呼吸功能，易导致肺部感染产生。

3.4电解质与肺炎电解质紊乱是外科手术后常见的全身情况改变，至今未见有关于喉癌及下咽癌患者术后电解质变化的研究报道。本研究中，肺炎组患者出现血钾、血钠、血钙的显著下降，但仍在正常低值附近。而肺炎组的术后血氯水平高于无肺炎组。考虑可能与下列因素有关：(1)丢失过多，手术创伤造成内环境紊乱以及补液后血液性稀释；(2)摄入不足，纳差，手术前、后禁食及术后进食过于清淡。

3.5肺炎与其他因素王琳等[8]观察喉癌、喉咽癌术后气管切开口局部细菌动态分布情况，发现术后第7、14天32例分别培养出细菌41株和43株，革兰阴性菌占所有致病菌72.2%，以铜绿假单胞菌居首位；革兰阳性菌占所有致病菌的27.8%，其中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌为22.8%，二者均与手术当天菌群菌株数比较差异有统计学意义(P<0.05)。高春荣等[9]发现喉癌气管切开术后气管内痰细菌培养革兰阴性菌较革兰阳性菌多,大部分细菌对亚胺培南、美洛培南以及头孢哌酮/舒巴坦敏感,金黄色葡萄球菌仅对万古霉素敏感。这说明了喉癌及下咽癌手术后易导致术后上呼吸道菌群分布及耐药性改变，可能成为并发肺炎的重要因素。这可能与患者呼吸路径发生改变，丧失了鼻腔及上呼吸道的保湿、加温、清洁等功能，易继发下呼吸道感染有关。本组患者单因素分析显示，喉切除术式(全喉或部分喉)与术后肺炎的发生无相关。

喉癌及下咽癌术后并发肺炎与患者年龄、术后清蛋白、术后血红蛋白、术后电解质及拔除气管套管时间密切相关，加强围术期管理，避免多种危险因素同时发生，可能有助于减少术后肺炎的发生。由于本组病例数较少，且属回顾性调查研究，为明确喉癌及下咽癌术后并发肺炎的机制，需要更多的前瞻性的队列研究。

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苏家坤(1979-)，主治医师，硕士,主要从事头颈肿瘤研究。△

,E-mail：Jipingsu@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.029

R739.63

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1671-8348(2016)07-0952-03

2015-09-10

2015-11-22)