全膝关节置换术后不同镇痛方式对老年患者早期认知功能障碍的影响

王　波，张蓬勃

(西安交通大学第二附属医院麻醉科，陕西 西安 710004)



全膝关节置换术后不同镇痛方式对老年患者早期认知功能障碍的影响

王波，张蓬勃

(西安交通大学第二附属医院麻醉科，陕西 西安 710004)

目的 探讨全膝关节置换术后不同镇痛方式下对老年患者早期认知功能障碍(POCD)发生率的影响。方法 选取我院行全膝关节置换术(TKA)的60例老年患者(年龄≥65岁，ASA分级：Ⅰ～Ⅱ级)，根据入院先后顺序随机分为对照组和观察组，每组30例，对照组全膝关节置换术后采用静脉自控镇痛，观察组在对照组基础上辅助连续股神经阻滞镇痛，观察两组患者术后早期认知功能障碍的发生情况。结果 TKA术后，观察组患者的VAS评分、吗啡用量及不良反应的发生率均显著低于对照组(P<0.05或P<0.01)；观察组患者术后1d及3d 的简易智力状态表(MMSE)评分显著高于对照组，且POCD发生率显著低于对照组，两组差异存在统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论 较传统静脉自控镇痛相比，TKA术后连续股神经阻滞镇痛的效果存在明显优势，有助于改善患者的生活质量，值得临床推广。

全膝关节置换术；认知功能；股神经阻滞；老年；疼痛

近年来，随着我国老龄化速度的加快，以及老年人骨质密度下降、行动的特殊性等因素，老年患者患严重膝骨关节病的发生率逐年增多[1]。目前，全膝关节置换术(TKA)是有效缓解这部分患者病情并改善他们生活质量的有效手段，但术后常出现剧烈疼痛，而老年患者对疼痛的耐受性较差，容易导致术后发生认知功能障碍，情况严重者可危及生命安全。术后认知功能障碍(POCD)是指患者在实施麻醉手术后出现的人格特点、社交能力以及认知能力与技巧变化。有文献报道[2]，术后疼痛是诱发POCD的危险因素，因此，有效的术后镇痛能够降低疼痛对老年患者机体内环境的不良刺激，进而降低术后POCD的发生风险。本研究对我院近两年来收治的90例行全膝关节置换术治疗的老年患者分别术后采用静脉自控镇痛和连续股神经阻滞镇痛，观察比较老年TKA术后不同镇痛方式下早期认知功能障碍发生情况，以期进一步降低TKA术后POCD的发生率。

1　资料与方法

1.1纳入标准[3]①所有患者年龄均≥60岁，术前均未长期服用抗抑郁类药物，均无心脏手术史、神经系统疾病史；②所有患者均排除认知功能障碍、精神疾病、严重心血管疾病、肝、肾功能障碍等患者；③所有患者均知情同意，并签署同意书，择期进行全膝关节置换术以及得到医院伦理委员会批准。

1.2一般资料选取我院2013年6月至2015年6月期间60例行TKA的老年患者， ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，男32例，女28例；年龄65～79岁，平均(69.46±5.73)岁；体质量44～75kg，平均(58.63±9.12)kg；合并糖尿病5例，高血压12例，冠心病7例；骨性关节炎53例，类风湿性关节炎7例。根据入院先后顺序将患者随机分为观察组和对照组，每组30例，两组患者年龄、性别、基础疾病、体质量等比较差异均不存在统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法所有老年患者均于全麻下行单侧TKA手术治疗，术后对照组给予静脉自控泵镇痛，观察组患者给予连续股神经阻滞镇痛。具体步骤如下。

1.3.1麻醉方法术前常规禁饮食，送至手术室建立静脉通道，同时对患者的血压、静脉氧饱和度、心电图、血气等生命指标进行严密观察。按照下述麻醉方案实施全身麻醉诱导，麻醉诱导方案选择静脉注射1.0～2.0mg/kg丙泊酚、0.1mg/kg咪达唑仑、0.2～0.5μg/kg舒芬太尼、0.1mg/kg 维库溴铵。气管插管后采用Aspire 200麻醉机(Datex Ohmeda 公司，美国)实施机械通气。麻醉的维持方案选择0.50～2.0μg/(kg·min)瑞芬太尼，并同时辅助吸入七氟烷(1.0～1.3MAC)，术中使患者血流动力学保持良好稳定状态。另外，观察组患者进针位点选择在触及股动脉搏动较为明显的部位(患肢腹股沟韧带以下大约1.0～2.0cm)外侧约1.5cm处，采用SB8-HNS12型神经刺激定位仪(贝朗公司，德国)，设置参数为0.3～0.5mV和1.0mA，穿刺成功根据患者股四头肌随仪器脉冲刺激出现抽动作为参考，同时通过刺激针给予患者0.0375%的罗哌卡因10mL，导管置入及固定良好。

1.3.2术后镇痛方法对照组患者于术后连接静脉自控泵镇痛，成分为1g/L的吗啡，每次1mg，锁时5min。观察组患者术后给予连续股神经阻滞镇痛，采用0.2%的罗哌卡因，以10mL/h进行持续输注， 10mL作为最大负荷剂量，同时辅助静脉自控泵镇痛(同对照组)。所有患者均在术后48h内将镇痛泵拔除，并由同一组麻醉师完成麻醉及术后镇痛工作。

1.4观察指标①观察两组患者术后静息(6h、12h、24h和48h)及术后被动锻炼时(24h和48h)的VAS疼痛评分、吗啡使用量。②术后1d、3d及7d采用MMSE表(简易智力状态量表)对患者POCD的发生情况进行评估和记录。③对两组患者术后48 h内的不良反应(瘙痒、恶心、呕吐及嗜睡)发生情况进行统计。

1.5评定标准①VAS(疼痛视觉模拟评分)评分：总分为10分，从低分到高分依次疼痛感增加。②POCD评定[4]：MMSE评分共包括19个大项30个亚项，总分30分，内容涉及记忆、绘画、听力、阅读、理解、计算、言语表达等，早期POCD为术后较术前降低2分以上及总分不足25分。

2　结　果

2.1两组患者TKA术后 VAS疼痛评分比较及吗啡用量比较TKA术后，观察组患者不同时间点的VAS评分均显著低于对照组，且吗啡用量也均显著少于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P均<0.01)。见表1。

表1　两组患者TKA术后 VAS疼痛评分及吗啡用量比较±s)

与对照组比较，*P<0.01

2.2两组患者TKA术后MMSE评分及POCD发生情况比较两组患者术前1d及术后7d的MMSE评分比较差异不存在统计学意义(P>0.05)。而观察组患者术后1d及3d的MMSE评分显著高于对照组，而POCD发生率显著低于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2　两组患者TKA术后MMSE评分及POCD发生情况比较

与对照组比较，*P<0.05

2.3两组患者TKA术后48h内其他不良反应比较观察组患者TKA术后不良反应的发生率显著低于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　两组患者TKA术后不良反应比较[例(%)]

与对照组比较，*P<0.01

3　讨　论

老年患者术后发生POCD的风险较高，其中重要的原因为术后剧烈疼痛所致，与这部分患者术前常伴发其他基础类疾病，机体组织器官存在功能及结构性退化，以及对疼痛的敏感性较强有关[5]。术后疼痛对机体内环境持续产生不良应激刺激，可能导致患者术后的记忆力、定向力及抽象思维存在障碍，且社会功能活动能力减退。因此，有效减轻患者术后疼痛对降低术后POCD发生具有重要临床意义。

现阶段，全膝关节置换术后镇痛方法主要有静脉自控镇痛、连续股神经阻滞镇痛、硬膜外镇痛，并辅助非甾体类药物及吗啡类止痛剂等。本研究中比较了老年患者TKA术后行静脉自控镇痛和连续股神经阻滞镇痛对早期认知功能的影响发现，与对照组相比较，观察组患者TKA术后VAS评分明显降低，提示TKA术后采用连续股神经阻滞镇痛较静脉自控镇痛的效果更为确切，具有较佳的镇痛效果，患者术后疼痛显著减轻。另外有文献报道[6]，POCD的发生与中枢胆碱能系统功能异常有关，在患者胆碱能受体功能受损时可导致患者认知功能损伤，而阿片类药物可以抑制胆碱能受体功能，故TKA术后镇痛不建议采用阿片类药物。本研究中，无论是术后静息抑或是被动锻炼时，观察组患者吗啡使用量均较对照组显著减少，且患者术后不良反应发生率明显降低，提示连续股神经阻滞应用于TKA术后镇痛，吗啡使用量的减少有助于缓解对中枢胆碱能受体的阻断作用，并起到降低术后POCD及不良并发症发生率的作用。

此外，观察组患者术后1d及3d MMSE评分均显著高于对照组，而POCD发生率显著低于对照组。主要原因可能为：①采用连续股神经阻滞镇痛阻断了创伤信号向中枢系统传输，避免或降低了不良应激反应以及创伤性损害刺激导致患者疼痛；②吗啡使用量的减少降低了对中枢胆碱能受体的干扰作用，也有助于降低POCD的发生；③患者术后不良反应(瘙痒、恶心、呕吐及嗜睡)发生率较低，有效缓解了因上述症状而导致患者出现诸如紧张、焦虑等不良情绪。

综上所述，采用连续股神经阻滞对老年患者全膝关节置换术后的镇痛效果显著，同时减少了吗啡使用量，降低了术后早期POCD及不良反应的发生率，值得临床推广应用。

[1]胡焱,朱丰,张伟，等.股神经导管位置对全膝关节置换术后镇痛效果的影响[J].中华全科医师杂志,2011,10(10):749

[2]务军.高龄全膝关节置换的不同镇痛方式：认知功能障碍发生率比较[J].中国组织工程研究,2015,19(26):4139

[3]夏德国,高巨,纪维，等.超声引导连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的临床疗效观察[J].医学综述,2015,21(9):1688

[4]臧学慧,查振刚,冯永洪,等.全髋关节置换后早期并发深静脉血栓的多因素Logislic回归分析[J].中国组织工程研究与临床,2010,14(17):3054

[5]李林涛,符培亮,袁帅.全膝关节置换术前焦虑对术后疼痛及麻醉恢复的影响[J].中华关节外科杂志(电子版),2015,9(2):13

[6]彭周全,张卫,李丽伟.下肢神经阻滞联合全麻与全麻下膝关节置换术老年病人术后早期认知功能的比较[J].中华麻醉学杂志,2014,34(12):1498

Comparative Research on Effect of Different Analgesic Methods on Early Postoperative Cognitive Dysfunction of Senior Patients after Total Knee Arthroplasty

WANG Bo,ZHANG Peng-bo

(TheSecondAffiliatedHospitalofXi'anJiaoTongUniversity，Xi'anShaanxi710004，China)

ObjectiveTo study the clinical effects of different analgesic methods on early postoperative cognitive dysfunction (POCD)of senior patients after total knee arthroplasty. Methods 60 cases of patients aged over 65 years，who received treatment of total knee arthroplasty in our Hospital from June 2013 to June 2015 were randomly divided into control group and observation group 30 patients in each group，andreceived controlled intravenous analgesia or continuous femoral nerve block analgesia，respectively.Finally，the incidences of POCD were recorded in each group.Results On different time points after TKA，patients in observation group had lower VAS score，the dosage of morphine and the incidence of adverse reactions than those in control group，and the differences between the two groups were statistical significance(P<0.05 orP<0.01).1 d and 3 d after TKA，patients in observation group had higher MMSE score than that in control group，and the incidence of POCD was significantly lower than that in control group，and the differences between the two groups were statistical significance(P<0.05 orP<0.01).Conclusion Continuous femoral nerve block analgesia applied to elderly TKA patients for postoperative analgesia has better effects than that of self-control vein analgesia，which can reduce the incidence of early POCD and is benefit to improve the patients' life quality.

Total knee arthroplasty;Femoral nerve block analgesia;Cognitive dysfunction;Pain;Senior patients

R681.8

A

2095-4646(2016)04-0306-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.04.0306

2015-12-15)