清金化痰汤联合支气管-肺泡灌洗治疗痰热壅肺证AECOPD疗效观察

2016-09-21王慧贤黄东晖林观康陈远彬

新中医 2016年8期

关键词：灌洗黏液肺泡

王慧贤，黄东晖，林观康，陈远彬

1.广东省中医院珠海医院呼吸科，广东珠海519000；2.广东省中医院呼吸科，广东广州510120

清金化痰汤联合支气管-肺泡灌洗治疗痰热壅肺证AECOPD疗效观察

王慧贤1，黄东晖1，林观康2，陈远彬2

1.广东省中医院珠海医院呼吸科，广东珠海519000；2.广东省中医院呼吸科，广东广州510120

目的：观察中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者的临床疗效。方法：采用随机对照、单盲的临床研究方法，将呼吸科及重症医学科入选的痰热壅肺证AECOPD患者120例随机分为4组，西医组（A组）、西医+清金化痰汤组（B组）、西医+支气管-肺泡灌洗组（C组）、西医+清金化痰汤+支气管-肺泡灌洗组（D组），每组30例，各组均按照既定治疗方案给予相应的干预措施。观察周期为7天，通过观察患者在治疗前后中医证候积分、痰液中黏蛋白MUC5AC含量等的变化，评估各组疗效。结果：中医证候积分方面：治疗后，D组治疗前后的差值明显少于其他3组，与其他3组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。临床疗效评价方面：D组的临床总有效率为93.33％，与A组、B组、C组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。MUC5AC含量方面：各组在治疗前后的差值比较，D组明显高于A组、B组、C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：在西医治疗基础上联合清金化痰汤和支气管-肺泡灌洗综合治疗，可以提高临床总有效率，同时能够降低AECOPD患者机体内黏蛋白的表达，改变痰液性状，从而改善患者气道黏液高分泌状态。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期；气道黏液高分泌；痰热壅肺证；支气管-肺泡灌洗；清金化痰汤

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonary disease，COPD）是一种以持续性气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病。近年来在全世界范围内COPD病人数居高不下，其威胁程度日益加剧［1］。慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbationof chronicobstructivepulmonarydisease，AECOPD）是导致COPD患者就诊以及住院治疗的主要原因。COPD患者出现反复的急性加重，会加速肺功能的恶化，严重影响生活质量，缩短COPD自然病程，因此AECOPD危害巨大［2］。黏液是由气管、支气管中杯状细胞分泌的黏蛋白及黏膜下腺体分泌的水、糖类、蛋白质、脂类及矿物质组成的混合物。正常情况下分泌的黏液有保护气道、湿润空气等作用，但是在吸烟、感染、氧化应激等多种致病因素作用下，可导致黏液的过度分泌。气道黏液高分泌（airway mucus hypersecretion，AMH）以及气流受限的加重是AECOPD特征性的表现。目前已有研究表明单味化痰中药可以改善气道黏液高分泌状态［3～5］。笔者就清金化痰汤联合支气管-肺泡灌洗治疗AECOPD进行了临床研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准西医诊断标准及病情严重程度分级标准根据慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议（GOLD）和我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2012）中有关内容制定。痰热壅肺证的评价标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》［6］和《中医内科疾病诊疗常规》［7］制定。

1.2 一般资料选取2012年10月—2014年10月在广东省中医院呼吸科、重症医学科治疗的120例AECOPD患者为研究对象，将120例AECOPD患者随机分为西医组（A组）、西医+清金化痰汤组（B组）、西医+支气管-肺泡灌洗组（C组）、西医+清金化痰汤+支气管-肺泡灌洗组（D组），每组30例，各组均按照既定治疗方案给予相应的干预措施。A组，男28例，女2例，平均年龄（72.10±2.15）岁；B组，男27例，女3例，平均年龄（71.83±3.27）岁；C组，男27例，女3例，平均年龄（72.23±2.55）岁；D组，男26例，女4例，平均年龄（72.00±2.05）岁。各组在性别、年龄、吸烟构成比等方面比较均无统计学差异，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 A组西医常规治疗。按照GOLD方案制定：①规律使用抗胆碱能药物，必要时吸入β2受体激动剂；②需要时静点茶碱类药物；③合理使用抗生素；④必要时使用无创性间歇正压通气机辅助通气治疗。

2.2 B组在西医常规治疗的基础上同时加服清金化痰汤，每天1剂。基本处方：黄芩、栀子各20 g，知母、桑白皮、瓜蒌仁各15 g，贝母、麦冬、橘红、茯苓、桔梗各9 g，甘草3 g，药味组成的加减由主管医生根据患者临床症状变化进行调整。

2.3 C组在西医常规治疗的基础上加上支气管-肺泡灌洗治疗。患者取平卧位，头稍后仰，术前15 min行常规局部麻醉（2％利多卡因10 mL雾化吸入或者滴鼻）。纤维支气管镜经鼻腔、口腔、气管插管套管、气切套管进入，可视患者咳嗽反射情况，必要时镜下追加2～6 mL利多卡因加强麻醉。纤维支气管镜进入气管后按照先健侧后患侧的检查顺序对可见范围进行检查，吸出管腔内的分泌物，在气道黏膜炎症明显及痰栓黏稠处注入5～10 mL无菌生理盐水并随即抽吸，反复2～3次，1周2～3次。术中监测心率、呼吸及血氧饱和度，并同时予以输氧。

2.4 D组在C组治疗方法的基础上同时加服清金化痰汤，处方及药物的加减同B组。

各组的治疗周期均为7天。

3 观察指标与统计学方法

3.1 中医证候总积分临床症状分为主症和次症，主症咳嗽、咳痰、喘息，量化分为轻、中、重3级，分别记为2、4、6分；次症发热、烦躁、纳呆、腹胀、口干、胸痛、大便、小便，分为轻、中、重三级，分别记为1、2、3分。症状积分汇总，计算各组治疗前后中医证候总积分的差值。

3.2 痰液黏蛋白（MUC5AC）含量MUC5AC含量方面：经严格筛查共留取40个合格痰液标本，每组10个。收集痰液，采用倒置显微镜观察去除唾液，按照《咳嗽的诊断和治疗指南》中诱导痰的上清液的提取方案，提取纳入本研究中患者痰液标本的上清液，经振荡混匀后取100 μL，行酶联免疫吸附法（ELISA）检测黏蛋白MUC5AC含量，酶标仪450 nm处所测光密度值（OD），按照试剂盒说明构建标准曲线，计算浓度。

3.3 统计学方法通过SPSS16.0统计软件包进行处理和统计分析，符合正态分布和方差齐的计量资料用F检验，以（±s）表示；计数资料用χ2检验；不符合正态分布的资料用非参数检验。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 临床疗效标准临床疗效分为临床控制、显效、有效、无效4个等级。临床控制：症状体征消失或基本消失，客观指标血常规、超敏C-反应蛋白等炎症指标恢复正常，胸部影像学结果恢复正常，治疗后总积分减少≥90％；显效：主要症状、体征显著减轻，但未恢复到急性发作前水平，客观检查指标血常规、超敏C-反应蛋白等炎症指标明显改善，胸部影像学结果提示炎症较前明显吸收，治疗后总积分减少70％～89％；有效：主要症状、体征有所改善，但程度不足显效者，客观检查指标血常规、超敏C-反应蛋白等炎症指标有改善，胸部影像学结果提示炎症较前有所吸收，治疗后总积分减少30％～69％；无效：症状、体征无变化，客观指标血常规、超敏C-反应蛋白等炎症指标转化不明显或加重，胸部影像学结果无改善或加重，治疗后总积分减少不足30％。积分改善率＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100％。

4.2 各组临床疗效评价结果比较见表1。D组的临床总有效率为93.33％，与A组、B组、C组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 各组临床疗效评价结果比较例

4.3 各组中医证候总积分比较见表2。治疗后，D组治疗前后的差值明显少于其他3组，与其他3组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 各组中医证候总积分比较（±s）分

与D组比较，①P＜0.05，②P＜0.01

组别A组B组C组D组n 30 30 30 30治疗前22.13±0.99 23.26±0.93 23.83±0.95 20.13±0.98治疗后11.73±0.78 11.93±0.66 12.00±0.82 13.03±0.99差值10.40±0.95①11.33±1.03②11.83±0.89②7.10±1.36

4.4 各组痰液中MUC5AC含量比较见表3。各组在治疗前后的差值比较，D组明显高于A组、B组、C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；C组与A组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 各组痰液中MUC5AC含量比较（±s）ng/mL

与D组比较，①P＜0.05；与A组比较，②P＜0.05

别n 治疗前治疗后差值组A组B组C组D组10 10 10 10 181.92±39.86 220.58±84.10 224.35±84.33 207.94±83.72 87.19±43.28 122.00±83.73 120.02±75.28 96.87±79.99 94.73±7.01①98.41±16.26①104.33±17.14①②111.07±8.09

5 讨论

气道黏液高分泌是COPD发病过程中的一个重要病理特征，其导致慢阻肺死亡的风险是非气道黏液高分泌的3.5倍。痰热壅肺证在AECOPD占据主导地位［9］，痰热壅肺、气机不畅是COPD急性加重期气道黏液高分泌的主要病机［10］。

本研究中的方剂由《医学统旨》中的清金化痰汤化裁而成，其主要作用为清肺化痰，宣畅气机。刘克琴等运用清金化痰汤治疗AECOPD痰热阻肺证患者，发现与西医对照组比较，治疗组能降低AECOPD患者中医证候评分、改善临床症状及降低血清IL-6、CRP水平［11］。冯萃灵等在探讨清金化痰汤调节慢性阻塞性肺疾病模型大鼠气道黏液高分泌作用机制中发现，清金化痰汤组的MUC5AC mRNA、NE mRNA、肺组织中MUC5AC表达均较COPD模型组显著降低，提示清金化痰汤可抑制慢性阻塞性肺疾病气道黏液高分泌［12］。在本研究中，D组的中医证候积分差值较其他3组低，其改善程度欠理想，考虑可能与本研究观察周期较短，仅为7天，远期效应尚未显现有关。D组的临床总有效率为93.33％，明显高于其他3组；D组在治疗前后痰液中MUC5AC含量差值高于其他3组，同时C组明显高于A组，提示在应对气道黏液高分泌方面，除常规药物治疗外，非药物治疗也相当重要。

气道黏液高分泌是气道炎症的征兆之一，是加速慢性阻塞性肺疾病进展的重要组成部分，以及影响患者预后的制约因素。其中，MUC5AC的高表达导致气道黏蛋白复合体结构的特殊性，加重了气道黏液的黏稠性和气道阻塞的程度，但是目前对于气道黏液高分泌，我们尚缺乏有效的治疗手段。本研究结果显示，清金化痰汤联合支气管-肺泡灌洗中西医结合治疗干预痰热壅肺证AECOPD，可降低AECOPD患者机体内MUC5AC表达，改善患者黏液分泌亢进的状态，针对MUC5AC表达的干预具有临床意义。

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