全遮盖法治疗年长儿童屈光参差性弱视的疗效观察

林媚林燕婷张至菲/文

全遮盖法治疗年长儿童屈光参差性弱视的疗效观察

林媚1林燕婷1张至菲2/文

弱视的检出率为2.8%，我国大约有四千万弱视患者，其中约有一千万为儿童。因此，弱视的防治工作关系重大，倍受重视。在各种与弱视治疗效果相关的因素中，年龄是影响弱视治疗的关键因素，超过关键期和敏感期的弱视，治疗将变得非常困难，部分患者甚至放弃治疗。近年来，部分医生对错过了最佳治疗时期的弱视患者给予了高度的重视和关注，通过对其进行积极地治疗，也获得了较为满意的效果。本研究收集 2009年1月至2012 年12月广东省江门市妇幼保健院眼科56例（56只眼）年长儿童屈光参差性弱视患者的临床资料，旨在总结评估全遮盖法治疗年长儿童屈光参差性弱视的疗效。

弱视；屈光参差；年长儿童；遮盖疗法

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2009年1月至2012年12月广东省江门市妇幼保健院眼科56例（56只眼）年长儿童屈光参差性弱视患者的临床资料。其中，男童34例，女童22例；年龄10~16岁，平均（12.0±1.5）岁；中心注视者41例（41只眼），旁中心注视者15例（15只眼）；中度弱视者49例（49只眼），重度弱视者7例（7只眼）。

1.2分组方法

按照年龄将患者分为1～13 岁组35例（35只眼）和14~16岁组21例（21只眼）。按照弱视程度将患者分为中度弱视组49例（49只眼）和重度弱视组7例（7只眼）。 按照注视性质将患者分为中心注视性弱视组41例（41只眼）和旁中心注视性弱视组15例（15只眼）。

1.3检查方法

（1）视力：检查患者的远近裸眼视力及矫正视力。治疗前及治疗后每个月复查 1 次， 随访2～4年。

（2）验光：患者均采用阿托品眼膏涂双眼，2次/d，连续3d散瞳后，进行检影验光检查。

（3）眼位及眼球运动检查：所有患者初诊时均进行眼球运动角膜映光及联合三棱镜检查，排除隐斜视。

（4）排除器质性眼病：对全部患者进行常规眼前段眼底及注视性质检查，排除器质性眼科疾病。

1.4诊断标准

屈光参差性弱视的诊断标准：患者散瞳验光结果，双眼相差球镜1.50或柱镜1.00，双眼视力相差2行，屈光度数较高眼则为弱视眼。

1.5治疗方法

（1）治疗前准备方法：向患者及其家长介绍治疗的目的、计划、治疗过程及并发症的防治措施。对患者进行一定的心理疏导，以提高患者的依从性，取得患者及其家长的理解和配合。所有患者均给予散瞳检影验光，并给予合适的屈光矫正。

（2）连续全遮盖治疗方法：全天连续遮盖非弱视眼，即除睡眠外的时间完全遮盖健眼。遮盖的同时配合光栅及精细作业。初始治疗时2周复诊1次，检查患者双眼的裸眼视力、矫正视力和眼位。治疗后两个月每个月复诊1次。治疗过程中严密观察非弱视眼的视力。若被遮盖眼视力≥1.0则继续遮盖，若视力下降则停止遮盖1d，待被遮盖眼视力恢复至原有水平后继续进行遮盖治疗。当弱视眼矫正视力提高至0.8~1.0或弱视眼矫正视力不再提高后继续遮盖3个月，此后改为部分遮盖，逐渐打开非弱视眼。首先，每日打开被遮盖眼2h，连续2周后每日打开被遮盖眼4h，2周后每日健眼遮盖时间减少至4~6h，并继续训练巩固治疗6个月后完全停止遮盖，每个月定期复查，连续6个月后改为3~6个月复查1次。停止治疗后，若弱视眼矫正视力有所下降，可再行遮盖治疗，一般再遮盖后弱视眼矫正视力可较快恢复至原有水平。对患者进行2～4年的随访。

1.6疗效标准

（1）痊愈：矫正视力≥0.9，随访3年仍视力保持不变或提高。

（2）进步：矫正视力提高2行或2行以上。

（3）无效：矫正视力下降不变或仅提高1行。

（4）有效：痊愈和进步均为治疗有效。

1.7统计学分析方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。治疗前后患者的视力以均数±标准差（x±s）的形式表示，并采用配对t检验的方法进行比较。不同年龄、不同弱视程度及不同注视性质的患者治疗后6、12个月视力提高的幅度以均数±标准差（x±s）的形式表示，并采用独立样本t检验的方法进行组间比较，采用配对t检验的方法进行组内比较以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗前后患者视力情况的比较

屈光参差性弱视采用全遮盖法治疗。治疗后3个月弱视眼矫正视力提高1行及以上者 50 例（50只眼），占87.50%；提高2行及以上者31例（31只眼），占55.36%。治疗后6个月弱视眼矫正视力提高1行及以上者55例（55只眼），占98.21%；提高2行及以上者44例（44只眼），占78.57%。治疗后12个月弱视眼矫正视力提高1行及以上者56例（56只眼），占100.00%；提高2行及以上者48 例（48只眼），占85.71%。治疗前患者弱视眼的平均矫正视力为（0.22±0.18），治疗后6个月患者弱视眼的平均矫正视力为（0.64±0.21），平均提高4.2行；治疗后12个月患者弱视眼的平均矫正视力为（0.66±0.23），平均提高视力4.4行。治疗后6、12个月患者弱视眼的平均矫正视力较治疗前明显提高，差异有统计学意义（t =11.09，11.87；P＜0.05）（表1）。

2.2不同年龄患者矫正视力提高幅度的比较

10～13岁组患者治疗后6个月视力提高幅度为（0.53±0.23），治疗后12个月视力提高幅度为（0.56±0.20）。14~16岁组患者治疗后6个月视力提高幅度为（0.31±0.18），治疗后12个月视力提高幅度为（0.56±0.20）。治疗后 6、12个月两组患者视力提高幅度比较，差异有统计学意义（t1=3.98，4.29;P1＜0.05）。治疗后6、12个月10~13岁组患者视力提高幅度比较，差异无统计学意义（t2=0.58，P2＞0.05）。治疗后6、12个月14~16岁组患者视力提高幅度比较，差异无统计学意义（t3=0.35，P＞0.05）（表2）。

2.3不同弱视程度患者视力提高幅度的比较

中度弱视组患者治疗后6个月视力提高幅度为（0.45±0.13），治疗后12个月视力提高幅度为（0.52±0.11）；重度弱视组患者治疗后6个月视力提高幅度为（0.37±0.16），治疗后12个月视力提高幅度为（0.39±0.13）。治疗后6 个月两组患者视力提高幅度比较，差异无统计学意义（t1=1.53，P1＞0.05）。治疗后12个月，两组患者视力提高幅度比较，差异有统计学意义（t1=2.52，P1＜0.05）。治疗后6 、12个月中度弱视组患者视力提高幅度比较，差异有统计学意义（t2=2.87，P2＜0.05）。治疗后6、12个月重度弱视组患者视力提高幅度比较，差异无统计学意义（t3=0.82，P3＞0.05）（表3）。

2.4不同注视性质患者矫正视力提高幅度的比较

中心注视性弱视组患者治疗后6个月视力提高幅度为（0.45±0.13），治疗后12个月视力提高幅度为（0.52±0.11）；旁中心注视性弱视组患者治疗后6个月视力提高幅度为（0.37±0.16），治疗后12 个月视力提高幅度（0.39±0.13）。治疗后6、12月两组患者视力提高幅度比较，差异有统计学意义（t1=2.42，2.87；P1＜0.05）。治疗后6、12个月中心注视性弱视组患者视力提高幅度比较，差异有统计学意义（t2=2.64，P2＜0.05）。治疗后6、12个月旁中心注视性弱视组患者视力提高幅度比较，差异无统计学意义（t3=0.85，P3＞0.05）（表4）。

2.5患者视力提高过程

本研究治疗过程中，有3例（3只眼）患者被遮盖眼矫正视力曾略有下降，去除遮盖后数小时，视力恢复至原有水平，第2天继续遮盖，此3例（3只眼）患者在之后的遮盖治疗中，每月停止遮盖1d，治疗结束时未发生遮盖性弱视。有6例（6只眼）患者在停止遮盖治疗后2～4个月后视力回退2~3行，再次给予健眼遮盖治疗3个月，弱视眼矫正视力恢复至原有水平，随访2～4年患者视力未下降。

3 讨论

弱视为视觉发育异常的相关性疾病。人在出生后至幼儿期，视觉系统对形觉剥夺极为敏感，出生后至12岁是视觉发育的敏感期，其中0~3岁时期更是视觉发育的关键期。关键期和敏感期是弱视发病的危险期。在此时期儿童视觉形成若受到各种因素的干扰和破坏，影响了黄斑中心的发育，可导致视力障碍，造成形觉剥夺或两眼间相互作用异常，便可形成弱视。

弱视的治疗效果与开始治疗的年龄密切相关，关键期和敏感期是弱视治疗的最佳时期。以往有研究报道，超过此年龄段视觉发育的敏感期终结，弱视治疗变得非常困难。某些学者认为，错过视觉发育的敏感期，弱视治疗的效果很差。罗添扬等报道，某些成年单眼弱视患者因健眼发生病变，如眼外伤白内障老年性黄斑变性及脉络膜新生血管等病变导致视力丧失后，经过一段时间，弱视眼视力有所提高甚至接近正常，这说明健眼被极大程度压抑后，弱视眼的视力可得到很大程度的提高。因此，12岁以后弱视治疗的关键期终止，可能并不确切，人类视觉系统的可塑期也许能维持终生。因而可以推断，弱视治疗的年龄可以延长。美国新版眼科临床指南报道，对弱视治疗有效性的年龄不再进行界定，无论患者年龄大小（包括年长儿童）都应当对其提供治疗。

弱视的首要危险因素为斜视，其次为屈光参差。弱视的治疗主要有3方面：（1）消除造成形觉剥夺的因素；（2）给予视觉上有意义的屈光矫正；（3）遮盖健眼促进弱视眼的使用。本研究在有效屈光矫正的基础上，采用非弱视眼全遮盖法对患者进行治疗，强迫患者使用弱视眼注视，打破患者原有双眼异常的相互作用，逐步实现双眼平衡而达到治疗目的。本研究患者给予全遮盖治疗后3个月的有效率达55.36%，与宋峰伟等的研究结果类似。而沈媛等报道，用艾灸联合综合疗法治疗年长儿童弱视3个月后的有效率高达89.90%，结果令人鼓舞。本研究治疗12个月后的有效率为85.71%，与曾采用综合法治疗3~13岁儿童屈光参差性弱视的有效率（90.62%）相接近。这些研究数据表明，采用遮盖法治疗年长儿童的弱视是有效的。特别对于年长儿童屈光参差性弱视的治疗，遮盖法是首选的治疗方法。

对弱视眼的治疗而言，主导眼遮盖越彻底治疗效果越好，但同时也要注意避免无警惕地延长遮盖时间，防止健眼发生遮盖性弱视。因此，我们在遮盖治疗全过程中，应严密监测患者健眼的视力，定期复查，若发现被遮盖眼视力下降则立即去除遮盖，直至视力恢复后继续进行治疗，随后被遮盖眼每个月停止遮盖1d，以防止复发。

由于患者为学龄儿童常面临一定的社会及心理压力，加之单眼弱视患者因双眼视力差异，对于遮盖主导眼不易接受和坚持，不能自觉完成遮盖，从而影响疗效。因此，提高患者的依从性显得尤为重要。眼科医师在对患者进行治疗前和治疗的全过程中，都应及时与患者及其家属进行沟通，了解治疗的进程，鼓励患者树立信心并积极配合，以取得更好的治疗效果。

本研究患者治疗后12个月，10~13岁组患者弱视眼矫正视力平均提高5.6行，14~16岁组患者弱视眼矫正视力平均提高3.3行。说明年龄仍然是影响年长儿童屈光参差性弱视治疗效果的重要因素之一。这一点与儿童弱视治疗的共性相符。再次说明弱视治疗的效果与开始治疗的年龄密切关系。因此，早期发现、早期干预，积极恰当的治疗对于弱视的防治仍至关重要。同时，本研究14~16岁组患者经过治疗也取得了较满意的效果，也说明年长儿童及青少年屈光参差性弱视虽然错过了视觉发育的敏感期，但仍有成功治愈的可能，也应积极治疗，不应视为治疗的终结期而轻易放弃治疗。

作者单位：1.广东省江门市妇幼保健院眼科2.美国密歇根韦恩州立大学医学院解剖与细胞生物系