单纯扩张皮瓣法半耳再造7例临床分析

董海江,王喜梅,万　程,李　想,张琼阁

郑州大学第一附属医院整形外科 郑州 450052



单纯扩张皮瓣法半耳再造7例临床分析

董海江,王喜梅#,万程,李想,张琼阁

郑州大学第一附属医院整形外科 郑州 450052

半耳；扩张皮瓣；残耳；肋软骨支架

临床工作中，常遇到由各种外伤导致的耳郭撕裂缺损畸形患者，部分患者耳轮上1/2、对耳轮脚缺失,耳轮脚、耳屏及耳垂尚存；另一些患者耳轮下1/2、耳垂、耳屏及对耳屏缺失,耳轮角和对耳轮脚完好。撕裂伤极易导致耳郭外形、组织、血管及皮肤严重受累，因此即使把撕脱耳郭重新复位，还是会出现坏死，因此半耳再造术成为修复首选。半耳再造术一直是较为复杂和困难的整形外科手术[1]，其在方法与特征上都和全耳再造有着显著的不同[2-4]。现对应用单纯扩张皮瓣法半耳再造7例的资料总结报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料2014年7月至2015年10月，郑州大学第一附属医院收治外伤所致单侧半耳缺损畸形患者7例，其中男5例、女2例，年龄15～24岁，多为车祸或机械损伤所致。查体耳郭上1/2缺失4例，下1/2缺失3例，精细解剖结构及血管、皮肤等严重受累，创缘极度不整。

1.2手术方法

1.2.1一期皮肤扩张器置入术采用局部浸润麻醉，根据缺损部位及情况选取受伤耳郭(上或下1/2)后远位；平行发际线作一长约4 cm的纵切口，置入80 mL肾形扩张器；术后1周开始注水，注水总量约110 mL，维持扩张1个月左右。

1.2.2二期扩张器取出、自体肋软骨支架植入耳郭成形术取肋软骨，并依据由健侧耳郭及患侧缺损部位形状做成的耳支架模型片雕刻缺损耳郭支架；将多余软骨埋于胸部切口皮下备用；于扩张皮瓣对应缺损部位中心切开取出扩张器，成形半包围皮瓣，并分离耳轮根部皮下；将耳支架置入并衔接残端软骨，放置负压引流；必要时，恢复3～6个月至耳郭支架相对稳定时可再行1～2次细微修整术。

1.2.3耳支架修整术取预留肋软骨，并根据再植耳郭外形、周围组织及与残耳衔接情况等，对耳轮脚、耳屏、对耳屏等精细结构进行修整；同时取胸部愈合瘢痕组织制成中厚皮片或直接取中厚皮片行游离皮片移植术覆盖继发创面；亦可取少量健侧耳郭组织衔接支架与残耳等。

1.3术后处理术后给予抗生素及改善微循环药物；根据具体情况，3～5 d拔除引流管，10 d左右拆除术区缝线；后继续给予抗瘢痕治疗。

1.4结果7例中无出血血肿、皮瓣坏死、气胸形成发生；患者未有感觉异常；无扩张器破裂、暴露、渗漏发生；1例因二期手术时耳支架在与残耳衔接处稍有暴露，并导致再造耳郭偏大；1例二期手术时因皮片营养不良而坏死，后通过换药愈合。术后随访6个月～2 a(表1)，患者整体对再造半耳外形及大小满意度高，1例由于耳支架暴露导致再造耳郭较健侧偏大，1例由于皮片营养不良导致耳轮欠流畅。典型病例修复效果图见图1。

表1　术后随访情况

患者情况：男，20岁，因外伤致右侧下半耳缺损，创缘不齐，皮肤不完整；A:扩张器置入术后；B:二期扩张器取出；C:二期术后即刻。图1　典型病例修复效果

2　讨论

首先，半耳再造手术过程中，由于残耳的存在，要使得再造耳郭支架与残耳组织完好衔接并且耳郭外形良好，就要求再造半耳不仅要成活且要厚薄合适无臃肿、立体感强瘢痕小、结构精细无色差[5]。

扩张器置入能有效增加可用皮肤面积，且扩张后皮瓣质薄、血供丰富，使再造耳郭表面结构更为细致，同时扩张所得原位皮瓣与残耳组织颜色相同[6-7]。由于半耳缺损创缘极度不整、瘢痕组织广泛存在、皮肤血管等严重受损，故可用于覆盖耳软骨支架的有效皮肤量明显不足；且半耳缺损多由外伤引起，患者心理落差较大，多要求外观好、无色差以及无臃肿等，故植皮不能作为首选；耳支架更需质地菲薄的皮肤覆盖，才能使再造耳郭更逼真。因此扩张皮瓣是很好的选择。耳后乳突区则是扩张皮瓣最好的供区，半耳缺损损伤范围通常较大，因此需要远位置入扩张器，定期足量扩张才能获得较为理想的扩张皮瓣。

雕刻一个结构精细的耳郭支架是耳再造的基础[8-9]。自体肋软骨长期稳定存在，可作为耳支架最理想的组织材料。半耳缺损受损耳郭周边血供严重受累，创缘创面参差不齐，残耳组织存在，甚至还有瘢痕组织，因此要使再造耳支架成活并与残耳组织衔接自然流畅，难度很大；同时半耳缺损多由后天因素引起，不同年龄患者提供肋软骨的能力及质量不同，这就对医者的雕刻技术及操作过程要求更为严苛，半耳再造也较全耳再造难度更大[10-11]。因此，肋软骨量要足，且要根据肋软骨硬度分类充分利用，如第8肋相对较软，弯曲用作耳轮则相对自然；同时根据半耳缺损情况，应适当减少和改变雕刻结构及层次，甚至某些部位雕刻要稍微过度，如三角窝、耳舟等处要加深，以便与残耳更好地衔接，且能使支架与扩张皮瓣紧密贴合，增加再造耳郭立体感。

稳定的颅耳角是再造耳郭的理想标准之一[12-13]。残耳增加了术区不同软骨材料衔接的难度，衔接不良将导致再造耳与残耳以及再造耳郭与健侧耳郭的差异显著，降低满意度。此外，外伤造成的半耳缺损患者多心理落差较大，使其对手术效果的期望值较高。因此，耳支架与残耳衔接良好对半耳再造极其重要但却并非易事，通常需要一次甚至多次耳支架修整术。为使再造耳郭达到更好的外观效果，多根据再植耳郭外形、周围组织关系、皮肤血管受累及与残耳衔接情况等有针对性地修整。如用预留肋软骨再次雕刻耳轮脚、耳屏、对耳屏等细微结构进行修整；以胸部取肋软骨后愈合瘢痕组织制成中厚皮片覆盖继发创面；甚至取少量对侧正常耳郭组织间接吻合耳支架与残耳以及去皮瘢痕组织皮下填充等。

总之，作者应用单纯扩张皮瓣法半耳缺损再造术，不但使患者再造耳郭与健侧耳郭形态大小相当，同时矫正了患者的心理落差及形象不适，取得了良好的效果。

[1]朱静静,石润杰,龚齐,等.先天性小耳畸形手术治疗的研究进展[J].现代生物医学进展,2014,14(2):389

[3]刘振中,刘磊,潘博,等.耳后扩张皮瓣联合肋软骨移植修复外伤性耳缺损[J].中华整形外科杂志,2012,28(4):267

[2]苏法仁,丁静华,薄琳,等.先天性小耳畸形的耳廓再造[J].中华耳科学杂志,2014，12(1):90

[4]MAGRITZ R,SIEGERT R.Reconstruction of the avulsed auricle after trauma[J].Otolaryngol Clin North Am,2013,46(5):841

[5]于丽,杨庆华,蒋海越,等.先天性小耳畸形的残耳组织在再造耳廓修整术中的应用[J].中华整形外科杂志,2009,25(3):165

[6]邹艺辉,汪绪武,廖劲松.先天性小耳畸形皮肤扩张法耳廓再造术及其效果评价[J].中华耳科学杂志,2014，12(4):543

[7]YU XIAOBO,JIANG HY,ZHU HONGXING,et al.Post-traumatic ear Reconstruction using postauricular fascial flap combined with expanded skin flap[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2011,64(9):1145

[8]陈博.再造耳的耳廓支架[J].中国实用医药,2014,9(1):259

[9]YAMADA A,UEDA K.Total auricular reconstruction after traumatic total amputation of the auricle[J].J Craniofac Surg,2012,23(3):e241

[10]李意源,张如鸿,张群,等.改良法肋软骨全耳廓再造术[J].组织工程与重建外科杂志,2014,10(3):156

[11]LOUIS PJ,APONTE-WESSON RA,FERNANDES RP,et al.Autogenous and prosthetic reconstruction of the ear[J].Oral Maxillofac Surg Clin North Am,2013,25(2):271

[12]HELAL HA,MAHMOUD NA,ABD-AL-AZIZ AA.Reconstruction of post-traumatic full-thickness defects of the upper one-third of the auricle[J].Plast Surg(Oakv), 2014,22(1):22

[13]FELDMANN EM,SUNDBERG JF,BOBBILI B,et al.Description of a novel approach to engineer cartilage with porous bacterial nanocellulose for reconstruction of a human auricle[J].J Biomater Appl,2013,28(4):626

(2015-11-08收稿责任编辑王曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2016.05.033

，女，1962年1月生，博士，教授，主任医师，研究方向：整形外科基础与临床研究，E-mail: tracywang@zzu.edu.cn