早期目标导向镇静治疗重症胰腺炎机械通气患者的效果及护理

邓艳丽　李梅华



早期目标导向镇静治疗重症胰腺炎机械通气患者的效果及护理

邓艳丽李梅华

目的：探讨早期目标导向镇静(EGDS)与标准化镇静(STDS)对急性重症胰腺炎(SAP)需机械通气患者的效果及护理。方法：选择2014年1月～2015年10月45例SAP患者并随机分为EGDS组(n=26)和STDS组(n=19)，以RASS评分-2～1分为浅镇静目标。比较两组患者的死亡率、拔管率、谵妄、机械通气时间及住ICU时间。结果：EGDS组死亡率及谵妄发生率均低于STDS组，住ICU时间、机械通气时间短于对照组，两组比较具有统计学意义(P<0.05)；两组7 d内拔管率、意外拔管率比较无统计学意义(P>0.05)。结论：EGDS可改善SAP预后，正确积极的护理可保障EGDS的顺利实施。

早期目标导向镇静；重症胰腺炎；机械通气；浅镇静

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.017

重症胰腺炎(SAP)因胃肠道麻痹、炎症反应失控常并发脓毒症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征(MODS)，需长期机械通气治疗，是重症监护病房(ICU)棘手的危重症之一[1]。镇静镇痛是SAP需机械通气患者不可缺少的治疗手段。浅镇静对于重症患者预后具有积极意义，以右美托咪定为基础的早期目标导向镇静(EGDS)得到了重症医学界广泛认可[2-3]，2013年SCCM颁布的镇静镇痛指南也明确推荐浅镇静应取代深镇静用于ICU镇静[4]。SAP需机械通气，采用浅镇静策略理论上可更早地恢复SAP肠道功能，减少机械通气时间。但浅镇静可能增加护理工作量，增加患者异常拔管率。我院采用早期目标导向镇静治疗SAP取得了丰富的临床经验，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2014年1月～2015年10月收治的符合SAP诊断标准[5]的患者45例，入选标准：12 h内行气管插管，并需要镇静，预计气管插管时间超过24 h。排除标准：年龄<18岁，孕妇及哺乳期，原发性神经、精神系统疾病，急性肝功能衰竭，需要持续使用肌松药，平均动脉压<55 mmHg，心率<55次/min。其中男27例，女18例。年龄34～67岁，平均(45.00±12.40)岁。入选患者均行经口气管插管，呼吸机辅助呼吸(PSIMV+PSV)模式。将45例患者随机分为EGDS组(26例)和标准镇静(STDS)组(19例)，两组患者性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2镇静方案所有患者的RASS评分和疼痛评估每4 h 1次，谵妄CAM-ICU评分每天1次。气管插管12 h内执行分组镇静方案。EGDS组：镇静前进行镇痛评估，必要时可给予吗啡0.1 mg镇痛。RASS<-3分或>2分即开始镇静，以右美托咪定1 μg/(kg·h)初始剂量持续泵入10 min，再以0～1.5 μg/(kg·h)调节持续泵入，以达到RASS评分为-2～1分的浅镇静目标；当RASS评分>1分时加用丙泊酚10～30 mg/(kg·min)辅助给药以维持镇静方案。瑞芬太尼和苯二氮唑类原则上不使用，除非临床处理抽搐、躁动、手术等临床情况。突发躁动根据临床使用氟哌啶醇2.5～5 mg，如持续躁动可使用苯二氮唑类药物。STDS组：镇静前镇痛方法同EGDS组，使用丙泊酚15～60 mg/(kg·min)或咪达唑仑0.02～0.15 mg/(kg·h)开始镇静方案。瑞芬太尼原则上不使用，突发躁动的处理同EGDS组，持续躁动可使用右美托咪定。治疗终止：当患者拔除气管导管或研究时间达到28 d，可终止镇静研究方案。拔管后根据情况可继续使用镇静镇痛。28 d后仍需镇静镇痛可根据临床情况选用。

1.3EGDS护理(1)正确评估镇静深度。EGDS需要床旁护士正确根据RASS和CAM-ICU评分系统评估镇静深度，根据EGDS目标调整镇静药物剂量与速度。因此在EGDS实施前对床旁护士进行相关知识的培训是不可缺少的。(2)适当约束和心理护理避免EGDS期间非计划拔管。EGDS要求患者处于浅镇静状态，因此可能发生非计划拔管事件。实施适当约束，辅以患者心理护理可减少非计划拔管概率，并可减少SAP肠麻痹时间，缩短机械通气时间和住ICU时间。(3)病情监测是保证EGDS实施的不可缺少的环节。浅镇静患者有时出现人机对抗情况，护理人员应熟悉呼吸机报警、波形，结合心电监护等变化，及时发现人机对抗，加深镇静深度可有效避免人机对抗现象。

1.4效果观察观察两组患者28 d死亡率、住ICU时间、机械通气时间及7 d内拔管率、谵妄和意外拔管发生率。

2　结　果(表1，表2)

表1　两组患者死亡率、7 d内拔管率、谵妄及意外拔管发生情况比较　例(%)

表2　两组患者机械通气及住ICU时间比较±s)

3　讨　论

SAP是临床常见的危重急腹症，常并发肠麻痹，进而发生脓毒症和多器官功能衰竭，死亡率极高。SAP大量的炎性因子和液体复苏常常导致肺部负担加重，出现ARDS、低氧血症，导致患者呼吸困难[6-7]。因此机械通气并镇静是此阶段SAP患者重要的治疗手段。研究显示，早期合适的机械通气可有效防止肺泡塌陷，减少SAP混合炎症因子水平，减轻肺损伤。

机械通气常导致患者不适，加之SAP患者腹胀、呕心等症状让清醒患者难以耐受，在此过程中给予适当的镇静镇痛是非常必要的。研究表明，早期的深镇静是延迟拔管以及增加患者死亡率的危险因素，提示需要尽早进行干预实施浅镇静。Shehabi[8-9]首先提出的以右美托咪定为基础的EGDS证实可降低机械通气谵妄发生率，减少机械通气时间，并提供了程序化的EGDS方案，得到了重症医学界广泛认可。其他研究也证实EGDS可减少机械通气术后患者机械通气时间，减少谵妄的发生[10]。SAP需机械通气患者采用浅镇静策略理论上可更早地恢复肠道功能、减少机械通气时间。结果显示，EGDS组治疗SAP机械通气时间短于STDS组，谵妄的发生率低于STDS组，且未增加意外拔管率。

综上所述，EGDS可改善SAP预后，降低谵妄发生率，减少机械通气及住ICU时间，正确积极的护理可保障EGDS的顺利实施。

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(本文编辑陈景景)

Effects and care of early goal-directed sedation therapy on severe pancreatitis patients with mechanical ventilation

DENG Yan-li,LI Mei-hua

(The First People’s Hospital of Chenzhou，Chenzhou423000)

Objective:To explore the effects and care of early goal-directed sedation (EGDS)and standardization sedation (STDS)on severe acute pancreatitis (SAP) patients in need of mechanical ventilation.Methods:Selected 45 SAP patients from January 2014 to October 2015, and randomly divided them into EGDS group (n=26) and STDS group (n=19), took RASS score-2-1 as shallow sedation target. Compared the death rate, decannulation rate, delirium, time of mechanical ventilation and living in ICU of the two groups of patients.Results:Death and delirium incidence of EGDS group were all lower than those of STDS group, time of living in ICU and mechanical ventilation were shorter than those of the control group, comparisons of the two groups were of statistical significance (P<0.05); comparisons of the two groups of decannulation rate within 7 days and accidental decannulation rate were of no statistical significance (P>0.05).Conclusion:EGDS can improve SAP prognosis, and correct and positive care can guarantee the smooth implementation of ECDS.

Early goal-directed sedation；Severe pancreatitis；Mechanical ventilation；Shallow sedation

423000郴州市湖南省郴州市第一人民医院重症医学科

2016-01-11)

邓艳丽：女，本科，主管护师