按病种收费方式对房间隔缺损封堵术中耗材使用的影响研究

张超群　陈默蓉　侯 宇　杨 涵　张凤勤*

按病种收费方式对房间隔缺损封堵术中耗材使用的影响研究

张超群①陈默蓉①侯 宇①杨 涵①张凤勤①*

作者简介

张超群，男，（1988- ），硕士，助理研究员。中国医学科学院阜外医院物资供应处，从事医用耗材管理工作。

目的：以医用耗材为切入点探讨按病种收费方式对病种耗材费用和使用的影响。方法：回顾病种历史费用，以房间隔缺损封堵术耗材使用范围为基础，通过德尔菲法征询专家对该病种耗材使用的种类和合理数量。结果：分析病种费用，其中材料费占全部费用的43.7%。通过15份问卷调查，其中12份有效问卷，结合专家意见制定房间隔缺损封堵术耗材使用清单。以此规范耗材使用，降低病种成本。结论：按病种收费方式将激励医院对于医疗服务的监管重心转向控制产出和结果指标，促使医院自主降低医疗服务成本。

按病种收费；医用耗材；病种成本；临床路径；房间隔缺损封堵术

［First-author's address］ Department of Material Supply， Fuwai Hospital， Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College， Beijing 100037， China.

随着公立医院改革的不断进行，政府对于解决“看病贵”问题的决心越来越坚定，为缓解这一难题，“国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知”（国办发［2012］20号）中明确指出，在试点医院试行取消药品加成和支付方式改革等政策，积累改革经验。2009年3月，国务院下发了“关于深化医药卫生体制改革的意见”，文件中明确提出“改革支付方式，完善公立医院补偿机制”、“研究探索按病种收费等收费方式改革”。2011年，国家发改委发布“发改价格［2011］674号关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知”（以下简称“通知”）。“通知”中公布了104个单病种供各地开展按病种收费方式改革试点时参考，并提出按照“有约束、有激励”的原则，来制定病种收费标准。

医疗服务收费的实质是对医院在提供医疗服务过程中的消耗给予经济补偿［1］。目前，我国公立医院收费方式中是以按项目收费为主，而按项目收费方式在我国计划经济时代确实解决了一定的问题，但由于其对成本的制约差，且对服务提供具有积极性，从而会诱导需求［2］。与其他收费方式相比，按病种收费是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，并且是在确保医疗质量的前提下，控制医疗费用的一种行之有效的手段。按病种收费实际是对某病种进行打包收费，明确规定某种疾病的价格，避免按项目收费方式下的诱导需求［3］。

按病种收费，由于确定了收费价格，会促使医院自主降低病种成本来增加结余。在病种的支出成本中，以药品和耗材的成本占绝大部分［4］。在整个医疗过程中，高值医用耗材的支出占有相当重要的比重。因此加强医用耗材的管理，不仅有利于降低成本，对于病种耗材的规范使用也显得尤为重要［5-6］。为此，本研究以医用耗材为切入点，探讨按病种收费方式对病种耗材费用和使用的影响。

1　资料与方法

1.1资料来源

选择来自某三甲专科医院2012年所有出院诊断为“房间隔缺损封堵术”的患者费用清单，由医院信息系统（hospital information system，HIS）得到该院2012年1-12月房间隔缺损封堵术的费用清单共693份，经筛选得到符合本研究有效患者费用清单681份。

1.2研究内容

1.2.1回顾病种费用

通过费用分类清单得出样本医院2012年全年房间隔缺损封堵术的历史费用，并分析其费用构成。

1.2.2耗材使用规范目录

将2012年房间隔缺损封堵术的费用分类清单进行统计分析，整理出全年样本医院的该病种所用全部医用耗材分类清单，以此作为病种的耗材使用范围并征求专家意见，得出该病种的耗材使用规范目录。

1.2.3耗材费用分析

在按病种收费方式下，经过规范后的耗材费用与历史费用比较分析，查看费用变化结果，为样本医院日后实施按病种收费提供参考依据。

1.3研究方法

1.3.1病种筛选

根据该院专科特殊性，以内科病种为主要选择范围，选择发病率高、医疗费用高、手术或处置差异小的内科单纯病种。结合“通知”中公布的104个按病种收费推荐目录，本着治疗手段明确、疗效确切的原则，最终筛选确定房间隔缺损封堵术作为研究对象。

1.3.2耗材使用规范目录的制定

以该病种耗材使用范围为基础，通过德尔菲法征询专家对该病种耗材使用的种类和合理数量。依据临床实际情况，将耗材使用范围清单以调研问卷的形式分别征求病房护士长和具有丰富手术经验的临床专家意见。共发放问卷15份，收回问卷15份，经筛选，合格问卷12份，合格率为80%。根据问卷反馈，整理归纳专家意见，确定该病种的耗材使用清单。

2　结果

2.1历史费用数据描述

（1）本研究共调研房间隔缺损封堵术费用分类清单681份，其平均费用构成见表1。

表1　2012年房间隔缺损封堵术费用构成

表1显示，材料费占全部费用的43.7%，几乎接近病种总费用的50%。由此表明，为控制病种成本降低费用，耗材的规范使用对将来实施按病种收费具有积极意义。

（2）对房间隔缺损封堵术耗材使用情况以及材料费用居高的主要因素进行探讨，深入分析材料费构成，见表2。

表2　2012年房间隔缺损封堵术材料费构成

表2数据显示，在房间隔缺损封堵术的材料费用中约90%由封堵器和推送器构成。而在治疗房间隔缺损使用介入封堵术时，此两种一次性耗材必不可少。故在采用按病种收费方式的情况下，为控制病种成本，封堵器和推送器的价格选择就尤为重要。

根据历史数据筛选样本，医院2012年该病种所使用的封堵器及推送器及其构成情况见表3。

表3　2012年房间隔缺损封堵术封堵器及推送器使用情况

表3数据显示，进口耗材的价格约比国产品牌多出一倍有余。本着“视以发生即为合理”的原则，在达到同一治疗效果的同时，国产品牌的选择相对较多一些［7］。

2.2耗材使用清单

依据临床路径思想原则，在确保医疗质量和治疗效果前提下，通过德尔菲法征求专家意见，得出该病种的耗材使用清单，见表4。

表4　房间隔缺损封堵术耗材使用清单

2.3耗材费用分析

（1）按病种收费不同于按项目收费，以收费方式来界定，按项目收费是后付制，按病种收费属于预付制，站在医疗服务提供方的角度即为在患者入院前先向患者收取既定的收费价格［8-9］。如此便避免了不必要的诱导需求和寻租行为，按国际经验，完善的收费体制更倾向于预付制［10］。预付制的实施也为医疗机构提出了现实性难题，在习惯于后付制即按项目收费无制约的情况下，如何适应改革环境在实施按病种收费方式下取得医院的可持续发展。按病种收费旨在控制医疗费用的不合理增长，减轻患者的经济负担。其实施的原则为“结余归己，超出自负”，为保持医院的改革积极性和平稳发展，作为医疗改革的实践者，需要更加注重成本的控制和管理水平的提高，在顺应改革的同时，增加医院自身效益［11］。

（2）按病种收费确定了病种的收费标准，在“结余归己，超出自负”的前提下，医院将严格控制成本以增加结余［12］。因此，在该收费方式下，对于病种耗材的选择也将产生干预行为。在同等治疗效果下，高值耗材的选择将更青睐于价格便宜的国产品牌。

结合耗材使用规范目录，依据样本医院的收费价格，计算得出实施按病种收费方式下房间隔缺损病种的耗材费用为17304.2元，其与历史费用比较分析见表5。

表5　不同收费方式下的房间隔缺损封堵术的费用分析

表5显示，2012年房间隔缺损封堵术的材料费平均为25223.6元，占该病种总费用的43.7%；以按病种收费，用德尔菲法使耗材使用趋于规范后，房间隔缺损病种的材料费为17304.2元，占该病种费用的34.7%。由此可见，按病种收费方式下，房间隔缺损病种的耗材费用将平均减少7919.4元，使每病例的耗材费用降低31.4%。

3　讨论

3.1支付方式改革对耗材使用管理的影响

按病种收费或按项目收费都是作为医院支付方式的一种，随着支付方式的改变，医院对于医疗服务的监管重心也相应的随之改变，由原来的控制输入端逐渐将监管重心后移，转向控制产出和结果指标，即医疗质量和效果的体现，将后付逐步转向预付［13］。

按病种收费不同于按项目收费的激励方式，促使医生在治疗过程中改变其医疗行为，以保证获得最大的利益。但预付制收费方式不仅要求成本的控制，还要确保医疗质量的安全［14］。同时，对于在病种成本中占有相当比重的一次性医用耗材的规范使用和管理的要求就越来越迫切。

3.2耗材规范的使用有助于确保医疗质量

不同的收费方式具有不同的优、缺点，没有一种是完美无缺的收费方式。按病种收费可能会导致医生减少服务数量，服务质量下降。因此，在实施按病种收费的同时必须制定相应单病种的临床路径、诊断标准及出院标准，以加强监管来确保医疗质量。

在卫生计生委发布的临床路径基础上，因地制宜的制定适合医院内部运营和符合医学科学发展的优化临床路径，对于医院的发展具有积极意义。卫生计生委发布的临床路径未明确阐述在治疗过程中耗材的使用种类和数量，这为按病种收费管理造成了潜在的风险。为完善临床路径，可将耗材使用规范目录按照术前、术中和术后的时间阶段融入到其中，以优化临床路径所起的作用，严格依据循证医学指导和规范医疗行为来提高医疗执行效率，降低成本和确保医疗质量［15］。

3.3专科医院实施单病种

单病种适合简单疾病，覆盖医用总费用有限。据文献了解，德国和我国台湾地区等推行按病种收费较早，占医院总收入的不到20%。山东济宁医学院附院推出了128个病种，其收入仅占医院总收入的3%。而对于以收治疑难危重病为主的三甲医院与专科医院而言，适用于以临床路径为基础的按病种收费的病种并不多［16］。目前，可满足按病种收费打包的病种均不含并发症，在单病种改革初期，应选择无并发症、治疗方案较为成熟的单纯性疾病作为改革试点，以逐步积累经验。

单病种的优势是控制费用和保证质量，但也有其覆盖面窄的局限性。未来医院的支付方式将以预付制为目标，以打包付费为形式，综合性的混合型付费。即从按项目收费到简单单病种、按床日收费以及按人头收费等简单支付方式，到复杂单病种逐步过渡到疾病诊断相关分组的收费方式，其他多种收费方式并存的模式。

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The study on the effect of single disease charges on the use of consumable materials in transcatheter closure of atrial septal defect/

ZHANG Chao-qun， CHEN Mo-rong， HOU Yu，et al//
China Medical Equipment，2016，13（8）：27-30.

Objective： To discuss on the effect of single disease charging mode on the cost of material consumption by using medical consumable material. Methods： Based on the use of the materials of the disease by reviewing the historical cost of diseases， the type and reasonable quantity of the materials used in the disease are consulted by Delphi method. Results： Through analyzing the cost of the disease， the cost of materials accounted for 43.7% in the total cost. According to the experts’ advice， we make a list of medical consumable materials of atrial septal defect closer by 13 valid questionnaires， in order to regulate the use of supplies and reduce the cost of diseases. Conclusion： Single disease charges will encourage hospitals to focus on the control of medical services to control output and outcome indicators and promote the hospitals to reduce the cost of medical services.

Single disease charge； Medical consumables； Cost of disease； Clinical pathway； Transcatheter closure of atrial septal defect

1672-8270（2016）08-0027-04 ［中图分类号］R197.39

A

张戌，女，（1970- ），大专，技师。第四军医大学西京医院器材设备科，从事医疗设备质量控制检测研究工作。

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.08.008

①中国医学科学院阜外医院物资供应处 北京 100037

ihf2010@sina.cn

2016-05-04