宁夏回族自治区耐多药肺结核患者医疗补偿政策现状分析

田晓梅　马佰菁　王晓林　石峰

·预防医学·

宁夏回族自治区耐多药肺结核患者医疗补偿政策现状分析

田晓梅马佰菁王晓林石峰

目的：了解宁夏耐多药肺结核患者医疗补偿情况，为耐多药肺结核患者减轻经济负担，及进一步推行、完善并实施耐多药肺结核医保报销政策提供基础资料。方法：统计2014年7月1日-2015年6月30日发现的耐多药肺结核患者数及接受过治疗的患者数，分析现行的医保政策。结果：随着全球基金项目的结束，宁夏回族自治区尚未执行耐多药肺结核医保补偿政策，也没有专项经费支持，耐多药肺结核患者诊疗费给个人及家庭带来沉重的经济负担，影响治疗效果。结论：希望各市、县（区）政府能够实施耐多药肺结核医保报销政策，并给予专项经费支持，提高患者治疗依从性。

结核；耐多药；补偿政策；宁夏

近十几年来，我国积极防治耐多药肺结核病，出台了一系列有利于耐多药肺结核患者诊疗费用支付的相关政策，虽然宁夏已经下发耐多药肺结核患者医疗补偿的相关文件，但目前尚未实行其医疗补偿政策。耐多药肺结核（MDR-TB）具有治疗时间长、治疗费用高、治疗难度大等特点。据WHO估计，治疗1例MDR-TB患者需花费1979-8196美元，我国80%耐多药肺结核患者来自农村，因其家庭经济困难而中断甚至放弃治疗［1］，而其防护措施较差，容易造成呼吸道传播，传播人数较普通肺结核患者会更多。同时，对耐多药肺结核患者身心也会造成一定创伤，严重影响患者治疗依从性及生活质量［2］。因此，宁夏回族自治区政府为耐多药肺结核患者制定覆盖全程治疗的保障政策尤为重要，为其提供免费的医药费用，将其纳入基本医疗保障范围，减少其个人及家庭经济负担，使其能够得到及时救治，降低对社会的危害。因此，本文通过分析目前宁夏回族自治区耐多药肺结核诊疗现状及治疗所需的医疗费用，希望宁夏回族自治区政府建立有效的筹资机制，减轻耐多药肺结核患者家庭经济负担。

1　对象与方法

1.1对象自2012年1月1日-2014年6月30日宁夏回族自治区执行全球基金耐多药项目和国家十二五耐多药肺结核重大项目被发现（118例）和纳入项目接受治疗耐多药肺结核患者（60例）情况，与自2014年7月1日至2015年6月30日发现（40例）耐多药肺结核患者及接受过治疗的耐多药肺结核患者数（22例）进行比较，对比分析现行的医保政策。

1.2方法

1.2.1耐多药肺结核患者发现及接受治疗程序。由各县（区）结防机构将发现的痰涂片阳性的肺结核患者的痰标本按照保存要求在一周内送痰到地市结防机构进行痰培养，地市结防机构将阳性分离培养物送至宁夏回族自治区第四人民医院参比实验室免费进行菌种鉴定以及分枝杆菌药物敏感试验，其药敏试验结果由防治科负责通知送检的市、县级疾控中心，愿意接受治疗的到宁夏回族自治区第四人民医院呼吸一科接受治疗，治疗疗程为2年，防治科定期督导访视患者。每完成1例MDR-TB肺结核患者全疗程督导治疗，中转结核病加强项目提供2200元管理费（每年1100元）。

1.2.2统计方法。采用EXCEL2007软件分析不同年份发现的耐多药肺结核患者数及项目和非项目接受治疗的耐多药肺结核患者数。

2　结果

2.1宁夏回族自治区MDR-TB患者发现和治疗情况

2012年1月1日-2014年6月30日，宁夏执行全球基金耐多药项目，对纳入项目的MDR-TB患者采取2个月住院治疗与门诊治疗相结合的“三位一体”新型结核病防治服务体系模式进行治疗管理，每例耐多药肺结核患者至少保证使用4-5种二线有效抗结核药物联合使用，为患者提供治疗2年的免费药品，住院期间治疗费用报销850-1530美元以及给予一定的不良反应处理费，随访的MDR-TB患者给予免费痰涂片、肝功能检查及一定的交通补助费［3］。下发关于《宁夏耐多药/广泛耐药肺结核患者治疗管理规范（试行）》通知和《自治区第四人民医院耐多药肺结核患者治疗管理技术规范》，建立了宁夏第四人民医院与疾控中心良好的沟通机制，优化信息传递，增强定点医院与疾控中心合作意识，完善宁夏第四人民医院的院内管理制度，建立了临床、预防和参比室之间合作机制，使耐多药肺结核患者管理工作更加规范化和制度化，提高了MDR-TB患者的治疗依从性和治愈率。2013年6月1 日-2014年6月30日，宁夏执行国家十二五耐多药肺结核重大项目，对纳入项目的MDR-TB患者采用不住院的诊疗管理方法，每例患者给予19 000元的治疗费，包括提供免费药品及检查费和管理费等，若患者治疗费超出给予报销的范围则由患者自行承担，但患者家庭经济困难，为了生计，外出打工，或因交通不便，目前已有5例MDR-TB患者退出项目。2014年下半年，全球基金项目和国家十二五重大项目结束后，接受治疗的患者数有所下降，经过宁夏结核病项目办及结核病防治所工作人员的专项督导及常规督导，加强县、乡、村三级防痨网的建设，提高了耐多药患者的发现率和治疗管理质量，工作有了进一步提高。但是大部分耐多药肺结核患者来自农村，他们接受诊疗、药品、复查、交通等方面费用全部由患者本人承担，其中药品费约为2万元/例，治疗期间X线胸片检查费约需440元，痰涂片和痰培养及药敏试验检查费约需4500元/例，肝、肾功能、血尿常规等检查费约需1000 元/例，总费用约需3万元/例，还有交通费、不良反应处理费、管理费等。导致患者无法承担两年（24个月）的治疗费用，尤其是广泛耐药肺结核患者需更长的治疗周期（30-36个月）［4］，加重了患者的经济负担，大大降低患者治疗的依从性，尤其在出院后期治疗中存在间断性，后期的治疗管理质量和治疗效果无法得到保证，严重制约着全区耐多药肺结核防治工作，目前新农合对MDR-TB患者补偿的相关政策尚未执行，进而给农村居民的生活、生产造成严重的危害。

表1　2012-2015年上半年确诊患者和接受治疗患者情况

2.2全国及部分省耐多药肺结核纳入医保的相关补偿政策我国城镇职工基本医疗保险报销政策中，将耐多药肺结核门诊费用纳入特殊慢病管理仅有个别省，住院费用报销同一般疾病，各省均制订了起付线、封顶线和报销比例；城镇居民基本医疗保险政策中，大部分省对耐多药肺结核的门诊报销并没有特殊规定，住院报销设定了起付线和封顶线；新型农村合作医疗政策中，部分省将耐多药肺结核门诊费用纳入特殊慢病管理，住院费用报销同一般疾病，各省均制订了起付线、封顶线和报销比例。以上三种医疗保险规定耐多药肺结核患者在住院期间医药费用需要患者先自行垫付，待出院后，到各辖区的医疗保险部门报销［5］。国家“十二五”规划中要求将结核病防治经费纳入政府预算（包括耐多药肺结核），并逐步加大经费投入，结合当地实际情况，适当扩大诊疗费用减免范围，对不属于公共卫生支付范围的结核病患者医疗费用，按照基本医疗保障制度的相关规定给予支付。国家卫生部、财政部和民政部于2012年印发《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》〔卫农卫发（2012）36号〕进一步要求，其中一项是要求新农合对耐多药肺结核病的实际补偿比例应达到本省（区、市）限定费用的70%左右，医疗救助基金对于符合条件的家庭困难患者再给予20%左右的补偿［1］。随后，部分省份相继出台与国家重大公共卫生项目有效衔接的相关政策［6］，将耐多药肺结核纳入大病补偿范围，住院报销比例为70%左右。北京市2012年将耐多药肺结核病纳入新农合重大疾病保障范围，住院费用报销比例为75%，2014年政府投入耐多药肺结核防治经费包括：疑似耐多药患者筛查费、耐多药患者督导管理费及营养、交通补助费：补助标准均为200元/人月，耐多药患者免费检查费：包括X线胸片，痰涂片，痰培养，药敏检查费，肝、肾功能、血、尿常规，电解质等，并提供免费二线抗结核药品，给困难患者提供免费保肝药；上海市政府投入耐多药肺结核防治经费包括了耐多药肺结核患者减免的诊断、治疗费用，药品、检查、

手术、注射及住院期间的床位费等；湖南省政府2014年投入耐多药肺结核防治经费217万元，同时对耐多药肺结核患者采取了按病种定额付费的医保政策，住院时的付费标准由2011年的1.5万提高至2015年的2.5万元，门诊后续治疗的定额补偿标准为1500元/（例·月）；黑龙江省政府也投入了耐多药肺结核防治经费，同时将耐多药纳入22种重特大疾病补偿范围，实行单病种最高限价，门诊和住院费用的报销比例为70%-90%；江西省医保政策规定耐多药肺结核患者在省、市级定点医疗机构住院和门诊补偿比例提高到70%，住院补偿封顶线由原来的5万元提高到6万元，医疗救助对符合补助条件的患者，按定额标准的20%给予补助，当年累计救助额度不超过年救助封顶线；广西近年来政府每年投入1200万元用于结核病防治工作，其中包括耐多药肺结核患者，医保政策为耐多药肺结核患者在规范化治疗定点医疗机构诊疗，补偿比例70%，全年住院累计补偿封顶额由2011年的50 000元提高至2012年的150 000元（含住院期间诊疗费用以及出院后按国家规范化治疗方案继续进行全程督导治疗所需费用），医疗救助对符合补助条件的患者，按定额标准的20%给予补助；四川省2012年耐多药肺结核患者门诊报销比例不低于70%（不设起付线），住院报销比例不低于70%（不设起付线），2013年将耐多药肺结核纳入农村居民重大疾病医疗保障范围，每年报销额度可达1.07万元；陕西省将耐药结核病纳入农村重大疾病保障病种范畴，报销比例为70%；新疆维吾尔自治区2013年、2014年度落实了自治区财政结核病专项经费2375万元，将耐多药肺结核病纳入按病种付费的重大疾病医疗保障范畴，最高可报销8.15-10.18万元；内蒙古自治区政府每年投入耐多药结核病专项防治经费600万元左右，门诊报销比例70%，住院费用报销比例为70%-90%。

2.3宁夏回族自治区的补偿政策目前，宁夏回族自治区已经下发关于耐多药肺结核被纳入重大疾病医疗保障项目中，其报销费用按照医保重大疾病补偿办法获得一定的补偿，但仅有盐池县和海原县将结核病防治纳入医疗保障，肺结核患者门诊全年起付线100元，普通肺结核门诊及住院患者的报销比例为80%，耐多药肺结核医保报销90%。两县民政通过医疗救助解决剩余10%，盐池县政府还为每例耐多药患者提供3000元的交通营养补助。同时，两县政府下发了《盐池县（海原县）结核病患者发现、转诊、治疗管理绩效补偿方案》，提高了乡村医生发现及管理结核病人的积极性。其他县（区）并未执行重大疾病补偿政策，耐多药肺结核住院患者诊治费用报销方式及比例同一般住院患者相同，补偿比例较低，且MDR-TB患者的医疗费用远高于普通肺结核患者，且门诊费用不给予报销。

3　讨论

有研究表明，耐多药肺结核患者的医疗费用最高为6万元/例，最低为300元/例，中位数为7720元/例。患者日均门诊费用为18.8元，日均住院费用为159.4元［5］；另一项研究表明，诊断、治疗和管理1例耐多药肺结核患者所需经费约为5万元［7］；孙强［8］等人研究表明，天津市和河南省蹼阳市分别有91.7%和71.4%的MDR-TB患者产生了灾难性卫生支出，享受医疗保险补偿可以降低患者医疗费用，减轻其疾病经济负担。目前，宁夏回族自治区卫生计生委和省财政厅协商，同意从2015年中转经费中抽出80万元，用于耐多药肺结核患者提供免费的药品和随访检查费，但患者的不良反应处理费、交通费和营养费均无法落实。同时，患者需给予健康教育和心理护理［9］，一系列的影响因素会给MDR-TB患者治疗依从性带来一定的阻碍。为了降低耐多药肺结核患者的医药费用，提高治疗依从性，需从耐多药肺结核支付及管理患者方式入手。提高耐多药肺结核患者医疗费用补偿的措施可从三个方面解决。首先宁夏回族自治区政府在全区积极推广盐池县和海原县“创新支付制度，建立健康责任制”中盖项目耐多药患者门诊和住院诊疗费用报销比例达到90%，其次各市、县（区）政府落实“人均一元钱”的结核病防治经费，能够给予耐多药肺结核专项经费支持，各部门加强相互沟通和协作，建立定点医院承担耐多药肺结核患者诊疗服务的补偿机制；再次民政部门对家庭特别贫困的耐多药患者给予10%的自付诊疗费及一定的生活救助，减轻其疾病经济负担；最后各级卫生计生委能够从公共卫生服务均等化经费中拿出1元钱用于社区卫生服务站（乡）、村两级医生结核病防治工作的补偿和奖励，可以极大地提高耐药患者的治疗管理工作质量，这对于耐多药结核病防治工作的顺利进行具有极大地推动作用。

［1］张立强，程斌，宋大平，等.我国耐多药肺结核病纳入新型农村合作医疗补偿政策现状与思考［J］.中国初级卫生保健，2013，2（2）:14-17.

［2］高明爱.心理干预对复治肺结核患者治疗依从性的影响［J］.齐鲁护理杂志，2011，（28）:38-39.

［3］田晓梅，王晓林，石峰，等.宁夏省耐多药/广泛耐药肺结核患者发现及治疗管理模式效果评价［J］.宁夏医学杂志，2015，37（4）:364-366.

［4］边学峰.中国耐多药结核病防治体系现状、问题与对策研究［D］.济南:山东大学，2011.

［5］张加胜.耐多药肺结核患者的医疗费用、经济负担及补偿现状［D］.济南：山东大学，2011.

［6］程斌，应亚珍.提高农村居民重大疾病医疗保障水平策略探讨［J］.中国农村卫生事业管理，2012，32（6）:551-553.

［7］张培，刘晓俊，程云舫，等.宜昌市1993-2012年结核病防治卫生经济学评价［J］.公共卫生与预防医学，2013，24（6）:118-120.

［8］孙强，闰费，边学峰，等.耐多药肺结核患者医疗费用及经济负担分析［J］.中国卫生经济，2011，30（1），33-35.

［9］汤秋萍，刘卫华.耐多药肺结核患者生活质量影响因素及护理干预效果研究［J］.中外医疗，2013，32（28）:147-148.

A

1004-2725（2016）01-0061-04

750021宁夏 银川，宁夏回族自治区第四人民医院防治科（田晓梅、王晓林、石峰）；730050甘肃 兰州，甘肃省医学科学研究院（马佰菁）

田晓梅，E-mail：txm1227@126.com