放散式冲击波辩证循经取穴治疗肩周炎的临床疗效观察

王璐璐，吕　客，宋一平



·论著·

放散式冲击波辩证循经取穴治疗肩周炎的临床疗效观察

王璐璐1，吕客2，宋一平1

目的探讨放散式冲击波(radial shock wave therapy, RSWT)辩证循经取穴方法治疗肩周炎的疗效。方法将96例病例分为松动手法组(32例)、放散式冲击波组(31例)和辩证循经取穴治疗组(33例)。松动手法组应用松动手法治疗肩周炎，放散式冲击波组应用放散式冲击波治疗；辩证循经取穴组在放散式冲击波组治疗方法的基础上，配合辩证循经取穴治疗。比较3组治疗前后的疼痛视觉模拟评分法(VAS)、关节活动度(ROM)、康复功能评分及临床疗效。结果3组患者治疗后VAS明显减轻、肩关节活动度明显改善，康复功能明显提高(P值均为<0.01)，治疗后不同时期放散式冲击波组、辩证循经取穴组较松动手法组改善更明显(P<0.05)，且辩证循经取穴组较放散式冲击波组效果更优(P<0.05)。放散式冲击波组、辩证循经取穴组较松动手法组显效率高(P<0.01)，且辩证循经取穴组更优于放散式冲击波组(P<0.05)。结论放散式冲击波加辩证循经取穴疗法提高单纯冲击波治疗肩周炎的临床疗效，值得临床研究及推广。

放散式冲击波；辩证循经取穴；肩周炎

肩周炎是临床上常见的肩关节病变，是由于肩关节周围软组织病变引起肩关节疼痛和运动功能障碍[1]，影响患者功能及生活质量。近年来放散式冲击波作为无创的治疗手段在肩周炎的临床应用中取得较为满意的疗效[2-9]，治疗方法多是应用冲击波对特定痛点或疼痛区域进行冲击治疗，治疗过程中或配合松动手法、推拿、针灸或关节腔内注射等。笔者在应用放散式冲击波治疗过程中，结合中医经络理论对相关经络、穴位进行冲击治疗，报告如下。

1　对象与方法

1.1对象纳入2012年8月-2015年3月于解放军97医院疼痛康复科接受治疗的肩周炎患者共96例，用单盲随机对照研究方法，按照数字表格法随机分为3组， 松动手法组应用松动手法治疗，放散式冲击波组应用放散式冲击波治疗，辩证循经取穴组在放散式冲击波组治疗方法的基础上，配合辩证循经取穴治疗。患者病程3个月～3年，平均14个月，其中松动手法组32例，男10例，女22例，平均43岁；放散式冲击波组31例，男12例，女19例，平均42岁，辩证循经取穴组33例，男14例，女19例，平均44岁。各组性别、年龄、病程无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准[10]患者肩关节功能活动障碍为主，肩痛伴肩关节功能活动障碍时间超过3个月以上，肩关节活动时疼痛加重，伴有或不伴有夜间疼痛加重影响睡眠，患者肩关节有不同程度的功能受限，以上举、外展和外旋功能障碍为重，肩关节周围肌腱及肌腱附着点、滑囊有不同程度的压痛点。排除颈椎病、痛风、肿瘤、外伤、类风湿性关节炎等其他肩部疾病等导致的肩关节周围炎；肩关节正侧位X线检查无阳性发现。

1.3治疗方法

1.3.1松动手法治疗 操作者站在患肩侧，一手保护患者肩关节，另一手握住其患肩肘部，适当依次上举、外展、内收、内旋、外旋、后伸扳肩关节，扳肩时用力需徐缓有力，忌暴力，扳肩时可闻及粘连松解的弹响声，术者手下有粘连被撕裂和阻力消失的感觉。重复向各方向扳肩，直至肩关节活动度正常，完全无阻力为止。3 d治疗1次，治疗3～5次。

1.3.2冲击波治疗方法应用瑞士STORZ公司MP-100放散式冲击波治疗系统作为治疗用机，在肩部肌肉软组织丰厚处应用D-Actor20 mm探头，高龄、体质差或敏感患者可先应用Classic 15 mm探头，冲击治疗1000～3000次，痛点应用Deep impact 15 mm探头定点冲击100～300次。单侧症状者冲击3000～5000次，双侧症状者冲击6000～10 000次，压力：1.4～3.0 bar，频率：8～15 Hz。每3 d治疗1次，治疗3～5次。

1.3.3冲击波循经取穴治疗方法辩证分型：参照《针灸学》[11]，根据疼痛所在经络进行辩证分型及取穴。疼痛部位主要位于肩上、肩胛骨、肩部后侧及上臂后外侧的辨证为手太阳证；疼痛部位主要位于肩上、肩外侧及上臂外侧的辩证为手少阳证；疼痛部位主要位于肩上、肩前外侧及上臂前外侧的辩证为手阳明证。疼痛部位主要位于肩上、肩前侧及上臂前侧的辩证为手太阴证。① 冲击波循经取穴治疗：手太阳证治疗方法：沿手太阳小肠经循行路线冲击，并于后溪、腕骨、养老、小海、肩贞、天宗、秉风、曲垣等穴位定点冲击。手少阳证治疗方法：沿手少阳三焦经循行路线冲击，并于外关穴、肩髎等穴位定点冲击。手阳明证治疗方法：沿手阳明大肠经循行路线冲击，并于合谷穴、列缺穴、手三里、肩髃等穴位定点冲击。手太阴证治疗方法：沿手太阴肺经循行路线冲击，并于鱼际穴、列缺穴、天府穴、云门穴等穴位定点冲击。应用Classic 15 mm探头，压力：1.0～3.4 bar，频率：6～10 Hz，经络循行路线冲击500～1000次，穴位定点冲击50次。辩证中同时具有2种或2种以上证型的须同时治疗。3 d治疗1次，治疗3～5次。② 松动手法组：应用松动手法治疗；放散式冲击波组单纯应用冲击波治疗；辩证循经取穴组在单纯应用冲击波治疗后，再进行冲击波循经取穴治疗。为了使本次研究有很好的准确性，操作者要分别接受工作年限超过10年以上的推拿医师、针灸治疗师及骨科医师的指导，对松动手法操作要领、中医经络理论及肩关节解剖及该病的病因病理有很好的掌握。本研究均由同一操作者完成。

1.4评估方法疼痛感觉采用视觉模拟评分法(VAS)[12]。上肢关节活动度(ROM)：3组患者均于治疗前、后1周、1个月、3个月时测量肩关节前屈ROM。康复评定[13]：包括3个部分，其中疼痛30分(分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛及重度疼痛4项)、关节活动度范围30分(包括前屈上举、外展上举、外旋、内旋4项)、日常生活活动能力40分(包括穿脱开口衣，翻衣服领，刷牙，梳头，用手触对侧腋窝，系裤带，便后使用卫生纸8项)，总分100分。评估时间：治疗前、治疗后1周、1个月及3个月。临床疗效评定：优：患者无疼痛，肩关节前屈上举≥150°，外旋>40°，手可触及胸12椎体水平，日常生活活动完成容易，即康复评定总分为100分。良：活动时疼痛但程度较轻，120°≤前屈上举<150°，30°≤外旋<40°，日常生活活动基本可以完成，即80分≤康复评定总分为<100分。可：肩关节疼痛、ROM及功能较治疗前有进步，但未达到显效。差：肩关节疼痛及功能无改善。

2　结　果

所有患者都按疗程完成治疗，治疗期间无明显并发症发生，所有患者均接受3～6个月门诊或电话随访。3组患者治疗后VAS评分较治疗前明显缓解(P<0.01)，肩关节活动度明显增加(P<0.01)，康复功能评分明显提高(P<0.01)。治疗后1周、1个月及3个月的随访中，冲击波治疗的患者在VAS、肩关节活动范围及康复功能评分的改善方面明显优于松动手法治疗组，差异有统计学差异，P<0.05，同时我们可以看出，冲击波循经取穴的治疗，提高了单纯冲击波治疗的疗效(P<0.05)，见表1。经3个月随访，结果显示放散式冲击治疗肩周炎的疗效较单纯松动手法治疗的临床疗效好，且冲击波循经取穴组的优良率高，见表2。

表1　患者治疗前后VAS、ROM及康复评分比较±s)

指标n治疗前治疗后1周1个月3个月VAS 松动手法组327.1±12.13.5±1.6*3.5±1.5*3.4±1.3* 放散式冲击波组317.5±11.62.0±0.9*﹟2.0±1.5*﹟2.0±1.0*﹟ 辩证循经取穴组337.3±11.21.3±0.4*﹟△1.3±0.7*﹟△1.3±0.4*﹟△ROM(°) 松动手法组3261.8±20.1102.3±12.3*108.5±11.4*106.1±11.2* 放散式冲击波组3163.5±18.4135.7±15.7*﹟139.6±14.8*﹟137.9±15.1*﹟ 辩证循经取穴组3361.3±19.9152.4±16.7*﹟△158.7±15.2*﹟△154.6±15.8*﹟△康复评分 松动手法组3227.3±5.965.7±7.6*65.4±5.5*65.9±6.0* 放散式冲击波组3127.6±6.280.2±5.3*﹟81.5±4.5*﹟80.3±3.7*﹟ 辩证循经取穴组3327.8±6.189.9±3.8*﹟△90.1±3.4*﹟△89.7±2.7*﹟△注:与治疗前相比,*P<0.01,;与松动手法组相比,#P<0.05;与放散式冲击波组相比,△P<0.05

表2　治疗3个月后临床疗效评估

3　讨　论

肩周炎是肩关节周围软组织退行性变，在受风寒、劳累、外伤等外因作用下，导致肩关节周围肌肉、韧带等组织发生无菌性炎症，逐渐发生粘连而导致肩关节功能障碍。根据病理变化可分为3个阶段，即早期、冻结期及恢复期，由于肱二头肌长头腱鞘炎，或冈上肌腱炎及肩峰下滑囊炎等的发展，肩关节周围肌腱、韧带、肌肉、滑囊及关节囊等软组织相继受累，发生慢性炎症，结果形成关节内外广泛粘连，表现为肩部活动功能逐渐受限，直至盂肱关节活动范围完全丧失，形成冻结肩。肩周炎的治疗目前以保守治疗为主，包括药物止痛、物理治疗、关节松动手法治疗、针灸、中药、局部阻滞治疗及臭氧注射等，以上治疗在止痛方面疗效尚可，但在改善关节活动度相对较差，手法治疗虽在肩关节活动度改善方面有较好疗效，因在施术过程中患者疼痛难忍，有时还要辅以局麻或臂丛麻醉，许多患者难以接受,其疗效也受治疗者手法及经验的影响。

体外冲击波疗法作为一种无创的治疗手段在颈肩腰腿痛的治疗中取得较为显著的疗效，具有治疗时间短，起效快、安全无创、几乎无副作用等优点，在临床治疗肩周炎中显现优势。根据冲击波波源的产生，分为液电式、电压式、电磁式及气压弹道式四种，我们临床上常应用的是气压弹道式体外冲击波治疗机，由气压弹道产生的柔和冲击波以放散状形式作用于治疗部位，在其所接触的肌肉、肌腱、韧带等软组织等不同性质组织的界面处会产生不同的机械应力效应，包括压应力及拉应力。压应力可促使细胞弹性变形，改善细胞膜的通透性，增加细胞摄氧，同时通过压应力的挤压，将局部炎性介质移向健康组织部，减少局部炎性物质的刺激，拉应力可以诱发组织间松解，促进微循环，尤其是在骨与肌腱、骨与软组织之间产生一系列物理效应，从而松解由于炎症及损伤引起的肩关节周围如组织的粘连，达到治疗疼痛性疾病的目的。同时冲击波的空化效应，有利于疏通局部闭塞的微细血管，使受冲击部位微循环加速，并促进新生血管的生成，改善局部血液循环，加速局部致痛物质的代谢，从而达到治疗目的。另外局部局部高强度的冲击波能对神经末梢组织产生超强刺激，特别是对痛觉神经感受器的高度刺激，使神经敏感性降低，减轻神经传导功能抑制，从而改善由长期疼痛引起的“外周敏化”及“中枢敏化”；另外体外冲击波作用还可能刺激或重新启动受累肌肉、肌腱、韧带及其周围组织的愈合过程，通过对局部病变组织的作用，使该处血供增加，带来新的生长因子并诱导干细胞转化为正常的组织结构，以改善肩关节周围软组织因劳损、炎性刺激及力学改变导致的纤维化改变。

如果我们将冲击波看做推拿的手[14]或针灸用的针，按照中医经络理论作指导，应用于冲击波的操作中会不会增强疗效呢？目前已有部分学者将这种疗法其成功应用于临床[15]。本研究也可以看出，冲击波循经取穴疗法的应用明显减轻了患者的疼痛，改善肩关节活动度及功能，提高了冲击波疗法的临床疗效。肩周炎归属于中医学中“肩痛”、“漏肩风”、“凝肩”等病的范畴，我们根据患者疼痛部位，结合中医经络理论将其分为手太阳症、手少阳症、手阳明症及手太阴症。在冲击波治疗过程中辩证循经取穴，会明显改善患者疼痛及关节活动度，提高临床疗效。其具体治疗机制不明确，结合目前文献及中医经络理论，其治疗机制可能如下：① 经络腧穴论：经络走行区域及相应穴位上有丰富的感受器，(包括痛觉、温觉及压力等)，其压力敏感区宽度约为0.5～1 cm，深度为0.5 cm。单用针灸针不足以对刺激整个区域，而体外冲击波则可以做到，通过作用于那些对压力敏感的针灸穴位，刺激对压力敏感的细胞器,如迈斯纳体、帕西尼体等，当冲击波的强度处于生理学可承受的范围内，激发经络、穴位的生理反应，达到疏通经络，调整阴阳，行气活血，达到治疗效果[16]；② 经筋论：我们认为冲击波循经治疗的和经络理论中“十二经筋”有很大关联。十二经筋是十二经脉所属的筋肉系统，是十二经脉之气结聚散络于筋肉关节的体系，其功能是连接筋肉、关节、骨骼，保持人体正常运动功能，就解剖实体而论，经筋是经络系统中最具有实体感的部分，虽然其分布与循环又与肌肉、肌腱、韧带并不完全一致，但结合经筋的“主束骨而利机关”的功能，在临床上十二经筋与运动系统软组织损伤有密切联系。肩部是手三阳经筋结聚之处，急性的损伤和慢性劳损的积累容易引起损伤。应用放散式冲击波作用于病变经络的经筋循行及结聚之处，一方面可以松解局部粘连及炎症，疏通病变经筋，另一方面可以改善局部血运、促进机体修复，使受损经筋得以修复，从而达到“通则不痛”的目的[17]。③ 皮部论：根据相应经络支配一定的皮肤范围，通过应用对压力、参数调节，刺激病变皮部，反射性作用于相应经络，有类似于皮下针、腕踝针的作用，通过神经系统和体液因素两大途径，提高痛阈，降低神经末梢兴奋性，缓解肌肉痉挛，扩张周围血管，改善局部缺血缺氧状态，消除炎症与水肿，改善功能活动。

通过临床观察，冲击波压力及频率参数的设置，对临床疗效有一定影响。通过调整压力、频率，可以出现经络循行路线及穴位的酸麻胀痛感，在这种条件下操作可明显提高临床疗效。而且通过我们的对患者的进一步随访，在患者以酸胀痛为主要临床表现时治疗后的临床疗效比以疼痛为主表现时治疗后的临床疗效好。由于各人体质、耐受情况及年龄的不同，无法对频率及压力设定标准，我们将初始压力定为1.4 Bar，频率定为8 Hz,随患者耐受情况，逐步升高压力及频率，一般压力升至在1.8～2.4 Bar，不超过3.0 Bar，频率一般升至8～12 Hz，不超过15 Hz，治疗过程中使患者出现酸胀疼痛(患者可耐受)，出现经络循行路线的传导感觉更好，刺激强度不要过强烈，不使患者出现明显疼痛感，否则会因为压力及频率的过高，使治疗深度及宽度超过病变部位、相应经络及穴位，会造成新的损伤，使患者疼痛症状加重，不同于刘西纺等[18]循经取穴治疗腰椎间盘突出症时对经络、穴位的刺激越强越好。另外探头的选择也很重要，如果患者临床症状过重、年龄过大、体质较差或基础疾病多(如高血压、冠心病、脑中风等)，初始治疗时建议先应用Classic 15 mm探头，在低压力及低频率下对疼痛区域及相应经络、穴位治疗，待患者适应后，可调患成Deep impact 15 mm探头或D-Actor 20 mm探头，并据患者的耐受情况调整压力及频率，同时可参考针灸或推拿等手法，将点、按、循、振、摇等手法应用于治疗中，从而达到补虚泄实、调整阴阳、疏通经络的作用，提高单纯冲击波治疗及循经取穴治疗的临床疗效。

通过本研究可以看出，应用放散式冲击波循经取穴疗法及单纯冲击波疗法治疗肩周炎比手法治疗在改善患者疼痛、肩关节活动度及功能方面疗效显著，差异有显著统计学意义。经过3个月的随访，放散式冲击波循经取穴疗法与单纯冲击波疗法治疗肩周炎在优良率方面的差异无统计学意义，考虑可能与本次研究的样本量偏少有关，同时考虑冲击波治疗的“时间积累效应”及“剂量积累效应”所引起的治疗后效应继续发挥生物学效应有关。

综上所述放散式冲击波辩证循经取穴在治疗肩周炎可明显提高其在临床治疗中的疗效，临床上有关冲击波循经取穴的临床应用及报道不多，可能与操作人员对经络理论不理解有关，同时有关冲击波作用于经络穴位的具体镇痛机制如何，以及如何通过调整冲击波的频率、压力及操作手法，或是进一步改良冲击波探头，使对经络穴位刺激取得更好的疗效，有待进一步从理论及实践中研究与证实。

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(本文编辑：齐名；英文编辑：王建东)

The effects of radial shock wave therapy on acupoints along the channel in the therapy of periarthritis humeroscapularis

WANG Lu-lu1, LV Ke2, SONG Yi-ping1.

1.CentralDepartmentofPainandRehabilitation,97HospitalofPLA,Xuzhou,Jiangsu221004,China; 2.DepartmentofRespiratory,TraditionalChineseMedicineHospitalofXuzhouCity,Xuzhou,Jiangsu221000,China

ObjectiveTo evaluate the curative effects of radial shock wave therapy (RSWT) on acupoints along the channel in the therapy of periarthritis humeroscapularis. Methods96 patients were divided into A, B and C group. A group used manipulation loose approach treating treat pain place, B group used RSWT treating pain place, and C group used RSWT and treated the acupoints along the related channel. The pain, ability of motion(ROM), rehabilitation rating and clinical efficacy were recorded. ResultsCompared to pre-treatment, the pain score, ROM, function and clinical efficacy were better in the post-treatment (P<0.01), and the efficacy of group C was better than group A and group B. ConclusionRSWT on acupoints along the channel with shoulder is better than the RSWT alone, and RSWT is worth clinical application and popularization.

radial shock wave therapy; acupoint along channel; periarthritis humeroscapularis

1. 221004江苏徐州，解放军97医院疼痛康复科；2. 221000江苏徐州，徐州市中医院呼吸科

引用格式：王璐璐，吕客，宋一平.放散式冲击波辩证循经取穴治疗肩周炎的临床疗效观察[J].东南国防医药，2016,18(4):374-377,381.

R686

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.011

2015-11-04；

2016-02-20)