四川省医疗卫生费用增长原因分析及对策

2016-09-16姚文奇苏维张志强宋钰杜

中国医院 2016年8期

■ 姚文奇苏维张志强宋钰杜鑫

四川省医疗卫生费用增长原因分析及对策

■ 姚文奇①苏维①张志强②宋钰③杜鑫①

卫生费用卫生支出分级诊疗医疗控费

目的：切实减轻人民群众就医负担，为政府积极引导和控制医疗卫生费用合理增长提供决策依据。方法：对2009-2013年四川省医疗卫生费用增长情况进行分析，试图找出医疗卫生费用增长原因。结果：2009-2013年四川省卫生总费用年均增速为17.42%，其中个人支付占卫生总费用比例较大。结论：加大政府投入、健全医保控费机制、推行分级诊疗制度、规范诊疗行为和就医习惯等方法，是目前缓解个人卫生支付比例偏大、控制卫生总费用不合理增长的有效手段。

【Key words】healthcare costs， health expenditure， grading diagnosis and treatment， cost control

【Abstract】Objectives: To reduce the disease burden and give evidence for guiding health expenditure rational growth. Methods: Causes were found out by analyzing health expenditure in Sichuan province from 2009 to 2013. Results: Between 2009 and 2013， the average annual growth rate of health expenditure in Sichuan province was 17.42%， among which， the proportion of out of pocket payment in total health expenditure is much high. Conclusion: The ef ective ways on control the unreasonable growth of the total health expenditure and reducing disease burden are increasing government input， improving medical insurance payment， implementing grading system of diagnosis and treatment and standardizing medical treatment behavior.

Author's address：West China School of Public Health， Sichuan University. No.16， Renmin South Road， Chengdu， 610041， Sichuan Province， PRC

根据2008年第4次国家卫生服务调查结果，我国低收入人群中有病应住院治疗而未住院治疗的占35.5%，其中83.9%的低收入人群选择不去住院治疗的主要原因是经济困难，无力支付高昂的医疗费用［1］。近年来，随着医疗卫生体制改革的不断深入，四川省医疗卫生事业呈现出强劲发展的良好态势，老百姓“看病难、看病贵”问题得到一定缓解，但问题依然存在，优质医疗资源的不足和医疗卫生费用的快速增长逐渐成为公众关注的焦点。

1 四川省卫生费用现状

1.1卫生总费用增长情况

四川省卫生总费用从2009年的881.41亿元增长到2013年的1675.24亿元，年平均增长17.42%；全省地区生产总值（GDP）从14151.28亿元增长到26260.80亿元，平均增速16.72%，卫生总费用增速高于GDP增速，且卫生总费用占GDP比重逐年增加（表1）。5年间，全省人均城镇居民年均收入从13839元增长到22368元，平均增速仅为12.75%；农村居民年均收入从4462元增长到7895元，平均增速15.33%，均低于卫生总费用增速（表2）。

表1　四川省2009-2013年卫生总费用增长情况

1.2个人卫生支出情况

个人卫生支出包括城镇居民卫生支出和农村居民卫生支出。5年间，个人卫生支出占卫生总费用比重明显高于政府卫生支出，基本与社会卫生支出持平。以2013年为例，全省个人卫生支出573.11亿元（占比34.21%），政府卫生支出为546.11亿元（占比32.60%），社会卫生支出556.02亿元（占比33.19%），个人卫生支出总费用和占比均高于政府卫生支出和社会卫生支出（表3）。与全国其他地区相比，2013年四川省城乡居民人均卫生支出占卫生总费用的比重全国排名第16位，西部排名第6位。

1.3政府财政卫生投入情况

目前，政府卫生投入缺乏长效的财政补偿机制，且政府卫生支出占卫生总费用比重较低。以2013年为例，政府卫生支出占比为32.60%，均低于同期社会卫生支出和个人卫生支出占比。自2009年新医改以来，全省政府财政卫生投入总量逐年增加，从2009年的254.19亿元增长至2013年的546.11亿元，但增速较缓。政府卫生支出占卫生总费用比重在从2009年的28.84%增长到2011年的33.96%后，比重又呈下滑趋势，2013年所占比重下降至32.60%（表3）。

2 卫生费用增长原因分析

2.1政府投入不足

2009-2013年，四川省公立医院收入中财政补助比重逐年下降，从2009年的9.26%下降至2013年的7.23%。相反，医疗服务收入（含药品）占医院总收入比重整体呈上升趋势。

公立医院收入的90%来自于医疗业务收入，由于政府投入不足，公立医院基本是“自负盈亏”，其中很大一部分收入主要依靠药品和医用耗材。而新一轮医改推行“药品零加成”政策，医院不再依靠药品15%的加成来获得收入，相当于砍掉了部分重要的收入来源。据统计医院总收入中，药品费约占48%，医疗收入约占47%，财政拨款等仅占5%左右。20世纪80年代初，政府对公立医疗机构财政补贴占医院总收入比例为30%左右，目前只有6%～8%［2］。医院为维持正常运转，不得不在医疗服务方面创收，导致医疗卫生领域过度“市场化”。

表2　四川省2009-2013年人均收入基本情况

表3　四川省2009-2013年卫生费用构成情况

表4　2003-2013年四川省居民卫生服务需求及利用情况

2.2个人卫生支出比重偏大

2009-2013年，个人卫生支出占卫生总费用5年平均占比33.78%，较政府卫生支出5年平均占比高出1.75个百分点，较社会卫生支出5年平均占比少0.29个百分点，总体个人卫生支出比重偏大。距我省个人卫生支出占比降至30%以下的目标还有很大改善空间。5年来，政府卫生支出和社会卫生支出年平均增速分别为21.07%和15.38%，与卫生总费用增速相比，增速缓慢，增长乏力。另外，随着人民群众对健康需求的不断提高，对治疗中自费药品、高值医用耗材的需求和利用量明显增大，这是导致个人卫生费用支出比重偏大的一个重要因素。

2.3医疗卫生服务成本增加

近年来，随着社会经济的快速发展，全省物价逐年持续上涨，医疗机构运行成本随之增加。以四川省2013年为例，全年居民消费价格总水平（CPI）较2012年同比上涨2.8%，其中：食品类、居住类和商品零售价格分别上涨了4.8%、3.7% 和1.7%［3］。医疗机构一方面为了适应多样化、多层次的医疗服务需求，不断改善医院服务和环境，导致经营成本增加；另一方面，由于科技进步和医疗技术水平的提高，新的治疗手段如起搏器、器官移植、基因治疗等，也加大了医疗服务供给成本。此外，长期以来药品、医用耗材领域成本高，流通渠道长，药品及医用耗材从厂家生产到临床应用需要经过多级批发代理和中间环节加价，导致药品及医用耗材价格虚高，无形中造成医院运行成本增加，这也是卫生费用增加的一个重要因素。

2.4医疗卫生服务需求增加

随着人民群众生活水平的不断提高和健康意识的增强，老百姓日益形成的健康消费观对医疗服务的需求及利用明显增加。以2003-2013年为例，居民医疗服务需求及利用均显著增加，详见表4。医疗服务需求量及利用量的快速增长，是导致医疗卫生总费用增长的又一重要因素。

2.5人口老龄化和疾病谱的改变

与全国平均水平相比，四川省老龄化人口绝对数量大，所占比重高，且比重上升速度快。2010年，四川65岁及以上人口比重比全国平均水平高2.08个百分点，居全国前列；2000-2010年，四川老年人口比重上升幅度高出全国平均水平1.6个百分点，预计2020年四川老龄人口相对比重将翻番［4］。随着人口老龄化的发展，人民群众患病风险率升高，对卫生服务的需求量增大，疾病谱由原来的传染性疾病为主转为非传染性、慢性疾病为主，尤其是慢性疾病和老年性疾病多为退行性疾病，一旦患病只能依靠药物控制维持［5］，这是是导致医疗卫生费用增长的重要因素之一。

2.6不合理的就医习惯

2009-2013年，全省年总诊疗人次和出院人数均持续上涨，总诊疗量由2009年的3.54亿人次上涨至2013年的4.36亿人次，出院人数由1047.45万人增加到1443.43万人。其中，医院年总诊疗量和出院人数环比增长率均远高于基层医疗卫生机构，特别是2013年，基层医疗卫生机构总诊疗量和出院人数呈现负增长，同比下降0.35%和4.61%。此外，2010年和2011年基层医疗卫生机构年出院人数也均呈现负增长。究其原因：一是由于二级及以下医疗机构医疗技术水平低、服务质量差，无形中促使患者选择大医院就诊；二是由于大医院本身的实力和品牌影响力，吸引了大量包括设备资金、人才等优质医疗资源，相比之下基层医院的医疗资源显得越来越匮乏；三是患者对医学知识和对疾病本身的认知程度低，加之长期形成的“无论什么疾病，看病只看大医院”等类似错误就医观念，导致了目前不合理的就医格局。

2.7“过度医疗”问题突出

日益严重的“过度医疗”问题已成为医疗费用不合理增长的一个主要原因。2013年2月，世界卫生组织（WHO）调查报告显示，我国2010年10月-2011年5月的剖腹产率达46%，居世界第一，是WHO剖腹产率警戒线的3 倍多。其中，非手术指征剖宫产例数占全部剖腹产总数比重达11.7% 。由于同级医疗机构间检查结果不互认导致的重复检查、无临床指征滥检查现象也较为普遍。国家《医院评价管理指南》明确要求，三级综合医院CT检查阳性率应达到70%以上，但目前我省很多三级医院都未达到。此外，临床上贵重药品和高值医用耗材的不合理使用也是过度医疗的具体体现。

3 对策及建议

3.1加大政府卫生投入力度

我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，决定了卫生事业的发展需要政府的参与、监管和对公共卫生的财政投入。政府应建立财政补助长效机制，通过加大财政补助力度，确保财政补助资金及时、足额到位，改变公立医院过度追求经济效益的导向，引导其恢复公益性。同时，通过实施医疗联合体区域发展战略和引导医师多点执业，实现优质医疗资源下沉，扩大优质医疗服务的供给和辐射范围，夯实基本医疗服务体系，进一步完善三级医疗卫生服务网络。

3.2健全完善医保控费机制

建立健全医疗服务评估体系，提升医保管理能力，逐步实现医疗数据收集、跟踪与分析为一体的医保控费机制。打破医疗垄断，将能提供质优价廉服务的医院纳入医保总额预付定点范围，通过预算管理和总额控制将控费的主动权交给医疗机构，充分发挥医院和医生的积极性，规范医疗行为，有效降低医疗成本，促进医院为吸引患者而展开良性竞争［6］。同时，通过拓宽社会卫生筹资渠道，加大社会保险筹资力度，优化卫生费用结构，降低个人卫生支出比重，减轻人民群众经济负担，彻底改善“看病贵”的就医感受。

3.3强力实施分级诊疗制度

健全完善区域医疗中心，充分发挥优质医疗资源的带动作用，鼓励优质医疗资源下沉，整体提升全省医疗服务水平和服务质量，引导病人向基层医疗卫生机构合理分流，切实有效缓解群众“看病难”问题。同时，加大分级诊疗制度的实施力度，充分发挥医疗服务项目价格和医保的杠杆作用，拉开不同级别医疗机构医疗服务项目价格和报销比例差别，支付政策进一步向基层倾斜，改变人民群众过去盲目、不理性的就医习惯，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医新秩序。

3.4推进检查检验结果互认

检查结果互认是为了减轻患者负担，合理有效地利用卫生资源、减少就医环节。原国家卫生部于2006年2月24日发布的关于《医疗机构间医学检验、医学影像互认有关问题的通知》，体现了“以患者为中心”和维护患者的利益［7］。政府应在保证医疗质量和医疗安全的基础上，积极推行同城同级医疗机构检查检验结果互认，特别是如MRI、CT等费用较高的检查项目，减少重复检查，是降低医疗费用和减轻人民群众就医负担的有效手段。

3.5加强对贵重药品及高值医用耗材的监管

将贵重药品、高值医用耗材和昂贵医用设备采购使用与公立医院改革、抗菌药物临床应用专项整治等相结合，对贵重药品、高值医用耗材严格执行网上阳光采购。完善公立医院基本药物和常用药品优先配备使用制度。督促医疗机构建立和完善贵重药品、高值医用耗材合理使用内控制度，严格要求临床上对患者使用贵重药品、医用高值耗材应履行告知义务、签署知情同意书，引导患者合理选择，减少患者不必要的经济负担。

3.6加大医疗服务监管力度

完善公立医院用药管理、处方审核制度，加强抗菌药物临床应用管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用。严肃查处大处方、重复检查、滥用药品等行为，严格控制医药费用不合理增长，减轻患者负担。2014 年10月起实施的《四川省县级公立医院综合改革实施方案》也明确要求严禁举债建设和举债购置大型医用设备。通过开展大型医院巡查，规范医疗行为，提高医疗服务质量，坚决查处乱收费，重复收费、分解收费等行为，保障患者合法权益。建立问责机制，对监督检查中发现的问题，充分曝光，严肃处理，并对主要负责人实行问责制度。

3.7积极应对人口老龄化

随着多年来生育水平的下降和人们健康水平的提高，未来我国人口结构将发生明显变化，急速从轻度老龄化变成重度老龄化［8］。四川省医疗费用增长同样正在面临人口老龄化的严峻形势。人口老龄化的凸显和市场经济的不断发展，导致医疗卫生服务领域供需结构发生变化，间接造成了医疗费用的上涨［2］。对此，政府应该在控制医疗费用快速增长的同时，关注老年人群医疗服务潜在需求的释放，在老年人口医疗卫生服务合理利用范围内，允许医疗费用适当增长。

3.8规范医疗服务收费

加强对医疗服务价格和收费行为的监管，严治行业不正之风，监督医疗机构合理检查和用药，建立和维护公平竞争的医疗服务市场秩序。针对性的行政干预措施不但不会破坏市场竞争，而且会引导形成有规制的良性竞争环境。适当的行政手段控费可以在一定程度上遏制医疗费用过快增长的趋势［9］。积极引导医疗机构树立“依法治医、合规收费”理念，严格执行政策，依法合理收费，公开透明收费，坚决杜绝因多收费、乱收费增加患者负担的情况发生。

［1］卫生部信息统计中心.2008年国家第四次卫生服务调查分析报告［EB/OL］.（2010-09-21）［2016-03-21］.http://www.moh.gov.cn/ mohwsbwstjxxzx/s8560/201009/49165.shtml.

［2］黄晓璐.我国医疗费用高昂的原因分析及控制对策［J］.武汉冶金管理干部学院学报，2008，18（4）:16-18.

［3］四川省统计局.2013年四川省国民经济和社会发展统计公报［EB/OL］.（2014-03-04）［2016-03-04］. http://www.sc.gov.cn/10462/10464/10465/ 10574/2014/3/4/10294729.shtml.

［4］中华人民共和国国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报［EB/OL］（2011-04-20）［2016-03-21］.http://www.gov.cn/test/2012-04/20/content_2118413.htm.

［5］卜让吉，徐秀英，杨银学.对解决医疗费用过快增长问题的思考［J］.中华医院管理杂志，2006，22（1）：31-33.

［6］韩剑辉，王振.医疗保险基金控费机制研究［J］.中国医疗保险，2014（2）:16-19.

［7］王清芳，施芳，余进，等.对医学检验结果互认的思考［J］.中华医院管理杂志，2007，23 （z1）:191-192.

［8］何平平.经济增长、人口老龄化与医疗费用增长［J］.财经理论与实践（双月刊），2006，2（140）:90-94.

［9］和经纬.如何用行政手段控制医疗费用过快增长［J］.电子科技大学学报（社科版），2011，13（1）:1-10.

苏维：四川大学华西公共卫生学院教授

E-mail：suweiab@163.com

Causes analysis and countermeasures on health expenditure growth in Sichuan Province