内外侧双钢板内固定手术治疗复杂肱骨远端骨折的临床疗效

李少龙，吴章林，曾参军广东省韶关市仁化县人民医院，广东 韶关 500；南方医科大学第五附属医院，广东 广州 50900；南方医科大学第三附属医院，广东 广州 50000

临床研究

内外侧双钢板内固定手术治疗复杂肱骨远端骨折的临床疗效

李少龙1，吴章林2，曾参军3
1广东省韶关市仁化县人民医院，广东 韶关 512300；2南方医科大学第五附属医院，广东 广州 510900；3南方医科大学第三附属医院，广东 广州 510000

目的 探讨内外侧双钢板内固定手术治疗复杂肱骨远端骨折的临床疗效。方法 收集2009年1月～2014年1月我院收治18例C型肱骨远端骨折患者进行回顾性分析，按照AO骨折分型，其中C1型7例，C2型5例，C3型6例；18例患者均采用肱骨远端内外侧联合入路手术并均用内外侧解剖锁定钢板进行内固定治疗，术后指导功能锻炼并定期随访，采用Cassebaum方法评价其临床疗效。结果 18例均采用内外侧解剖锁定钢板内固定方式完成手术，均获得定期随访12～48（18±1.1）个月。患者骨折全部愈合，无感染、骨不连或创伤性关节炎情况发生；随访采用Cassebaum方法评定术后肘关节功能，其中优13例，良3例，可2例，优良率为89.0%。结论 内外侧双钢板内固定手术治疗复杂肱骨远端骨折具有较好临床疗效，是治疗复杂肱骨远端骨折的最有效方法之一，应该得到更深入的研究与推广。

肱骨远端骨折；双钢板固定；手术治疗；切开复位内固定

肱骨远端骨折是一种以高能量损伤为主的严重肘关节损伤，约占全身骨折2%，肱骨骨折的1/3［1］。肱骨远端是参与构成肘关节的最重要结构之一，具有解剖结构复杂、周围比邻重要血管神经的特点。此外，肘关节作为人体上肢重要的负重与活动关节，同人们生活质量密切相关，这使得复杂肱骨远端骨折预后要求高，以上特点决定了复杂肱骨远端骨折手术治疗的挑战性［2］。

针对复杂肱骨远端骨折，通过近30年来国内外学者的不断研究与探讨，手术治疗结合早期功能锻炼恢复肘关节功能已经成为最主要的选择［3］。手术治疗分为切开复位内固定和全肘关节置换两种方式，其中切开复位内固定又具有多种手术入路，包括尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌腱舌形瓣入路、肱三头肌腱劈开入路、内外侧联合入路等。尺骨鹰嘴截骨手术入路具有显露清晰、易于复位等诸多优点成为主要选择，而其他手术入路由于保留了尺骨鹰嘴的完整性也得到一定发展［4］，其中内外侧联合入路因损伤小、暴露范围大而逐渐成为重要选择之一。本研究选择病例均为C型复杂骨折，均采用内外侧联合入路进行治疗。在固定方式选择上，也具有诸多方案，但目前内外侧双钢板内固定方式已经成为最主要选择［5-6］。本研究通过对此18例复杂肱骨远端骨折进行内外侧双钢板内固定手术治疗并定期随访，旨在探讨该手术方式的临床疗效，为复杂肱骨远端骨折的临床手术治疗提供参考。

1　资料与方法

1.1临床资料

本研究共采集并筛选出2009年1月～2014年1月我院收治复杂肱骨远端骨折病例18例，其中男性10例，女性8例，年龄分布17～57岁，平均年龄35±2.1岁。按照骨折AO分型，其中C1型7例，C2型5例，C3型6例，所有骨折均为闭合性骨折，均无合并明显神经血管损伤。

1.2手术方案制定

患者入院后均进行患肢肘关节正侧位X线检查、薄层CT扫描并进行三维重建（图1）。根据患者肘关节X片与CT影像进行精确骨折分型，结合患者受伤机制、肘关节生物力学特点、骨折特点以及内固定植入可行性为患者制定个性化手术方案。所有病例术前均向患者及家属详细介绍手术方案及相关风险并取得手术治疗同意。

1.3手术治疗

所有患者采用臂丛麻醉，取平卧位，常规消毒铺巾后患肢驱血，根据患者血压选择合适止血带压力止血。本研究18例患者均采用内外侧联合手术入路。术中暴露时常规游离尺神经并予以保护，优先恢复肱骨滑车及肱骨小头关节面正常解剖形态，再进行肱骨干固定，对骨缺损严重患者，采用自体髂骨取骨进行植骨，本研究共有4例患者进行自体骨植骨术。对于关节面呈粉碎性骨折时，优先恢复关节面解剖关系存在一定困难，先将外上髁或者内上髁与肱骨干进行固定，然后进行关节面重建，再对对侧髁进行固定，当合并骨缺损时应兼顾缺损修复与钢板植入位置，避免出现肱骨滑车狭窄影响前臂正常放置。

复位完成后克式针临时固定并进行C臂透视，确定骨折对位对线良好，关节面解剖关系恢复后选取适当长度肱骨远端解剖锁定钢板作固定。外侧锁定钢板固定时钢板远端勺状部分覆盖肱骨小头外侧，确定覆盖肱骨外髁突出末端骨面，调整钢板外侧位置并活动肘关节确定钢板与尺骨鹰嘴以及肱骨小头关节软骨之间距离，确保钢板不影响正常肘关节活动，通常钢板与关节软骨之间距离通常大于3 mm［7］。内侧解剖钢板置于肱骨内上髁嵴表面，远端达到内侧副韧带附着处。由于肱骨远端特有的前倾角度以及个性化解剖差异，内外侧解剖钢板偶尔存在不完全敷贴骨面情况，此时可酌情进行钢板折弯，因为折弯部分通常不涉及钢板远端，因此对远端关节部分固定不存在影响。内外侧钢板固定应牢固、有效，同时考虑肘关节生物力学特点，外侧解剖锁定钢板长于内侧2～3孔，避免出现应力集中。固定完成之后去除临时固定克氏针，C臂透视肘关节正侧位确定内固定处于最佳位置后常规冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合。

术后第2天在手术医师指导下进行主动肌肉收缩功能锻炼，1周内行患肢肘关节正侧位X线检查（图2），确定骨折对位及内固定固定情况，1周后进行患肢肘关节主动功能锻炼。此后分别于术后1、3、6个月，1、2、4年进行肘关节正侧位X线复查，了解术后肘关节功能恢复情况并随访采用Cassebaum方法评定术后肘关节功能。

2　结果

全部病例均按照预定手术方案完成手术，术后无伤口感染、骨折不愈合或者创伤性关节炎情况发生。全部病例均获得定期随访12～48个月，平均18±1.1个月，随访采用Cassebaum方法评定术后肘关节功能，其中优13例，良3例。可2例，优良率为89.0%（表1）。

表1　肱骨远端骨折术后随访Cassebaum评分（例）

3　讨论

内外柱为肱骨远端主要受力部分，中间骨质菲薄，前面富含神经和血管。基于肘关节复杂的解剖结构与肘关节术后功能的高要求使得肱骨远端骨折的手术治疗面临视野显露范围小、难以复位和固定困难等诸多挑战性［8］。

基于复杂肱骨远端骨折保守治疗的局限性与患者术后肘关节功能的高要求，手术治疗与早期功能锻炼已经成为复杂肱骨远端复杂骨折的首要治疗方式［9］。目前针对复杂肱骨远端骨折最主要的手术方式有切开复位内固定与肘关节置换术，肘关节置换术虽然能恢复较大的肘关节活动度，但由于上肢负重能力大幅度减弱对患者术后生活质量影响较大，尤其针对从事体力劳动工作的年轻患者需要慎重考虑，所以肘关节置换术往往被视为一种挽救性手术［10］。

复杂的解剖结构与受伤机制使得肱骨远端骨折类型复杂多样，针对不同部位或者类型的骨折需要不同的手术入路进行暴露和固定。对于复杂肱骨远端骨折，经过国内外诸多学者多年探索，目前主流手术入路有肱三头肌劈开入路、尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌舌形瓣入路、内外侧联合入路等，其中尺骨鹰嘴截骨入路暴露关节面最大，应用较多［11］，但对尺骨鹰嘴截骨为患者增加了人为创伤，增加了术后骨化性肌炎的发生，使得其应用受到一定限制，而内外侧联合入路具备暴露范围大，局部损伤小而逐渐应用广泛。本研究结合患者受伤机制、骨折类型、肘关节生物力学特点与内固定难易程度为患者制定个性化手术方案，最大限度提高手术安全与疗效。

内固定方法作为复杂肱骨远端骨折手术治疗的核心，对肘关节术后功能恢复起着决定性作用，对于波及肱骨小头和滑车等复杂的C型骨折进行内固定时，重建滑车与肱骨小头关节面是手术最为重要的环节，应避免滑车宽度变窄及关节面不平整［12］。肱骨远端骨折的主要固定方式包括包括克氏针、螺钉固定、钢板固定和外固定支架固定，其中双侧解剖钢板应用最为广泛［13］。相对于其他固定方式，内外侧解剖锁定钢板固定具有诸多优势。首先，双侧解剖锁定钢板根据肱骨远端解剖结构设计，敷贴程度好，特别对于复杂骨折复位困难时，解剖钢板远端塑型能有效指导骨折复位。其次，双侧解剖钢板分别固定肱骨远端内、外侧柱，对鹰嘴窝没有侵犯，这有效提高了手术的安全性。最后，双侧解剖钢板根据肘关节生物力学特点设计螺钉方向、密度、大小。双侧肱骨远端解剖钢板与螺钉形成坚强的内支架固定模式，有助于术后患者早期行肘关节功能锻炼，而且能有效地避免肘关节僵直［14-15］。本研究18例复杂肱骨远端骨折患者均采用双钢板固定方式，通过术后定期随访评价，肘关节功能恢复良好，有效验证了内外侧解剖钢板固定的安全性与有效性。

本研究采用新型内外侧双钢板手术治疗复杂肱骨远端骨折取得良好疗效，该固定方式固定、可靠，在提供稳定性保障的同时，能最大限度地减少创伤性关节炎、骨折不愈合、术后关节功能障碍等并发症发生率，是治疗复杂肱骨远端骨折的有效方法之一，有效验证了内外侧双钢板手术治疗复杂肱骨远端骨折的可行性。但也存在一定不足，首先，由于病源有限，本研究样本量不足，需要后续进一步完善补充。其次，受限与患者随访依从性，随访数据不够完善，随访时间差距较大，尚需进一步完善。

［1］姜保国，张殿英，付中国，等.肱骨远端骨折的治疗建议［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12（12）:1147-9.

［2］Habib M，Tanwar YS，Jaiswal A，et al.Anconeus pedicle olecranon flip osteotomy:an approach for the fixation of complex intra-articular distal humeral fractures［J］.Bone Joint J，2014，96B（9）:1252-7.

［3］于晓辉，张荣位，王爽，等.成人肱骨远端粉碎性骨折的手术治疗［J］.实用骨科杂志，2013，19（6）:557-8.

［4］Limthongthang R，Jupiter JB.Distal humerus fractures［J］.Oper Tech Orthop，2013，23（4）:178-87.

［5］Goel DP，Pike JM，Athwal GS.Open reduction and internal fixation of distal humerus fractures［J］.Oper Tech Orthop，2010，20（1）: 24-33.

［6］Shin SJ，Sohn HS，Do NH.A clinical comparison of two different double plating methods for intraarticular distal humerus fractures［J］.J Shoulder Elbow Surg，2010，19（1）:2-9.

［7］徐宏扣，李晓苏，焦洪新，等.双侧AO锁定加压钢板内固定治疗肱骨远端骨折临床疗效［J］.国际骨科学杂志，2012，33（4）:278-9.

［8］王凯，覃松.肱骨远端骨折内固定选择及其生物力学分析［J］.国际骨科学杂志，2013，34（3）:182-4.

［9］Wong AS，Baratz ME.Elbow fractures:distal humerus［J］.J Hand SurgAm，2009，34A（1）:176-90.

［10］蒋继乐，蒋协远.老年肱骨远端骨折的治疗:切开复位内固定还是全肘关节置换术［J］.中华创伤骨科杂志，2015，17（4）:357-61.

［11］林小丰.艾尔肯·阿木冬.肱骨远端骨折的肘后侧手术入路进展［J］.医学理论与实践，2015，8（1）:30-2.

［12］张智，吴晓满，陆俊峰，等.经肱三头肌两侧入路治疗肱骨远端骨折［J］.实用骨科杂志，2014（9）:773-5，813.

［13］Huang TL，Chiu FY，Chuang TY，et al.Surgical treatment of acute displaced fractures of adult distal humerus with Reconstruction plate［J］.Injury，2004，35（11）:1143-8.

［14］Liu JJ，Ruan HJ，Wang JG，et al.Double-column fixation for type C fractures of the distal humerus in the elderly［J］.J Shoulder Elbow Surg，2009，18（4）:646-51.

［15］顾国庆，徐文停，倪诚，等.手术治疗31例肱骨远端C型骨折［J］.临床骨科杂志，2014，17（1）:48-50.

Clinical analysis of Double-plate fixation for complex fractures of the distal humerus

LI Shaolong1，WU Zhanglin2，ZENG Canjun31The Renhua People's Hospital of Guangdong Shaoguan，Guangzhou 512300，China；2The fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510900，China；3The third Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510000，China

Objective To study the effects of Double-plates fixation for complex fractures of the distal humerus.Methods According to the AO/OTA classification system，7 cases were belonged to type C1，5 to type C2，6 to type C3.The study involved 18 patients with complex distal humeral fractures undergone double-plate fixation from January 2009 and January 2014.In addition，regular follow-up were carried out Strictly and the data was analyzed with statistical methods.Results Eighteen patients were treated with double plating internal fixation successfully and followed up for 12-48（18±1.1）months.All of the cases were healed，No infection，nonunion and posttraumatic arthritis had been reported.The function of the elbow according to Cassebaum score system showed excellent in 13 cases，good in 3，fair in 2，the excellent-good rate was 89.0%. Conclusion The surgical procedure of Double-plate fixation is feasible and useful clinically for complex fractures of the distal humerus，and further prospective study should be carried out to elucidate the efficient of this surgical procedure.

fracture of distal humerus；double-plate fixation；surgical treatment；open reduction and internal fixation

2016-06-11

广东省科技计划项目（2014B090901055；2014A020212176）；天河区科技计划项目（201404KW025）

李少龙，E-mail:13570790308@163.com

曾参军，E-mail:zengcanjun@163.com