加快构建大连失能老人长期照护体系的对策建议

张　娜（大连市人民政府 发展研究中心，辽宁 大连 116011）

加快构建大连失能老人长期照护体系的对策建议

张娜
（大连市人民政府 发展研究中心，辽宁 大连 116011）

失能老人长期照护体系的构建是建立健全养老服务体系的重要内容之一。目前，大连市人口老龄化速度加快，失能老人比重持续增加，亟待建立系统性的失能老人长期照护体系。要借鉴国内外先进国家和地区的有益经验，建立分级照护体系，发展社会保险与商业保险相结合的多元资金保障体系，建立健全人才培育与培训机制，提升社区和养老机构的为老服务能力，完善监督管理体制。

长期照护；失能；对策

“十三五”时期是我国养老服务体系建设的重要时期。其中，随着失能老龄人口的持续增加，失能老人的长期照护已是关系到养老服务体系建立的关键问题。据 《中国老龄产业发展报告 （2014））》统计，2013年，我国的失能老人已超过3700万，并以每年3%以上的速度快速增长；到2020年，失能、半失能老人将突破4600万。近年来，我国在《社会养老服务体系建设 “十二五”规划 （2011—2015）》（国办发 ［2011］60号）、《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发 ［2013］35号）等文件中，反复强调失能、半失能老人照料和护理问题的重要性、紧迫性。

大连是我国老龄人口增长较快的城市之一。根据联合国的统计指标，当一个国家或地区60岁以上的人口占总人口的10%，或者65岁以上人口占总人口的7%，即表明该国家和地区进入老龄化社会。据大连市民政局公布的大连市老龄人口信息显示，2014年末，大连市户籍总人口为594万余人，户籍老年人口为129万余人，占户籍总人口的比例高达21.8%，大连市户籍老年人口增速为5.8%，比全国老年人口平均3%的增速高出近一倍。可见，大连面临着更为严峻的养老问题和养老服务体系快速构建和完善的考验。与此同时，《大连市老龄事业发展规划纲要 （2014—2020年）》也明确指出我市老龄人口呈现增长速度快、高龄化显著、空巢化加剧、失能老人比例较高等特点，失能老年人长期照顾和护理保障制度亟待研究探索。

一、失能老人长期照护的内涵

失能一般是指由于疾病或生理机能衰退等所导致的，生活无法自理，而需要他人照料的状态。关于失能程度的界定，较为常见的是依据活动能力（自理能力）的测量结果和对认知能力的测试得分（见表1）。目前，世界卫生组织 （WHO）已经明确认可日常生活活动能力指标 （ADLS）并将其推荐用于老年流行病学的研究，全国城乡失能老人状况调查等大部分研究也是将日常生活活动能力指标（ADLS）作为判定失能程度的工具，即主要通过考量包括吃饭、穿衣、上厕所、上下床、洗澡以及室内移动六项基础性日常生活能力来判断失能程度。

长期照护源自Long-term Care的英文翻译，是指针对包括失能老人在内的老年人口的长期照料、护理。

表1　失能程度衡量指标

二、大连失能老人长期照护面临的主要问题

随着老龄社会的到来，各地都不同程度的面临人口老龄化所带来的资金、人才、照护主体、机制运作等方面的养老困境。青岛、上海、长春等地均在尝试建立长期照护制度，大连也在包括失能老人在内的老年人长期照护方面进行了诸多探索，并出台了相关政策支持，包括建立社区养老中心，鼓励养老机构收住失能老人，鼓励医养结合，探索引入外资养老机构等等。但失能老人长期照护是一项系统性规划和工程，就国内长期照护而言，也仍处于起步阶段，还有很多问题需要面对和克服。大连失能老人的长期照护既面临共性问题，也存在自身特点，具体表现在以下方面。

一是家庭照护能力的弱化。与人口高龄化、空巢化、失能化等老龄化问题相对应的是，人口迁移和社会结构的变化。随着父母与子女分地而居，原本以家庭为核心的照护方式已逐步弱化，同时由于独生子女的父母日渐步入老龄化，家庭照护的负担加重，家庭照护功能的弱化已成为普遍问题。

二是失能老人收入与机构照护费用的不匹配。

在家庭照护困难的情况下，一部分人选择转向机构照护，但失能老人中高收入群体毕竟是少数，同时失能照护还需要采取医养结合的方式，进一步提高了照护费用，包括低收入人群在内的多数人难以负担高昂的机构照护费用，这也是造成养老机构入住率低的主要原因之一。

三是照护供给资质尚不能满足需求。失能老人照护区别于一般老年人照护的关键点在于，失能老人生活难以自理，对于医养结合的照护方式要求更高、更为专业。而就我市养老机构的当前状况而言，具备专业医疗资质的养老机构相对较少。

四是专业照护人员存在较大供给缺口。从我市入住率较高的且具备医养结合资质的重点护理院调查情况来看，医护人员不够用，尤其是专业护工极其缺乏仍是关键制约因素。同时包括营养师、治疗师、康复师等在内的高级专业人才也十分稀缺，限制了失能照护的进一步发展。

五是失能老人的康复治疗未得到充分推广。据调查显示，由于康复费用高昂、康复机构及其项目与需求不匹配、康复机构可达性不足等因素限制，我市失能老人的康复治疗仍然不足，客观上降低了轻中度失能老人机能恢复或部分恢复的可能性。

六是满足多元照护需求的全方位供给体系尚未建立。依托居家、社区、机构等多元主体的照护供给体系尚未建立。虽然养老服务中心的建立为建立灵活多样的照护供给方奠定了基础，但据有关调查显示，由于收费标准差异、需求匹配差异、公众认知度尚不高等因素制约，我市目前社区养老服务中心的利用率仍有待提升。

三、国内外长期照护模式借鉴

国际上，美日德等国家在应对老龄化的过程中，纷纷建立起相应的长期照护方式，且形成了符合自身国情和特点的发展模式。鉴于发展阶段的差异，到目前为止，我国尚未形成成熟的长期照护模式。虽然国际经验由于国情不同而不能照搬，但其历程与经验可资借鉴。目前，国内如上海、青岛等地也正在积极探索模式。

（一）以美日德为代表的国际长护模式比较

自20世纪50年代，英国以国家财政保障为基础，推行社区照护的养老模式以来，各国均开启了对于长期照护模式的探索实践。以美、日、德等国家为代表，逐渐建立起以保险为基础的长期照护体系。

1.以社会保险或商业保险为基础的不同运作机制。

长期照护由于需要长时间、不间断的照顾和护理，必然面临着相对高昂的照护成本。为降低预期的照护和资金风险，国际上的主要发达国家均采取保险的方式，为人口老龄化所带来的长期照护需求奠定保障基础。但鉴于国情体制等区别，各国在保险形式的选择上各有不同。美国以商业保险为主，自20世纪70年代推行商业长期照护保险，现已成为健康保险市场上最重要的保险产品；德国、日本等国家自上世纪90年代以来，则以社会保险为主，将长期照护保险纳入医疗保险体系，并以立法的形式采取强制保险，建立起各自的长期照护保险体系。

表2　美日德长期照护保险概要

以德国、日本为代表的社会保险方式，能够有效扩大长护保险的覆盖范围，但同时也加大了财政压力。以日本为例，自2000年正式施行长护社会保险一段时间后，于2004年进行改革，进一步扩大覆盖范围，要求40岁以上的日本公民必须参加该项保险计划。但由于护理费用居高不下，2006年4月日本修订了护理保险制度，强调构建以预防为主的地区护理体系。

2.基于相应保险机制的分级照护模式。

分级照护是长期照护的显著特征。一方面，长期照护针对的是失能老人，而如前所述，失能程度存在较大差异，不同的失能等级也就决定了对照护需求的差异。另一方面，无论是商业保险还是社会保险，其保险赔付都是要有明确的赔付依据，如德国对于赔付方式和比例的确认，就是依据分级给予固定补偿金。

对于分级照护模式而言，都具有相对严格的评估和审核程序。首先是依据失能程度进行照护分级的界定。其次，照护服务均需在申请的前提下，由专业机构进行照护级别界定和评估审核。如德国由疾病基金和长期护理基金共同运作的医疗观察委员会进行分级评估和保险支付水平确认；日本由长期护理保险鉴定委员会结合医生诊断确立护理分级，并由健康护理专业人士入户评估和专家委员会复核。另外，日本对于居家照护还由护理机构配备专业的护理经理，对家庭选择何种护理层级及护理方案进行咨询和指导服务，以提高护理效率。

在具体照护方式上，一般由居家、社区和机构三个层次构成，包括日常护理、医咨疗护理和心理咨询等内容。其中，居家照护、社区照护由于其便捷性、资源集约性及符合多数失能等级需求而日益成为照护的主体，也体现了长期照护的发展趋势。据统计，美国约有75%的体弱或残障老人接受社区或居家型长期护理服务。

（二）以青岛、上海为代表的国内长护模式探索

青岛、上海作为全国最早进入老龄化的城市，为解决预期的老年照护资金问题，正在率先探索建立长期护理保险制度体系。

青岛采取社会保险的模式，由社保基金出资3亿元试行长期医疗护理保险，凡参加城镇基本医疗保险者也同时参加长期医疗护理保险，将长护保险纳入基本医疗保险体系，覆盖面约300万人。根据保险报销例，接受医疗护理、居家接受医疗护理照料的参保人，发生的护理费由保险金支付96%。

上海近期也正加紧研究建立长期护理保险制度。作为长期照护的基础，近年来上海已陆续采取了一系列举措，包括2014年起试点建立老年照护统一需求评估体系，并已开始在全市各区县推广；通过利用社区现有公共设施或改造闲置物业等方式，大力建设 “长者照护之家”，提供短期住养服务、日间照料服务，并为居家养老提供专业服务等；鼓励有一定规模的养老机构内设养老机构；积极推广政府与社会资本合作 （PPP）模式，吸引社会资本参与新建养老机构、养老服务设施的投资、建设和运营等。

（三）启示

国内外的实践与探索经验，为明确建立长期照护体系的相关问题提供了参考和借鉴。首先，根据失能程度建立分级照护体系十分必要。分级照护的评估体系、鉴定与审核程序是保障长期照护体系建立的关键。其次，长护保险制度的建立是保障照护资金的关键。无论是商业保险还是社会保险，均是国际上当前长护发展模式中不可或缺的重要基础和支撑。第三，从筹资来源而言，建立多元化的资金来源体系有利于长护的可持续发展。单纯依靠政府财政的力量或个人力量，都难以保障长护体系的长期、有序发展。第四，长护保险的产品设计应符合地区特点和需要。由于产品单一、保费高、保障水平低、条款限制性强且不够完善，未充分考虑国情特色，我国虽然自2005年起推出商业性长期护理保险，但尚未取得预期成效。

四、构建大连失能老人长期照护体系的对策建议

（一）机制：建立分级照护体系

依据国际通用的失能评估标准，建立长期照护分级体系，为护理等级的界定和确认提供统一标准。成立专业的评估委员会，并在此基础上制定相应的照护申请、评估、鉴定程序和机制，为照护等级认定提供依据。依据失能程度、家庭照护资源多寡进行照护方式选择引导。建立居家、社区、养老机构以及特定医院间的流转机制，为照护等级的转换及人员流转提供便捷。建立分级照护档案体系，并建立联网查询平台，为连续性照护提供信息来源。建立分级照护体系的定期、适度修正机制，根据医疗、人群、区域等现实变化，对照护内容、保障方式、覆盖范围等进行适当调整，以保证最大限度的利用有效资源。

（二）资金：构建多元化资金体系

探索养老保险、医疗保险与长护保险相互结合的方式，将长护保险纳入社会保险范畴，加强对低收入群体的倾斜，提高保险资金的综合使用效率。鼓励服务业发展相对成熟的区域适当引进商业保险的国内外领军企业，进行长护商业保险的探索试点。鼓励开发种类丰富、条款完善、适合区域性特点、分别针对高收入与中低收入人群的长护保险产品，并给予个人或企业保险购买及兑付的免税激励政策，为长护保险多元化资金体系的建立奠定基础。通过土地、税收等优惠政策，集聚社会闲散资金，鼓励企业、社会组织等民间资本积极进入老年长期护理体系建设，鼓励私人慈善机构向养老事业进行捐助。农村老年人长护保险可探索与新农合相结合，将部分老年照护费用纳入报销范围。在医疗照护上，可以将其新农合定点医院设为其养老转诊医院。

（三）人才：建立多层次人才培养与培训机制

鼓励专科院校、职业技校等拓展现有护理专业类别，建立长护专业门类，培养专业型长护人才。建立院校与养老服务机构间的人才对接机制，为长护专业管理和护理人才的培训、实习及就业提供交流和沟通渠道。加大社会舆论宣传和导向，深化公众对长护工作的认知，同时鼓励相关部门进行长护管理和护理人才的职业规划指导，提升其职业荣誉感和认可度。制定长护职业的长期发展规划，给予人才培训和发展的相应补贴。针对居家护理人员护理水平普遍不足等问题，建立健全护工上岗培训体系，并加强对于培训机构的引导和政策扶持。

（四）载体：提升社区养老和机构养老的为老服务能力

依托我市现有社区养老服务中心，针对社区养老服务的个性化需求，逐步调整和丰富社区养老服务中心的服务功能，包括日间照料服务、暂托服务、护理计划制定、定时体检、基本及特别护理、康复运动、心理疏导、家居环境安全评估及改善建议、家居照顾及膳食服务等。鼓励一定规模的养老机构内设医疗机构。加大养老机构补贴，对其引进先进设备、高水平医护人员等给予支持。鼓励养老机构拓展护理项目，增加高水平康复项目，提高满足不同需求的康复项目的可达性。积极探索公办养老机构的 “委托经营管理”模式。以预防理念为主，加强轻中度失能老人的全方位照护服务，并鼓励社区和相应专业机构提供康复方案指导，以达到减缓或降低其失能程度的目的，延缓其对机构养老的需求。

（五）监督：完善监督保障机制

建立长期照护服务人员考核进修制度、服务质量评估制度等系列配套制度，并成立相应的行业协会或管理机构加强规范和管理。建立商业性长护保险收益人准入与申诉制度，为商业保险投保人提供必要的维权依据和渠道。对于社会资本进入长期照护机构，制定相应的准入标准和审核程序，以保证养老机构的安全有序运行，合理规避市场失灵的发生。加强护工等培训机构的资质审核和日常管理，制定相应的程序和规范条例。

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［责任编辑：李成林］

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1671-6183（2016）08-0060-05

2016-07-11

张娜 （1981-），女，山东日照人，大连市人民政府发展研究中心主任科员，东北财经大学博士研究生；研究方向：区域经济学。