快速进展的青少年特发性脊柱侧凸合并重度慢性肾功能不全1例诊疗体会

刘书中,高　翔,宋　桉，王以朋*，余可谊*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.骨科;2.基本外科；3.内分泌科,北京100730)



快速进展的青少年特发性脊柱侧凸合并重度慢性肾功能不全1例诊疗体会

刘书中1,高翔2,宋桉3，王以朋1*，余可谊1*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.骨科;2.基本外科；3.内分泌科,北京100730)

1　临床资料

患者：女，13岁。发现背部不平3年，近期有明显加重趋势伴腰痛10月。

2005年因蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症就诊于外院，考虑肾病综合征、肾发育不良，予强的松、卡托普利、钙剂、骨化三醇治疗，病情控制可，2007年eGFR52.2ml/min，诊断为“双肾发育不良、慢性肾功能衰竭”，后规律治疗，2年前发现甲状旁腺素及血磷增高，2015年1月就诊于我院儿科，Cr469μmol/L，2015-08-26查HGB106g/L，Alb31g/L，K4.7mmol/L，Ca2.21mmol/L，P2.08mmol/L，Cr487μmol/L，Urea21.9mmol/L，TG1.94mmol/L，PTH81.88pg/ml，患者服用尿毒清、开同、碳酸氢钠、协达利、钙尔奇、罗盖全治疗，病情基本控制。基因检测：在患者遗传性肾病基因检测中发现WNK4基因编码区第3416_3417号核苷酸缺失(c.3416_3417del)，为杂合移码变异，该变异导致从第1139号氨基酸开始的氨基酸合成发生改变(p.1139fs)，进而影响蛋白质功能。WNK4基因是假性醛固酮减少症IIB型的致病基因，为常染色体显性遗传方式，杂合变异可能导致遗传性肾病的发生。该变异在人群中发生频率极低，致病性尚未见文献报道(图1)。临床查体：脊柱T1-T12棘突压痛(+)，脊柱胸段右侧凸畸形，形成剃刀背高约1cm。实验室检查：24h尿总蛋白定量：2.77g/24h。全血细胞分析：HGB95g/L。肝肾功：Cr(E) 656μmol/L，Urea21.51mmol/L，TG1.75mmol/L，Ca2.23mmol/L，P1.83mmol/L，K4.9mmol/L。辅助检查：双肾B超提示：右肾长5.4cm，左肾长4.7cm，双肾皮质回声增强，结构不清。双肾弥漫性病变，双肾萎缩，右肾囊肿。肾血流功能显像：血流期：双肾显影极模糊。功能期：双肾小，形态欠规则。双肾皮质对示踪剂摄取极差，肾图低平，观察至20min，膀胱内仅见少量示踪剂分布，体内软组织本底明显增高。GFR：6.48ml/min1.73m2。右肾=3.48ml/min1.73m2，左肾=3.00ml/min1.73m2。印象：双肾小，形态欠规则，血流灌注及功能极差。超声心动图：左室射血分数(M型) 79%，E/A1.9。二尖瓣前叶冗长。肺功能检查：FEV1 1.81L，FEV1(实/预) 72.3%，FEV1/FVC79.21%，通气功能障碍。影像学检查：2014-02全脊柱正侧位示：脊柱侧凸，Cobb角28°，2015-11全脊柱正侧位示：脊柱侧凸，Cobb角69°(图2)。诊断：青少年特发性脊柱侧凸(PUMC分型IIa；Lenke分型2AN)、慢性肾功能不全(CKD5期)、继发性甲状旁腺功能亢进、贫血。术中所见及手术情况：术中见胸段脊柱凸向右侧，顶椎位于T9水平，伴有明显的椎体旋转。于T3、T5、T6、T8、T11、L1、L2双侧，T7、T10、T12左侧置钉，内固定棒去旋转矫正侧凸。透视检查内固定位置良好，矫形及平衡满意。术后复查全脊柱正侧位X线示：侧凸畸形较前明显矫正，胸部主弯Cobb角5°(术前69°)，颈部代偿弯Cobb角14°(术前36°)，脊柱偏移0cm(术前6cm)，内固定位置良好(图3)。术后查体：侧凸畸形较术前矫正明显，剃刀背消失，站高161cm(术前156cm)，坐高92cm(术前87cm)，见图4。

图1遗传性肾病基因检测发现WNK4基因编码区第3416_3417号核苷酸缺失(c.3416_3417del)。a.受检人为杂合变异，变异情况c.3416_3417del；b.受检人之父未发现变异；c.受检人之母为杂合变异，变异情况c.3416_3417del

图2全脊柱正侧位检查。a.2014-06全脊柱正侧位示：脊柱侧凸，Cobb角38°；b.2014-10全脊柱正侧位示：脊柱侧凸，Cobb角42°；c.2015-07全脊柱正侧位示：脊柱侧凸，Cobb角56°；d.2015-11全脊柱正侧位示：脊柱侧凸，Cobb角69°

图3术后复查全脊柱正侧位X线示：侧凸畸形较前明显矫正，胸部主弯Cobb角5°(术前69°)，颈部代偿弯Cobb角14°(术前36°)，脊柱偏移0cm(术前6cm)，内固定位置良好

图4术后查体：侧凸畸形较术前矫正明显，剃刀背消失，站高161cm(术前156cm)，坐高92cm(术前87cm)

2　讨论

青少年特发性脊柱侧凸(adolescentidiopathicscoliosis，AIS)是指青少年脊柱有结构性侧凸、椎体序列复杂移位而导致的三维脊柱畸形,即冠状面上的侧凸、矢状面上胸后凸减少或加大、胸腰段后凸或腰段前凸消失以及轴状面上的旋转畸形[1],根据其发病年龄可分为婴儿型(0-3岁)、少儿型(3-10岁)及青少年型(大于10岁)。AIS的病因目前仍没有定论,包括遗传因素、骨骼发育异常、内分泌及代谢系统异常、中枢神经系统异常及结缔组织病等，危险因素包括年龄、性别、月经、骨骼发育成熟度、脊柱弯曲类型、弯曲程度等[2]。

青少年特发性脊柱侧凸的致残率相当高,严重危害着青少年的身心健康。其患病率在中国人群中可达0.61%-1.9%,在青春期生长发育高峰进展风险大[3]。对于具有进展性的青少年特发性脊柱侧凸的治疗目前仍以手术为主，明确手术指征要全面考虑畸形程度及特点、患儿年龄和发育情况以及侧凸进展情况。一般胸椎侧凸Cobb角大于40°、发育尚未成熟、伴进行性胸椎前凸、肺功能已受影响的患儿应手术矫正；此外大于40°的胸腰段或腰段侧凸,进行性加重、躯干失衡及严重背痛的患儿也应手术矫形[4]。在确定是否手术及手术方式选择时需对患者的骨龄、生长发育状态、侧凸类型、结构特征、脊柱的旋转、累及椎体数、顶椎与中线的距离特别是外观畸形和躯干平衡等因素加以综合考虑[5]。AIS手术矫形的目的是矫正冠状面上畸形、恢复矢状面上正常的生理曲度、轴位上去旋转而尽可能减少融合范围，控制侧凸进展、改善外观、恢复躯干平衡、降低远期并发症。

慢性肾功能不全(chronicrenalinsufficiency，CRI)是指由多种病因引起的慢性持久性肾功能减退，是多种肾脏疾病持续进展的最终阶段。本病在青少年中极为少见，发病率约为0.75/10万，但呈现上升的趋势[6]，CRI严重影响青少年的生理和心理健康，患儿病情常迁延不愈，最后发展至终末肾。早期发现、早期诊断、早期治疗具有重要意义，早期诊断的指标主要包括尿蛋白的检测,GFR的评估及应用影像学检查等手段。贫血是慢性肾功能衰竭的主要并发症之一，贫血程度与肾功能减退程度呈正相关。CRI患儿体内促红细胞生成素(EPO)缺乏，慢性失血、红细胞寿命缩短、铁和叶酸不足、急性或慢性感染状态均可导致肾性贫血发生[7,8]。CRI发生的危险因素包括：(1)家族中有多囊肾或其他遗传性肾脏病史；(2)低出生体重儿；(3)有围生期低血氧或其他对肾急性伤害发生急性肾衰竭者；(4)肾发育异常,肾发育不全；(5)泌尿外科疾病,尤其是梗阻性泌尿系疾病；(6)反流伴反复泌尿道感染、瘢痕形成；(7)有急性肾炎或肾病综合征史；(8)有溶血尿毒综合征史；(9)有过敏性紫癜史；(10)糖尿病；(11)系统性红斑狼疮；(12)既往有高血压,新生儿期有肾动脉或肾静脉血栓史[9]。

快速进展的青少年特发性脊柱侧凸合并重度慢性肾功能不全(CKD5期)行手术矫形病例国内外尚无报道，在诊疗过程及围手术期当中需密切监测患者肾脏功能变化情况，充分发挥多学科协同诊疗模式(multi-discipinaryteam，MDT)的作用，完善专科检查，避免围手术期患者急性肾衰竭甚至多脏器功能衰竭的发生，制定术后康复方案并长期随访。

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1007-4287(2016)08-1387-03

2016-02-25)