MRI“延迟显影”的脑梗死1例报道

刘玉莹,宋春伶,张　雷

(吉林大学第二医院 神经内科,吉林 长春130041)



MRI“延迟显影”的脑梗死1例报道

刘玉莹,宋春伶,张雷*

(吉林大学第二医院 神经内科,吉林 长春130041)

脑梗死(cerebralinfarction)又称缺血性脑卒中(cerebralischemicstroke),是指因脑部血液循环障碍，引起受累动脉供血区的脑组织产生缺氧缺血性水肿、坏死或软化等不可逆性的变化[1]。关于脑梗死的辅助检查手段，颅脑CT及颅脑MRI均可显像，但磁共振成像[2](MagneticResonanceImaging，MRI)能够提供CT不能提供的信息，是诊断颅内病变最重要的辅助检查。临床工作中脑梗死患者MRI显影的情况比较多见，但是其MRI延迟显影的情况在临床上极其罕见，国内仅一例报道[3]，国外尚未报道。此观点对传统上认为的脑梗死急性期磁共振一定会显影这一概念提出了挑战。我科诊治一例，现报道如下。

1　病例资料

男，73岁，因右侧下肢活动不灵5h于2014-12-09 17:03入院。患者入院前5h无明显诱因出现右侧下肢活动不灵，不能行走，症状持续无缓解。既往“脑梗死”2年余，平素生活可自理；否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认腰腿疼痛，否认外伤史。吸烟60年，20支/日，否认饮酒史。体格检查：血压114/79mm，意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大、同圆，直径约3.0mm，对光反射正常，四肢肌张力正常，左侧肢体及右上肢肌力5级，右下肢肌力4级，针刺觉对称，指鼻试验稳准。昂白氏征不能配合。右侧Babinski征、Chaddock征阳性，左侧Babinski征、Chaddock征阴性。余神经系统查体未见异常。辅助检查：心电图示窦性心动过缓、左心室高电压、不正常心电图。颅脑CT示脑干、双侧基底节、双侧放射冠可见多发斑点状模糊低密度影。发病24h3.0T弥散成像：DWI未见明确高信号(见图1)。化验检查：血脂：高密度脂蛋白胆固醇0.58mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.76mmol/L；心肌酶：谷草转氨酶 13U/L；余化验未见明显异常。临床诊断为脑梗塞、高脂血症。给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经、调整血脂及对症治疗。发病70h复查3.0T弥散成像：左侧丘脑、左侧放射冠区DWI可见斑片状高信号(见图2)。3.0T腰椎核磁诊断提示：①腰椎骨质增生。②L12、L23、L34、L45、L5S1间盘突出。③L1椎体内异常信号考虑血管瘤。颅内动脉血管彩超：未见异常。颈部动脉血管彩超：颈动脉多发斑块形成，左侧椎动脉未探及，右侧椎动脉无血流信号，闭塞可能性大。进一步查头颈部CTA示：左侧大脑中动脉M1段远端管腔轻度狭窄。左侧颈总动脉分叉处、颈内动脉近段、颈总动脉远段管壁见混合斑块，管腔轻、中度狭窄。右侧颈内动脉起始处管壁见混合斑块，管腔轻度狭窄。左侧椎动脉颅内段起源于左侧颈外动脉。双侧椎动脉近段、中段闭塞(见图3)。患者双侧下肢动脉彩超：双侧下肢动脉硬化，双侧下肢胫前动脉节段性闭塞，左侧下肢股浅动脉闭塞，右侧下肢股浅动脉下1/3闭塞。补充临床诊断：椎动脉闭塞、颈动脉动脉硬化、下肢动脉闭塞、颈椎病、腰椎间盘突出症。给予调整血脂、抗脂质氧化、扩血管、理疗及对症治疗。治疗17天，患者病情好转出院。

图1发病24h弥散成像图2发病70h弥散成像 图3头颈部CTA

2　讨论

该患者查体中感觉系统未见异常，故可排除周围神经病变；若为下肢肌肉病变如肌炎，或脊髓病变，则应为对称性的双下肢无力，而患者单侧肢体无力，故排除肌肉及脊髓病变；患者右下肢无力，且右侧Babinski征、Chaddock征阳性，故为脑部病变，即中枢神经系统病变。患者颅脑CT未见脑出血，即可考虑其为缺血性脑血管疾病，发病24小时DWI未见异常信号，则不除外其脑梗死MRI“延迟显影”的情况。发病70小时DWI显示责任病灶，即可证实“延迟显影”的存在。

MRI按其序列不同可以分为T1WI、T2WI、DWI、ADC及FLAIR。根据脑梗死发病时间长短可以分为超急性期、急性期、亚急性期及慢性期；超急性期(<6小时)：在DWI上呈高信号，在ADC上呈低信号，而此时常规MRI(T1WI、T2WI)表现正常。急性期 (6小时-3天)：在DWI上梗死区信号升高。亚急性期(3天-3周)：在DWI上梗死区可以为等信号，其ADC值与脑实质也相同[4]。脑梗死的MRI表现取决于梗死的时间，其次，与是否建立侧支循环有一定关系[5]。本例发病24小时的MRI包括DWI像上未见到病灶，直至发病70小时，才在DWI的左侧丘脑、左侧放射冠区显示斑片状高信号。笔者认为，该患者24小时的DWI上未显示高信号是由于脑储备能力的存在，其责任病灶区处于“缺血失代偿状态”，而并未造成脑细胞坏死，即在此期间患者脑组织虽无器质性病变，但已有功能障碍，继而导致相应的临床症状和体征的产生。关于脑储备能力，其有四种关键的代偿方式:脑结构储备(如侧支循环)、脑血流储备、脑功能储备和脑代谢储备[6]。脑侧支循环是指当供血动脉狭窄或闭塞时，血流可通过扩大的侧支吻合到正常的血管，使缺血组织得到灌注代偿，其可分为三级：初级侧支循环代偿，即Willis环；次级侧支循环代偿，主要包括眼动脉和一级软脑膜侧支；三级侧支循环代偿，即新生血管。此三级侧支循环从初级到三级次第开放[7]。通过本例患者的CTA可以看出,该患者有Willis环形成，且其左侧椎动脉颅内段起源于左侧颈外动脉。侧支循环的建立，直接影响到缺血脑组织的血流灌注量,对缺血性脑血管病的发生、发展和预后产生深远的影响。Hartkamp等人[8]的研究结果展示了在颈内动脉狭窄或者闭塞的患者中，侧支循环对缺血的脑组织的保护作用。笔者认为，正是由于侧支循环的形成，使得患者有相当大的脑储备能力，从而使MRI的显影时间延长。

评价脑储备能力的方法有很多，临床常用的是CTPI(CT灌注成像)。CTPI的概念最早是由Miles等人[9]在1991年提出，其可以计算出相对脑血流量(rCBF)、相对脑血容量(rCBV)、平均通过时间(MTT)及对比剂峰值时间(TTP)等参数，组织器官的灌注状态即可以其评价[10]。国内外学者均有研究，证实超急性期及急性期脑梗死可以通过CTPI明确诊断，缺血灶的部位、范围和程度即可明确[11-12]。Mayer等人[13]报道，证实最早在脑部缺血出现症状30min后CTPI即可显示病灶，异常灌注区在CTPI上表现为CBF下降、CBV正常或者轻度升高，严重时会下降、MTT则基本正常或者延长、TPP延长或者消失。

综上所述，通过对本例患者的诊治，提示临床医生注意脑梗死MRI“延迟显影”的情况，不能过度依赖MRI，必须要与临床症状相结合,必要时行CTPI进行进一步辅助检查。这样才能避免误诊、漏诊，使患者得到及时正确的诊断及治疗。

[1]朱红,刘雅洁.全科医生辅助诊断手册[M].济南：山东科学技术出版社.2003.874.

[2]吴江.神经病学[M].第2版.北京.人民卫生出版社,2010.88.

[3]周盛年，张明丽，陈炜，等.MRI延迟显影的青年脑梗死1例报告[J]，临床神经病学杂志,2007，20(1):50.

[4]鱼博浪.中枢神经系统CT和MR鉴别诊断[M].西安：陕西科学技术出版社,2005.2.

[5]高元桂，蔡幼权，蔡祖尤.磁共振成像诊断学[M].北京：人民军医出版社,2010.196.

[6]陈健,吴世政,张淑坤.缺血缺氧耐受与脑储备能力[J].实用预防医学 2011,18(5)：973.

[7]王拥军.脑侧支循环及氧化应激对其影响[J].中国卒中杂志，2008,3(3)：199.

[8]HartkampMJ,vanderGrondJ,vanEverdingenKJ,etal.CircleofWilliscollateralflowinvestigatedbymagneticresonanceangiography[J].Stroke,1999,30(12):2671.

[9]MilesKA．Measurementoftissueperfusionbydynamiccomputedtomography[J]．BrJRadiol，1991，64(761)：409.

[10]吕昕,韩剑.CT灌注成像技术在评价脑缺血和脑储备能力研究中的应用[J].昆明医学院学报,2012，(1B)：91.

[11]戴文海,邱维加,周智鹏,等.CT灌注成像诊断超急性期脑梗死的实验研究[J].广东医学，2007，28(9):1412.

[12]WintermarkM,SincicR,SridharD,etal.CerebralperfusionCT:techniqueandclinicalapplications[J]．Neuroradiology，2008， 35(5):253.

[13]MayerTE，HamannGF，BaranczykJ，etal．DynamicCTperfusionimagingofacutestroke[J]．AmericanJournalofNeuroradiology,2000,Vol.21 (8):1441.

1007-4287(2016)08-1368-02

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