超声在急性肺血栓栓塞症危险分层的应用意义

乌　兰，石燕清，王红春，李柔萱，李永杰，赵梦婷

(北京老年医院 超声科，北京100095)



超声在急性肺血栓栓塞症危险分层的应用意义

乌兰，石燕清，王红春，李柔萱，李永杰，赵梦婷

(北京老年医院 超声科，北京100095)

目的探讨经胸心脏超声联合下肢深静脉超声在急性肺血栓栓塞症(PTE)危险分层评价的临床意义。方法选择本院2010年1月至2014年11月收治的118例符合入组标准的急性肺血栓栓塞症患者作为研究对象，将PTE分为大面积、次大面积PTE组(A组)55例和非大面积PTE组(B组)63例。所有患者均进行经胸心脏超声和下肢深静脉超声检查，收集心脏超声相关指标和下肢深静脉血栓形成(DVT)发生情况。结果A组舒张期右室横径/左室横径比值(RVTD/LVTD)、舒张期右室前后径/左室前后径比值(RVD/LVD)、右室舒张末期内径(RVID)及三尖瓣反流压差(TRPG)均明显高于B组，差异具有统计学意义，均P<0.05；A组和B组DVT发生率及下肢静脉栓塞条数差异无统计学意义，均P>0.05。双下肢深静脉血栓栓塞以腓静脉最为多见，约占24.85%，其次为胫后静脉、胭静脉，分别占21.21%、18.18%。超声各指标对A组与B组进行分层预测，RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG、累及静脉条数的ROC曲线下面积分别为0.872、0.874、0.711、0.725、1.000、0.594，大于0.7是RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG，具有良好预测价值，累及静脉条数的预测性较差。结论经胸心脏超声TRPG是评价PTE危险分层的敏感指标，下肢深静脉血栓是PTE的常见危险因素，经胸心脏超声联合下肢深静脉超声利于筛选出PTE高危患者，具有重要的临床意义。

急性肺血栓栓塞症；超声；危险分层

肺血栓栓塞症(PTE)是临床肺栓塞最常见的类型[1,2]，大部分的PTE来源于下肢深静脉血栓(DVT)，具有较高病死率和致残率[3]。肺血栓栓塞症的诊断缺乏特异的临床表现及体征，易误诊为心绞痛、心肌梗死、胸膜炎等疾病，丧失治疗的最佳时机，使致死率和致残率明显增加。国外尸检发现肺栓塞的漏诊率可达67%,误诊率可达63%[4]。PTE患者危险分层与早期死亡率紧密相关，正确评估PTE危险程度为临床制定不同的治疗策略提供重要理论依据。目前，PTE危险程度分层主要以临床表现、右心功能、生物标记物水平为依据[5-7]，或者采用增强CT肺动脉显像及核素肺通气/灌注扫描进行PTE危险程度分层评估。本研究旨在探讨经胸心脏超声联合下肢深静脉超声在急性肺血栓栓塞症(PTE)危险分层评价的临床意义，提高临床诊断准确率，以期能为PTE预防、诊断、治疗提供依据，现将研究报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

2010年1月至2014年11月收治的118例急性肺血栓栓塞症患者，将PTE分为大面积、次大面积PTE组(A组)55例和非大面积PTE组(B组)63例。A组中男35例，女20例，年龄35-80岁，平均41.5±3.6岁,B组中男40例，女23例，年龄35-80岁，平均40.8±4.4岁，两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2病例入选标准

(1) 经综合检查(血浆D-二聚体、血气分析、肺动脉CTA、磁共振)，符合《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》中PTE诊断标准；(2)无慢性血栓栓塞性肺动脉高压、急性冠脉综合征、急性脑血管疾病；(3)患者知情同意。

1.3方法

所有患者均进行经胸心脏超声，收集舒张期右室横径/左室横径比值(RVTD/LVTD)、舒张期右室前后径/左室前后径比值(RVD/LVD)、右室舒张末期内径(RVID)、右室前壁运动幅度(RVAWM)、三尖瓣反流压差(TRPG)等心脏超声参数，下肢深静脉超声检查从腹股沟处开始，探头置于下肢深静脉体表标志处，从上向下检查,对受检者的双下肢腓静脉、股浅静脉、股总静脉、胭静脉、肌间静脉、胫后静脉、胫前静脉及髂静脉血栓栓塞情况及其严重程度。

1.4统计分析

采用SPSS19.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验，分别描绘心脏超声指标、下肢深静脉超声指标危险分层方法ROC曲线并计算曲线下面积(AUC)，比较各指标对PTE危险分层的预测价值。

2　结果

2.1两组患者心脏超声相关指标比较

A组舒张期右室横径/左室横径比值(RVTD/LVTD)、舒张期右室前后径/左室前后径比值(RVD/LVD)、右室舒张末期内径(RVID)及三尖瓣反流压差(TRPG)均明显高于B组，差异具有统计学意义，均P<0.05，见表1。

表1　两组患者心脏超声相关指标比较

2.2两组PTE患者双下肢DVT情况

双下肢深静脉血栓栓塞以腓静脉最为多见，约占24.85%，其次为胫后静脉、胭静脉，分别占21.21%、18.18%，见表2。

表2　两组PTE患者双下肢DVT情况

2.3两组PTE患者DVT发生情况

A组和B组DVT发生率及下肢静脉栓塞条数差异无统计学意义，均P>0.05，见表3。

表3　两组PTE患者DVT发生情况

2.4超声指标对PTE危险分层的预测价值分析

超声各指标对A组与B组进行分层预测，RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG、累及静脉条数的ROC曲线下面积分别为0.872、0.874、0.711、0.725、1.000、0.594，大于0.7是RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG，具有良好预测价值，累及静脉条数的预测性较差。见表4。

表4　超声指标对PTE危险分层的预测价值分析

3　讨论

急性PTE是临床常见的危重症，临床症状及体征缺乏特异性，致使其漏诊率和误诊率较高，影响疾病的早期治疗，导致严重并发症的发生，甚至危及生命安全，越来越引起世界医疗卫生界的高度重视。研究[8]表明，PTE急性发作病死率达7%至11%，及时诊治并治疗能有效降低死亡率，PTE患者的死亡率与危险分层有关，高、中、低危急性PTE早期死亡率分别为>15%、3%-15%、<1%[9]，不同危险分层患者应采取的治疗方法是不同，临床预后也各不相同。因而，对诊断为急性PTE的患者应第一时间进行危险分层的评估。

目前对于PTE危险分层的评判依据主要基于综合临床症状、体征、增强CT肺动脉显像及核素肺通气/灌注扫描、生化指标等，症状、体征的特异度较低，或因医院基础设施条件受限，无法完成相关检查时，寻找一种准确、快速且易于普及的PTE危险分层方法具有重要临床意义。

经胸心脏超声能够直接反映急性PTE时右心血栓、右心功能及肺动脉压力情况，可获得舒张期右室横径/左室横径比值(RVTD/LVTD)、舒张期右室前后径/左室前后径比值(RVD/LVD)、右室舒张末期内径(RVID)、右室前壁运动幅度(RVAWM)、三尖瓣反流压差(TRPG)等参数信息，在诊断PTE，尤其判断右心功能、肺动脉压力等方面中的地位被众多研究所肯定[10-12]，在我国大部分医院得到广泛应用。本研究结果显示，经胸心脏超声反映右室功能相关指标在大面积/次大面积和非大面积两组PTE患者间RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、TRPG有显著差异，随着PTE患者病情严重程度的增加，RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、TRPG呈明显增加趋势，急性PTE临床严重程度及复发可能性与右心功能损害程度具有密切联系。

PTE患者肺动脉栓子至少70%来自下肢和盆腔静脉，DVT患者是PTE的易发人群，DVT患者中约有50%患者可以通过检查发现与DVT相关的无症状性PTE[13]。下肢深静脉超声是诊断DVT的主要方法之一，具有操作简单、普及度高、无创等优点，下肢深静脉超声检出DVT的敏感性、特异性均较高，且同时能直接检测出下肢DVT的有无、阻塞静脉情况、新旧及静脉侧支循环的建立情况，对PTE危险因素的筛查、治疗方案的选择及复发情况的预测具有重要意义[14]。本研究显示，双下肢深静脉血栓栓塞以腓静脉最为多见，约占24.85%，其次为胫后静脉、胭静脉，分别占21.21%、18.18%。A组和B组DVT发生率及下肢静脉栓塞条数差异无统计学意义，DVT累及静脉条数对PTE危险分层的预测也较差，表明DVT发生情况与PTE严重程度分层没有直接联系。

超声各指标对A组与B组进行分层预测，RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG、累及静脉条数的ROC曲线下面积分别为0.872、0.874、0.711、0.725、1.000、0.594，大于0.7为RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG具有良好预测价值，DVT累及静脉条数预测意义较差，综合经胸心脏超声及下肢深静脉超声检测PTE灵敏度明显增加[15]。

综上所述，经胸心脏超声TRPG是评价PTE危险分层的敏感指标，下肢深静脉血栓是PTE的常见危险因素，经胸心脏超声联合下肢深静脉超声利于筛选出PTE高危患者，具有重要的临床意义。

[1]冯永莉，苑学，杨利军，等.心脏超声联合下肢深静脉超声在肺血栓栓塞症诊断中的应用价值[J].河北医药,2013,35(7):1061.

[2]李积凤，代华平.肺血栓栓塞症与慢性血栓栓塞性肺动脉[J].临床内科杂志,2014,31(7):451.

[3]谢秋兰，张锦，张瑞.23例急性肺血栓栓塞症死亡病例临床分析[J].宁夏医科大学学报,2013,35(6):691.

[4]刘蕾，马壮.急性大面积肺血栓栓塞症33例临床分析[J].临床肺科杂志,2013,18(4):665.

[5]张蔚，梁瑛，杨京华，等.心电图评分在急性肺血栓栓塞症严重程度评估中的应用[J].临床肺科杂志,2009,14(5):580.

[6]吴培俊，钭慧敏，陈建芳，等.心电图评分在老年急性肺血栓栓塞症严重程度评估中的应用[J].心电与循环,2015,14(1):21.

[7]夏玉宁.肺血栓栓塞症患者炎性因子和纤溶标志物的检测及相关研究[J].新疆医科大学学报,2014,37(6):708.

[8]ATorbicki，ASPerrier，GAgnelli，etal．GuidelinesfortheDiagnosisAndManagementofAcutePulmonaryEmbolism[J]．GiornaleItalianoDiCardiologia,2008,61(12):1330.

[9]程芮，杨浣宜，程显声．超声心动图在肺栓塞诊断中的价值[J]．中华超声影像学杂志，1999．8：51.

[10]朱玲，王辰，杨媛华，等.经胸超声心动图对肺血栓栓塞症的疗效评价[J].中华结核和呼吸杂志,2010,33(2):98.

[11]田风梅，马淑荣，马世霞.经胸超声心动图在肺动脉血栓栓塞诊断中的应用价值[J].宁夏医学杂志,2014,36(8):735.

[12]陈晓旭，张玲，韩秋，等.心脏及下肢深静脉联合超声检查在肺动脉栓塞诊断中价值[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(11):1611.

[13]SouzaFF，OteroHJ，ErturkM，etal．Venousthrombosisinanoutpatientoncologiccenter:distribution,type,andcomorbidities[J].UltrasoundQuarterly,2009,25(3):145.

[14]王辰，翟振国.中危肺血栓栓塞症的诊断依据与临床意义[J].中国实用内科杂志,2013,33(2):93.

[15]MiniatiM，MontiS．Transthoracicechocardiographyinthediagnosisofpulmonaryembolism[J].RecentiProgressiinMedicina,2002,93(3):166.

1007-4287(2016)08-1297-03

R543.2

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乌兰(1973-),女，蒙古族，副主任医师，学士学位，研究方向：小器官及血管超声诊断。

2015-06-17)