血栓弹力图在非瓣膜性房颤患者中的应用分析

黄晓飞 马驰千 杨向军

血栓弹力图在非瓣膜性房颤患者中的应用分析

黄晓飞 马驰千 杨向军

目的 探讨血栓弹力图在非瓣膜性房颤患者中的临床应用价值。方法 符合纳入标准的患者74例，其中房颤组42例和对照组32例，根据血栓弹力图的凝血综合指数（CI）将房颤患者分为高凝组6例和正常组36例；检测患者血栓弹力图、血凝常规、血常规、超声心动图；对非瓣膜性房颤患者行CHA2DS2-VASc评分，同时对其随访3～6个月（卒中等血栓栓塞事件）。结果 房颤组血栓弹力图的反应时间（R）明显低于对照组，而凝固角（Angle）明显高于对照组（P＜0.01）；非瓣膜性房颤患者CHA2DS2-VASc评分分值和反应时间（R）呈负相关（P＜0.01，r=-0.62）和凝固角（Angle）呈正相关（P＜0.01，r=0.73）；而最大振幅（MA）两组间比较差异无统计学意义；非瓣膜性房颤患者中高凝组血栓发生率明显高于正常组（P＜0.05）。结论 血栓弹力图能反映非瓣膜性房颤患者的高凝状态，且可能用于血栓栓塞发生的预测。

非瓣膜性房颤 血栓弹力图 高凝状态 血栓栓塞 CHA2DS2-VASc评分

房颤是最常见的心律失常之一，按病因可分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤，在非瓣膜性房颤患者中血流动力学改变（左心耳血流瘀滞）、血小板活性增加、内皮损伤等因素导致患者处于高凝状态［1］。血栓弹力图（TEG）是一种通过检测血栓粘弹力的变化并以图形的方式动态反映凝血、血小板聚集和纤溶功能的方法。目前已被广泛应用于成分输血、围术期、冠心病、创伤救治等过程中凝血和纤溶功能的监测［2～4］。本文探讨其在非瓣膜性房颤患者中的临床应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年11月至2015年5月本院非瓣膜性房颤患者42例为房颤组，男27例，女15例，平均年龄（71.6±7.64）岁。其中33例为阵发性房颤且病史＞1年，其余9例为持续性或永久性房颤患者。另选择非房颤且基础心律为窦性心律患者32例为对照组。排除入院＜2周使用华法林、达比加群、低分子肝素等抗凝药物，排除瓣膜性房颤、急性冠脉综合征、肺栓塞、自身免疫性疾病以及合并肺部、肝脏、肾脏、血液系统、结缔组织、肿瘤及近期有手术史、重大外伤等疾病患者。并对非瓣膜性房颤患者出院后随访3～6个月，随访事件为卒中等血栓栓塞事件。

1.2 方法 （1）收集患者的基本信息：年龄、性别、服用抗血小板药物情况，并记录高血压病、糖尿病、心力衰竭、卒中等病史；对非瓣膜性房颤患者行CHA2DS2-VASc评分。（2）标本收集及实验室测定：抽取空腹静脉血检测血常规、生化常规、血凝常规等常规检验，同时对抽取的静脉血行血栓弹力图检测（美国 西芬斯TEG5000）。记录血栓弹力图的凝血综合指数（CI）、反应时间（R）、凝固角（Angle）、最大振幅（MA）等参数。根据综合指数（CI）将房颤患者分为高凝组（CI＞3）和正常（-3≤CI≤3）。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，符合正态分布的计量资料的组间比较采用Student's t检验，非参数检验的两组间比较采用Mann-Whitney检验，分类变量采用卡方检验（Fisher精确检验），相关性分析Spearman等级相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

房颤组血栓弹力图的R明显低于对照组，Angle明显高于对照组（P＜0.01）（见表1）。对房颤组中的Angle、R和CHA2DS2-VASc评分分值进行线性相关性分析显示：Angle与CHA2DS2-VASc评分分值呈正相关（P＜0.01，r=0.73），而R与其呈负相关（P＜0.01，r=-0.62）（见图1）。对房颤患者随访3～6个月发现：高凝组6例中2例患者发生脑梗死，1例因胸闷再次住院，根据该患者症状及心电图、肌钙蛋白、心肌酶谱、心脏超声、冠脉造影等检查结果，考虑患者为房颤血栓脱落入冠状动脉所致心肌梗死；而正常组无血栓栓塞事件的发生，两组血栓栓塞发生率的差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 两组患者的一般情况及血栓弹力图相关参数分析（±s）

表1 两组患者的一般情况及血栓弹力图相关参数分析（±s）

观察指标房颤组（42）对照组（32）P值年龄（岁）71.6±7.6469.2±8.2＞0.05男性［n（%）］27（64.26）22（68.75）＞0.05心力衰竭［n（%）］23（54.76）13（40.62）＞0.05高血压［n（%）］25（59.52）18（56.25）＞0.05糖尿病［n（%）］13（31.95）9（28.12）＞0.05抗血小板药物服用情况［n（%）］27（64.29）22（68.75）＞0.05最大振幅（MA）60.8±7.958.4±6.8＞0.05 R值（min）5.9±1.28.4±1.6＜0.01凝固角（deg）72.5±4.361.3±5.6＜0.01

图1 反应时间（R）、凝固角（angle）与CHA2DS2-VASc分值的线性关系分析

3 讨论

血液高凝状态是指凝血、抗凝及纤溶机制的平衡失调引起的有利于血栓形成的病理状态。在非瓣膜性房颤患者中由于血流异常（血流瘀滞）、血管内皮损伤、心房内膜损伤等因素导致血小板活性增强、凝血功能活跃。Procter等［5］研究证实非瓣膜性房颤患者的血小板第Ⅳ因子（PF4）、β血栓球蛋白、P-选择素均升高，最终导致房颤患者的血小板活性增强；且大量研究表明在非瓣膜性房颤患者中凝血因子活性、纤维蛋白原、D-二聚体明显升高［6，7］。而血栓弹力图能较好地反映凝血、血小板聚集和纤溶功能，不同指标均有不同临床意义：R是指从标本开始检测至纤维蛋白凝块开始形成所需的时间，主要受凝血因子和抗凝剂影响，当凝血因子活性增高时缩短，应用抗凝剂时延长；angle指从血凝块形成点至描记图最大弧度所作切线与水平线的夹角，反映纤维蛋白块形成的速度，主要受纤维蛋白原功能影响；MA是指描记图的最大幅度，反映血凝块的绝对强度，主要受血小板功能影响，功能增强时MA值增加；CI是根据上述指标计算出的参数，正常值为-3～3，＞3时提示高凝状态，＜-3时提示低凝状态。

本资料纳入标准排除入院前＜2周已使用抗凝药物的患者，以避免抗凝药物对凝血功能的影响，分析结果提示房颤组血栓弹力图的反应时间明显短于对照组而凝固角明显大于对照组，表明非瓣膜性房颤患者凝血因子活性增强、纤维蛋白原增加等理论；同时在Solbeck等［8］研究发现非瓣膜性房颤患者在服用达比加群后反应时间明显延长而凝固角明显缩小，进一步表明血栓弹力图能反映血凝状态的改变。非瓣膜性房颤患者血小板活性增强，血栓弹力图中MA等主要受血小板功能影响的指标理应有所改变，但比较房颤组和对照组MA等指标差异无统计学意义，考虑在选定纳入患者时未能排除已在服用阿司匹林等抗血小板药物的影响所致。CHA2DS2-VASc评分自从2010年被欧洲房颤指南推荐使用以来，目前已被证实其能较好用于预测非瓣膜性血栓栓塞发生，且血栓栓塞的发生率随着分值的增高而升高［9，10］，本资料显示血栓弹力图的反应时间、凝固角与评分分值存在着线性相关性，而进一步的随访发现高凝组血栓栓塞发生率明显高于正常组，故作者认为在非瓣膜性房颤患者中，随着血栓栓塞危险因素的增多，其血液高凝状态越明显，凝血因子活性、纤维蛋白原等反映高凝状态的指标越高。

血栓弹力图能够反映非瓣膜性房颤患者的高凝状态，且可能用于血栓栓塞发生的预测。然而本研究尚存在些许不足之处比如纳入标准时未能排除阿司匹林等抗血小板药物的影响且样本量较少，故血栓弹力图对非瓣膜性房颤患者的临床价值有待更大样本的临床研究。

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2 Pommerening MJ， Rahbar E， Minei K， et al. Splenectomy is associated with hypercoagulable thrombelastography values and increased risk of thromboembolism. Surgery，2015，pii： S0039～60.

3 Wikkelsoe AJ， Afshari A， Wetterslev J， et al. Monitoring patients at risk of massive transfusion with Thrombelastography or Thromboelastometry：a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（10）：1174～1189.

4 Schreiber MA， Differding J， Thorborg P， et al. Hypercoagulability is most prevalent early after injury and in female patients. J Trauma，2005，58：475～480.

5 Procter NE， Ball J， Ngo DT. Platelet hyperaggegability in patients with atrial fibrillation： Evidence of a background proinflammatory milieu. Herz，2015.

6 Lip GY， Lip PL， Zarifis J， et al. Fibrin D-dimer and beta-thrombogbulin as markers of thrombogenesis and platelet activation in atrial fibrillation. Effects of introducing ultra-low-dose warfarin and aspirin . Circulation，1996，94（3）：425～431.

7 Wożakowska-Kapłon B， Bartkowiak R， Grabowska U， et al. Persistent atrial fibrillation is not associated with thrombomodulin level increase in efficiently anticoagulated patients. Arch Med Sci，2010，6（6）：887～889.

8 Solbeck S， Meyer MA， Johansson PI， et al. Monitoring of dabigatran anticoagulation and its reversal in vitro by thrombelastography . Int J Cardiol，2014，176（3）：794～799.

9 TF Chao， C J Liu， K L Wang， et al. Incidence and prediction of ischemic stroke among atrial fibrillation patients with end-stage renal disease requiring dialysis， Heart Rhythm，2014，11：1752～1759.

10 J B Olesen， C Torp - Pedersen， M L Hansen. The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0-1： a nationwide cohort study， Thromb. Haemost，2012，107：1172～1179.

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