急诊内科老年昏迷患者病因分析

吴永刚 盛乐智 唐芸 黄秀英★

急诊内科老年昏迷患者病因分析

吴永刚 盛乐智 唐芸 黄秀英★

目的 探讨急诊内科老年昏迷患者的病因及诊治。方法 回顾性分析本院急诊抢救室收治的内科老年昏迷患者的病因及救治方法。结果 内科老年昏迷患者主要病因为肺性脑病、脑出血、脑梗死、心性脑病、低血糖昏迷。结论 生命体征的维护、尽早病因诊断和治疗是抢救成功的关键。

老年 昏迷 病因 诊断 治疗

昏迷既是临床常见症又是危重症，特别是急诊内科老年患者。本文回顾性分析230例老年昏迷患者的临床资料，旨在了解急诊内科老年昏迷患者的发病及救治情况，提高临床快速诊断的准确性及急诊救治水平。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1月1日至2013年12月31日本院急诊抢救室救治的＞60岁，以昏迷为首发症状的患者230例，其中男127例，女103例；年龄60～99岁，平均年龄（79.71±9.19）岁。60～89岁197例、≥90 岁33例。老年人占同期内科昏迷患者（328例）的70.12%。排除精神抑郁状态或癔病性假性昏迷；晕厥。

1.2 诊断标准 以昏迷为首发症状，根据Glasgow昏迷量表评分（GCS）［1］及临床表现［2］，轻度昏迷79例、中度昏迷82例、重度昏迷69例。GCS包括睁眼、语言及运动反应，三者相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒；＜13分：意识障碍；＜8分：昏迷；最低3分，所得分数越低表示意识障碍程度越严重。伴随临床表现有气促、抽搐、呕吐、发热、口吐白沫、偏瘫、咯血、出汗、血压及呼吸异常、瞳孔改变、大小便失禁等。发病或发现昏迷至就诊时间15min～12h，平均3.1h。

1.3 诊断方法 即刻询问家属或送诊人员有关患者发病原因及情况、既往疾病史、用药史，迅速判断患者是否昏迷及昏迷程度，快速获得各项生命体征数值及有重点的各系统的体格检查，同时进行相关化验、心电图等检查，条件许可，尽快行CT、B 超等检查。

1.4 治疗方法 在进行诊断的同时，抢救措施同步到位。保持呼吸道通畅、吸氧或气管插管辅助通气，吸痰，建立静脉通道，心电、血压、血氧饱和度监测。呼吸、心跳停止者立即行心肺复苏。根据临床症状、体征采取初步分类治疗，如考虑脑血管意外时给予甘露醇；低血糖昏迷，给予葡萄糖；肺性脑病给予纳络酮；心力衰竭给予呋塞米；脱水给予补液等。病因明确后给予相应的针对治疗。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计数资料用%表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因构成 肺性脑病、脑出血、脑梗死、心性脑病、低血糖昏迷这5种病因发生率高于其它病因，差异有统计学意义（χ2=800、 df=135、 P＜0.05）见表1。

2.2 死亡分布 本组经急诊抢救无效死亡31例，病死率13.48%，在前5位昏迷原因中病死率最高的是心性脑病，其次依次是脑出血、脑梗塞、低血糖昏迷、肺性脑病，心性脑病与其它各病因的病死率比较差异有统计学意义（P＜0.05），但其它各病因间比较差异无统计学意义（P＞0.05）见表1。

2.3 昏迷程度与死亡的关系 轻度昏迷79例，死亡2例；中度昏迷82例，死亡6例；重度昏迷69例，死亡23例。各组昏迷程度比较，差异有统计学意义（χ2=32.215、 df=2、 P＜0.05），表明昏迷程度越重、病死率越高。

表1 昏迷病因与死亡例数分布表

3 讨论

老年昏迷是急诊内科常见的急危重症，常发病急、病情重、合并症多、病死率高且发病原因复杂，而昏迷患者无法提供病史，更无法配合诊治，为抢救带来一定的困难，以往研究表明早期诊断在救治昏迷患者过程中起重要作用［3］，故及时准确的诊断和迅速有效的治疗是急诊科医师急需解决的问题。

本资料显示本院急诊内科老年昏迷患者的病因较为复杂，但最常见病因依次为：（1）肺性脑病，占36.52%。（2）脑出血，占16.95 %。（3）脑梗死，占16.52%。（4）心性脑病，占10.87% 。（5）低血糖昏迷，占5.65%；以上占昏迷患者86.52%。与唐芸等报道的内科昏迷的病因前三位是中毒性脑病、急性脑血管病、代谢性脑病有所不同［4］，分析其原因：（1）样本的范畴不同。（2）伴随人口老龄化，慢阻肺发病率增加。也与王珊珊近期报道急性脑血管病是首位病因，低血糖、糖尿病酮症酸中毒等糖尿病相关性疾病是第二位病因，呼吸衰竭是位于第三位的病因［5］有所差异。可能与本地区医疗保健水平及老年化程度相对较高有关。本资料表明，心脑血管病、代谢性疾病是老年昏迷患者的主要原因，而各种急性中毒，特别是酒精中毒在老年昏迷患者中比例较小，这与老年疾病谱相一致。

本组中心性脑病病死率最高，达44%，分析其原因主要在于发病突然、无治疗期过长、错过抢救的最佳时间。本组心性脑病死亡者中院外心源性猝死7例有6例抢救无效，这与唐芸等［5］报道一致，因此，心肺复苏术基本生命支持技术的普及和提高，仍需进一步的努力。

患者就诊后病因常不明。首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，行心电图检查，了解基本情况后，再进行有序检查。病史是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到：（1）昏迷发生的原因、诱因。（2）确定昏迷前患者的状态。（3）划定昏迷的原发疾病范围。（4）排除功能性疾病。体检重点关注体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤与黏膜、脑膜刺激征、瞳孔、体位、不随意运动及抽搐等。实验室检查有三大常规、血糖、电解质、肝肾功能、血氨、D-二聚体、血气分析、排泄物潜血试验或毒物检测。头颅CT检查尽快进行。

急救原则：先救命、后辨病。治疗次序：先生命体征维护，再对症处理和病因治疗。具体为清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止呕吐窒息。吸氧，呼吸兴奋剂的应用，必要时气管插管辅助通气。维持有效血压，给予强心、升压药物，纠正休克。对症治疗：颅压高者给予降颅压药物，抗感染治疗，控制高血压及过高体温，用地西泮（安定）、苯巴比妥等制止抽搐。病因明确后尽早病因治疗。

1 徐来长，尚红超，年文艳.昏迷患者30例Glasgow评分及预后分析.中华全科医学，2009，7（5）：495～496.

2 贾建平，陈生弟.神经病学.北京：人民卫生出版社，2013：65.

3 Jockers K， Szutowicz S， Villanueva G， et al. HCN and CN in Comet 2P/Encke： Models of the non-isotopic， rotation-modulated coma and CN parent life time . Icarus ， 2011， 215（1）：153～185.

4 唐芸，吴永刚.急诊内科昏迷患者374例临床分析.临床急诊杂志，2009，10（2）：95～97.

5 王珊珊，马桂琴.急诊老年昏迷患者265例病因分析.宁夏医学杂志，2012，34（6）：558～559.

·病例报告·

201399 复旦大学附属浦东医院急诊科