类风湿关节炎的心血管事件风险分析

丁瑜

类风湿关节炎的心血管事件风险分析

丁瑜

目的 探讨类风湿关节炎患者合并心血管事件的危险因素。方法 回顾性分析2012年1月至12月期间200例类风湿关节炎患者的临床资料，分析C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体与类风湿关节炎（RA）合并心血管事件的关系。结果 单因素分析中RA合并心血管事件组与非合并组的组间比较提示，年龄、CRP、RF、抗CCP抗体差异均有统计学意义（P＜0.05），而性别、病程、ESR、其他传统危险因素（高血压、糖尿病、高血脂）差异无统计学意义（P＞0.05）。多因素分析结果提示性别（OR=2.508）、年龄（OR=2.043）、CRP（OR=1.314）和抗CCP抗体（OR=1.601）是合并心血管事件的主要影响因素。结论 年龄、CRP、抗CCP抗体是类风湿关节炎患者合并心血管事件的独立危险因素。

类风湿关节炎 心血管事件 危险因素

类风湿关节炎（RA）是一种以侵犯外周关节为主的系统性自身免疫性疾病。来自多个国家的研究发现RA患者的主要死亡原因是心血管疾病（CVD）［1］，RA患者的CVD发病率较普通人群明显升高，甚至与2型糖尿病心血管疾病的发病风险相当［2］。但长期以来国内对RA患者心血管事件的发生未引起足够的关注。CVD的危险因素错综复杂，传统的危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟等已被重视并干预治疗，但目前大量研究表明RA患者较高的心血管疾病风险并不能单用传统的危险因素解释［3］。本文将探讨RA合并心血管事件的相关危险因素。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院自2012年1月至12月资料较完整的RA住院患者200例，均符合2009年ACR/ EULAR类风湿关节炎诊断标准。记录患者的一般情况（包括性别、年龄、病程，有无合并高血压、糖尿病、高血脂），及实验室指标［包括C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体］，对两组进行比较。其中男44例，女156例；年龄25～89岁，平均（58.03±12.31）岁。病程1个月～40年，平均（8.09±7.82）年。其中合并心血管事件患者54例，占总人群的27%，包括：心律失常9例，瓣膜中重度反流26例，心肌炎2例，冠心病7例，高血压性心脏病8例，心力衰竭2例。

1.2 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。采用二分类logistic回归分析强迫引入法建立全变量模型验证RA合并CVD的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组RA相关危险因素和CVD传统危险因素比较分析 单因素分析中，RA合并心血管事件组与非合并组的组间比较提示，年龄、CRP、RF、抗CCP抗体差异均有统计学意义（P＜0.05），而性别、病程、ESR、其他传统危险因素（高血压、糖尿病、高血脂）差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 RA合并心血管事件的相关危险因素分析（±s）

表1 RA合并心血管事件的相关危险因素分析（±s）

危险因素合并心血管损害组（54例）非合并心血管损害组（146例）P值男/女（n）9/4535/111＞0.05年龄（岁）61.31±11.3350.03±13.63＜0.05病程（年）8.21±7.758.05±7.93＞0.05高血压（n）2041＞0.05糖尿病（n）415＞0.05高血脂（n）1232＞0.05 CRP（mg/L）49.75±40.2135.81±31.02＜0.05 ESR（mm/h）65.09±35.8558.33±39.76＞0.05 RF（IU/ml）280.7±203.5201.6±220.1＜0.05 抗CCP抗体（U/ml）373.6±126.8247.3±113.9＜0.05

2.2 RA患者合并心血管事件的危险因素Logistic多元回归分析 以是否合并心血管事件为因变量，以性别、年龄、病程、CRP、ESR、RF、抗CCP抗体、高血压、糖尿病、高血脂为自变量，采用二分类logistic回归分析强迫引入法建立全变量模型（进入标准为0.05，剔除标准为0.1）。多因素分析结果显示性别、年龄、CRP和抗CCP抗体是合并心血管事件的主要影响因素。女性合并心血管事件的风险是男性的2.5倍，随着年龄的升高，CRP和抗CCP抗体值的升高，合并心血管事件的风险也相应增加。

3 讨论

国外研究提示，RA患者的心血管病发病率远高于一般人群，一项荟萃分析显示，与一般人群相比，RA患者心血管事件风险增加48%，心肌梗死、脑血管事件和心力衰竭风险分别增加68%、41%和87%［2］。近年来Turiel等［4］研究发现RA是CVD的独立危险因素，增加了动脉粥样硬化疾病的发生。

本资料中对RA合并心血管事件组与非合并组的组间比较提示，年龄、CRP、RF、抗CCP抗体差异均有统计学意义（P＜0.05），而性别、病程、ESR、其他传统危险因素（高血压、糖尿病、高血脂）差异无统计学意义（P＞0.05）。多因素分析结果显示性别、年龄、CRP和抗CCP抗体是合并心血管事件的主要影响因素。这表示除了年龄的因素外，RA本身的免疫异常和炎症状态可能在动脉粥样硬化的发展中起着重要作用，而其中女性RA患者风险更高。动脉粥样硬化已被公认为是一种慢性炎症反应，其与RA的基本病理改变存在较多相似之处，即都有巨噬细胞、B细胞、T细胞和内皮细胞活化的证据，亦都有Th1/Th2比值改变和炎症细胞因子的升高。RA患者中CD4+CD28-T细胞扩增，在外周血中主要分泌Th1细胞因子，可以导致胶原合成减少并消弱纤维帽的稳定性，促使内皮损伤，可能会造成早发的动脉粥样硬化损害。说明炎症在RA动脉粥样硬化的发生、发展机制中具有重要作用。因此CRP作为敏感的炎症标志物，其浓度升高可预示RA患者较高的心血管事件发生风险。

血管内皮功能障碍也是动脉粥样硬化的重要早期发病机制之一，因此，RA的慢性炎症可以导致内皮功能障碍，以及后来的动脉粥样硬化和心血管病变。RF和抗CCP抗体是反映RA疾病严重程度的指标，作为预后不良的评价因素之一，其滴度越高预示着骨侵蚀和系统受累的可能性越大。Gerli等［5］在评估抗CCP抗体阳性在RA动脉粥样硬化损伤中的作用中发现，抗CCP抗体阳性的患者颈动脉内中膜增厚较阴性的患者更为显著。本资料亦提示抗CCP抗体可作为RA患者心血管疾病风险的评价指标之一。

RA心血管病变可以在疾病早期，甚至在疾病的发生之前，并贯穿于疾病始终，因此，首先要提高对RA心血管风险的认识。但目前对RA患者心血管疾病的认识、处理和研究还未深入，缺乏前瞻性的大规模流行病学资料。本资料病例数有限，RA患者发生心血管事件的影响因素复杂，还有待进一步追踪和研究。

1 Riise T，Jacobsen BK，Gran JT，et al.Total mortality is increased in rheumatoid arthritis.A 17-year prospective study.Clin Rheumatol，2001， 20（2）：123～127.

2 Avina-Zubieta JA，Thomas J，Sadatsafavi M，et al.Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis：a metaanalysis of observational studies.Ann Rheum Dis，2012，71（9）：1524～1529.

3 Agewall S.Is impaired flow-mediated dilation of the brachial artery a cardiovascular risk factor？Curr Vasc Pharmacol，2003，1（2）：107～109.

4 Turiel M，Sitia S，Atzeni F，et al.The heart in rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev，2010，9（6）：414～418.

5 Gerli R，Bartoloni Bocci E，Sherer Y，et al.Association of anticyclic citrullinated peptide antibodies with subclinical atherosclerosis in pationts with rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis，2008，67（5）：724～725.

314000 浙江省嘉兴市第一医院风湿科