保留回盲瓣次全结肠切除在急性癌性左半结肠梗阻中的诊治分析

林信斌 张立 陈海波 蔡玲富

保留回盲瓣次全结肠切除在急性癌性左半结肠梗阻中的诊治分析

林信斌 张立 陈海波 蔡玲富

目的 探讨采取保留或不保留回盲瓣的次全结肠切除Ⅰ期吻合在急性左半结肠癌性肠梗阻治疗中的疗效。方法 选择48例均因左半结肠癌导致急性完全性结肠梗阻患者，分成保留回盲瓣的次全结肠切除组（A组），不保留回盲瓣的次全结肠切除组（B组），观察两组患者术后切口感染、吻合口漏、围手术期死亡情况以及术后1个月、3个月、6个月、1年内大便次数情况。结果 两组术后均无吻合口漏、围手术期死亡病例；切口感染、术后1个月时每天大便次数两组相似；在术后3个月、6个月、1年时大便次数均明显减少，但A组恢复明显较B组快，疗效较好。结论 次全结肠切除Ⅰ期吻合术是左半结肠癌急性完全性结肠梗阻可选择的手术方式，尤其在术中肠道条件许可情况下，选择保留回盲瓣的次全切除Ⅰ期吻合可进一步提高疗效改善患者的生活质量。

结肠癌 肠梗阻 次全结肠切除 Ⅰ期吻合 保留回盲瓣

结肠癌导致急性完全性结肠梗阻是常见外科急腹症之一，也是老年患者肠梗阻最常见的原因。随着人口结构老龄化、人们健康意识增强，纤维肠镜检查的普及，发病率逐年升高。在所有老年人低位肠梗阻中，有73.8%的原因是结直肠癌［1］。目前急性完全性左半结肠癌梗阻选择次全结肠切除Ⅰ期吻合逐渐被广泛接受；但患者术后营养与大便次数频繁的问题仍未彻底解决。2012年10月至2014年10月间本院对48例左半结肠癌致急性完全性肠梗阻患者采取保留或不保留回盲瓣的次全切除Ⅰ期吻合，术后近期效果满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共48例均因左半结肠癌导致急性完全性结肠梗阻患者，均行急诊经腹次全结肠切除Ⅰ期吻合手术，术后均经病理学确诊。分成保留回盲瓣的次全结肠切除组（A组）20例，不保留回盲瓣的次全结肠切除组（B组）28例。肿瘤分布：Ducks B 期16例，结肠脾曲5例，降结肠12例，乙状结肠23例，直肠上段8例。其中有3例是同时性多原发结直肠癌。肿瘤分期：Ducks B期9例，Ducks C1期22例，Ducks C2期17例，无Ducks A期及D期病例。有伴发病26例，包括高血压病15例，冠心病9例，2型糖尿病11例，慢性支气管炎5例。

1.2 围手术期处理 患者入院后均给予胃肠减压、留置导尿，远端肠道温盐水灌肠，积极纠正内稳态失衡，改善营养状况，全身应用抗生素，治疗伴发病，改善重要脏器功能。保守治疗8～72h无法缓解后均在全身麻醉下行保留或不保留回盲瓣的次全结肠切除Ⅰ期吻合。术中小肠减压、经胃管清洁灌洗，碘伏消毒拟吻合肠管并保证肠管及吻合口血供、吻合口无张力；术中放置肛管以减少肠道张力。术后继续胃肠减压、全身抗感染、营养支持并保证内稳态；积极治疗伴发病，均治愈出院。

1.3 手术方式 保留回盲瓣的次全结肠切除术（A组）：常规的左半结肠癌根治术+大部升结肠、全部横结肠（保留大部系膜及血管）；于距回盲瓣5～7cm处离断升结肠［2］整块移除标本（保留回结肠血管及升结肠血管弓，保证残留升结肠血供）。术中小肠减压、经胃管清洁灌洗，碘伏消毒回盲部及升结肠，探查残留近端结肠无肿瘤、息肉、炎症后（否则采取B组术式），利用吻合器与远端结肠或直肠行端侧（远端结肠残端利用直线型切割闭合器闭合）或断端Ⅰ期吻合，吻合口或残端均再予丝线间隔5mm全层间断缝合一圈。保证肠管及吻合口血供，吻合口无张力。不保留回盲瓣的次全结肠切除术（B组）：近端于距回盲瓣15～20cm处离断回肠备吻合，其余处理同保留回盲瓣的次全结肠切除术。

1.4 观察指标 对比两组患者术后切口感染、吻合口漏、围手术期死亡情况以及术后1、3、6个月，及术后1年内大便次数情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 一般资料比较发现二组患者在性别、年龄、手术时间以及手术吻合方式构成比方面差异无统计学意义（P＞0.05），显示二组具有较好的可比性。见表1。

表1 一般资料比较（n）

2.2 两组患者治疗情况比较 两组患者术后均予口服易蒙停或复方苯乙呱啶片收敛治疗，均未出现严重腹泻并发症。两组术后均无吻合口漏、围手术期死亡病例，切口感染、术后1个月时每天大便次数两组相似差异无统计学意义（P＞0.05）。两组在术后3个月、6个月、1年时大便次数均明显减少，但A组恢复明显较B组快，提示A组疗效较好，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗情况比较

3 讨论

癌性肠梗阻是一个慢性梗阻过程，病程从隐匿起病至出现梗阻症状是逐渐发展而来的。病情发展到晚期或因某一诱因出现急性梗阻，多较严重，临床处理棘手，并发症多，预后差。结直肠癌合并急性结肠梗阻以左半结肠癌为主，文献报道约为2/3［1，3］。

急性结直肠癌性梗阻的理想手术方案是Ⅰ期根治切除吻合。对于右半结肠癌性肠梗阻行Ⅰ期根治切除和吻合术是经典的手术方式。而对于左半结肠癌性肠梗阻的手术方式尚存在争议。现常采用的是Ⅱ期或Ⅰ期手术。Ⅲ期手术的优点突出，但缺点也明显，需Ⅲ期肿瘤切除、甚至Ⅲ期造口回纳手术；手术创伤大、医疗费用高、患者心理压力大；且结肠造口给患者带来生活不便，尤其老年患者难以对结肠造口自行护理，生活质量不高等。Umpleby等指出Ⅰ期与分期手术患者的5年生存率分别为48%与18%［4］，有显著差异。故目前许多学者采取Ⅰ期手术。虽然强调术中肠道灌洗后才进行横结肠或降结肠与远端结肠或直肠吻合，但仍有高达7%～14%的吻合口漏发生率和较高的病死率［3，5］。

近十余年来部分国内外学者行结肠次全切除术或全结肠切除术，回肠与远端结肠或直肠吻合，并采用此手术方式者逐年增多。Poon等［6］报道对＞70岁57例梗阻性左半结肠癌患者急诊行结肠次全切除术，手术期死亡5例，死亡原因为心肺伴发疾病，无1例出现吻合口漏。本组48例采用保留或不保留回盲瓣的次全结肠切除Ⅰ期吻合患者中，无吻合口漏及围手术期死亡病例；术后并发腹泻或大便次数增多尚可接受，未出现严重腹泻，经术后药物收敛治疗后，术后0.5～1年均能恢复或接近恢复正常排便，近期效果满意。尤其采用保留回盲瓣的次全结肠切除Ⅰ期吻合组中，腹泻或大便次数增多明显较采用不保留回盲瓣的次全结肠切除Ⅰ期吻合组轻且恢复快，疗效较好。提示保留回盲瓣能明显减轻腹泻、减少大便次数，术后恢复较快，改善了患者的生活质量。故作者建议在术中肠道条件许可情况下，尽可能选择保留回盲瓣的次全结肠切除Ⅰ期吻合手术方式以减少术后并发症、提高疗效、改善生活质量，而不增加患者负担。尤其针对多原发性同时性结直肠癌，其发生率为1.5%～10.7%［1，3］，采用本研究二术式有切除同时性多原发结直肠癌或结直肠腺瘤性疾病的优点。本研究中包括3例同时性多原发结直肠癌。

作者认为，采取本研究两种手术方式，既切除了肿瘤、解除了梗阻，又避免了由于结肠闭襻性肠梗阻，肠内容物淤积，肠道内细菌大量繁殖，肠腔内积聚大量的感染性肠液，常伴肠壁水肿、血运障碍，对肿瘤切除后肠腔吻合的不利因素，避免术后吻合口漏发生。并且减少了术中结肠肠道灌洗和减压所导致的腹腔污染，降低术后腹腔感染并发症的发生。对肠道情况相对较好的患者，尽可能选择保留回盲瓣的次全结肠切除Ⅰ期吻合术以提高患者的疗效及生活质量。若患者全身情况差，内稳态失衡难以纠正，伴发病严重，无法耐受较长时间手术时，则不应选择Ⅰ期手术而应选择Ⅱ期手术治疗。至于次全结肠切除术后导致营养状态变化，尚需进一步评估。

1 王万民，李丹，王敏，等.梗阻性结肠癌的术式选择（附75例临床分析）.结直肠肛门外科，2013，19（5）：297～299.

2 李颖，龙跃平.腹腔镜与开腹次全结肠切除术治疗慢传输型便秘的临床对比.华中科技大学学报（医学版），2009，38（6）：847～849.

3 汪建平.大肠癌并急性肠梗阻的处理.中国实用外科杂志，2000，20（8）：459.

4 Umpleby HC，Williamson RCN.Survial in acute obstructing colorectal carcinoma.Dis Colon Rectum，1984，27（5）：299.

5 万德森，陈功，刘晖.结肠癌并发急性梗阻的外科治疗.中华肿瘤杂志，2001，23（4）：338～339.

6 PoonRTP，Law WL，Chu KW，et al.Emergency resection and primanry anastomosis for left-sised obstructing colorectal carcinoma in the elderly. Br J Surg，1998，85（11）：1543.

317500 浙江省温岭市第一人民医院