关节镜下ETHICON线内固定治疗胫骨髁间隆起撕脱性骨折

林炳远 陆建伟★ 江彬锋 钟甫华

关节镜下ETHICON线内固定治疗胫骨髁间隆起撕脱性骨折

林炳远 陆建伟★ 江彬锋 钟甫华

目的 探讨关节镜下ETHICON线内固定治疗胫骨髁间隆起撕脱性骨折的临床效果及优势。方法 自2011年3月至2015年1月对18例前交叉韧带胫骨髁间隆起撕脱性骨折病例采用关节镜下ETHICON线内固定治疗，按Meyer-Mckeever分型：II型12例，III型6例，术后进行积极康复锻炼。结果 所有患者均获得随访，随访6～24个月。术后6周，所有骨折均得到愈合，无骨折移位情况；术后3个月，无膝关节松弛或者不稳定发生，膝关节活动度与健侧基本相同；术后6个月，Lysholm膝关节功能评分为（95.2±2.3）分。结论 关节镜下ETHICON线治疗胫骨髁间隆起撕脱性骨折是一种有效的方法，复位固定效果好、创伤小、关节功能恢复满意。

胫骨髁间隆起骨折 前交叉韧带 关节镜 内固定

前交叉韧带（ACL）胫骨髁间隆起撕脱性骨折是一种特殊类型的关节内骨折，常因车祸和运动损伤所致。如骨折移位，导致前交叉韧带失去正常的功能，使膝关节稳定性下降，运动轨迹发生改变。最初的手术治疗采取切开复位螺钉或者钢丝内固定，此方法创伤大，常引起关节粘连、僵硬。近年来，关节镜微创技术逐步取代了关节切开术。自2011年3月至2015 年1月本院采用关节镜下ETHICON线内固定治疗前交叉韧带胫骨髁间隆起撕脱性骨折18例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共18例，男11例，女7例；年龄17～48岁，平均年龄32.5岁。左侧8例，右侧10例，其中车祸伤8例，运动伤7例，扭伤2例，高处坠落伤1例。均为新鲜骨折，病程1～9d，平均3.6d。合并外侧半月板损伤3例，内侧半月板损伤5例，内侧副韧带损伤3例。术前抽屉试验、Lachman试验均为阳性；按Meyer-Mckeever分型［1］：II型12例，III型6例。

1.2 治疗方法 （1）术前准备：术前所有患者行膝关节正侧位X线、CT（二三维重建）和MRI检查。CT能进一步了解骨折位移及骨块大小情况，MRI检查了解是否有合并半月板及韧带损伤情况。术前予以抬高患肢，消肿止痛制动对症治疗。（2）手术方法：采用椎管内麻醉，关节镜常规前内外侧入路。检查膝关节各间室，了解是否存在合并损伤，如有予以同时处理。关节腔探查完毕后，清除骨折端血肿及卡压于骨折端的软组织，用探钩将骨块连同韧带进行初步复位，检查前交叉韧带是否松弛，如有明显松弛，可进一步加深骨床，直到骨块与骨床有充分接触且恢复韧带正常的紧张度。通过内置导引线的硬膜外套管针经内侧间隙从膝内侧穿入关节腔，从前交叉韧带基底部后内侧穿入，经后外侧穿出。在外侧入路将导引线拉出关节腔外，导引线穿好1根5号ETHICON线，由内侧回抽导入前交叉韧带基底部，再在内侧入口引出ETHICON线的另一头，两端缝线在关节外打结，推线器将线结推入关节腔内，确认线结固定牢靠。在胫骨结节内侧作一约1.5cm切口，通过前交叉韧带胫骨隧道导向器，自胫骨结节内侧向骨床的前内侧缘和外侧缘用2.0mm克氏针制备两骨隧道，外口相距约1cm。用细钢丝将已打结的缝线两头分别从两隧道拉出关节外，于膝关节伸直位下将缝线打结固定。在打结过程中，可用钩针顶住骨折块维持复位。打结完成后在关节镜下屈伸膝关节检测骨折块的稳定性，行C臂X线机透视以确认骨折复位是否满意。（3）术后处理：患肢弹性绷带包扎2～3d，术后2周内支具固定伸膝位，进行股四头肌和腘绳肌等长收缩训练；术后3～4周在可调式支具下进行渐进的膝关节活动度训练；术后4～6周可调式支具将患膝锁定在伸直位下开始逐步负重；术后6周复查X线，如骨折已愈合，去除支具正常行走。

2 结果

本组18例均顺利完成手术，术后切口愈合良好，无关节感染情况，术后X线检查均提示骨折块复位满意。18例患者均获得随访，随访时间为6～24个月，平均13.6个月。术后6周，所有病例复查X线提示骨折愈合，无骨折移位情况；术后3个月，检查所有病例前抽屉试验、Lachman试验均呈阴性，膝关节活动度与健侧基本相同；术后6个月，Lysholm膝关节功能评分［2］为（95.2±2.3）分。典型病例图见图1～6。

3 讨论

胫骨髁间隆起是前交叉韧带和半月板的附着部，前交叉韧带附着胫骨髁间棘前侧的坡面。膝关节用力屈曲或过伸时伴有胫骨对股骨髁的内旋，当旋转轴在前交叉韧带上时，容易导致前交叉韧带胫骨附着处的髁间隆起撕脱性骨折。

图1 术前X线提示左胫骨髁间隆起撕脱性骨折

图2 术前CT提示左胫骨髁间隆起撕脱性骨折

图3 术中关节镜下见前交叉韧带止点骨折移位

图4 关节镜下予以复位后行ETHICON线捆扎内固定

图5 术后2d X线提示骨折复位满意

图6 术后6周X线提示骨折愈合良好

Zariczny［3］将髁间隆起撕脱性骨折分为A、B两个亚型，IIIA为骨折完全分离并有部分移位，IIIB为骨折块旋转、排列不齐或骨折块完全粉碎。目前一般认为＞II型的骨折需手术治疗，否则将严重影响膝关节的稳定性，造成髁间窝撞击和前交叉韧带松弛，导致关节不稳，引起疼痛及骨性关节炎。传统的关节切开内固定治疗，由于手术创伤大，关节探查不全面，后期关节粘连发生率高，从而导致手术效果不佳。近年来随着关节镜技术的发展，为微创治疗胫骨髁间隆起撕脱性骨折开辟了新的途径。

目前关节镜下用于固定胫骨髁间隆起骨折的常用材料有不可吸收缝线、钢丝、螺钉、克氏针等，每种方法都有各自的优缺点。钢丝曾是固定骨块最常用的内固定，但由于钢丝本身的材质特性，打折和穿过隧道较困难，对于骨折块只能达到“点接触”，固定时力度不便控制，有切割隧道、骨折块的风险；随着关节活动及前交叉韧带牵拉，发生松弛的概率较高，而且II期需手术拆除，目前已不再是首选的固定材料。对于大的撕脱骨块，采用螺钉固定是一个可靠的方法，但骨折块不能粉碎，且其体积是螺钉的≥3倍，骨折块直径不能＜15mm［4］；如螺钉帽外露过多，可能与髁间窝产生撞击，造成膝关节不能完全伸直或伸膝痛［5］；骨折愈合后空隙螺钉需再次取出，增加了患者痛苦。使用EHICON缝线内固定骨折块却有其他方法不可比拟的优点。用光滑的不可吸收线穿过前交叉韧带的基底部，通过隧道打结固定骨折块，可以不依赖骨块的大小和形态，即使粉碎性骨折或细小撕脱骨折也能给予坚强内固定，且不用二次手术取出内固定。吴宇峰等［6］将正常成人新鲜膝关节标本制成前交叉韧带胫骨髁间隆起骨折模型后用4种不同内固定材料进行力学研究，得出缝线固定膝关节稳定性优于钢丝反内固定、螺丝内固定及钢丝正内固定的结论。由于其固定牢靠，术后可早期进行功能锻炼，有利于膝关节功能更全面的恢复。本组18例病例术后康复训练较为积极，仍未出现骨折移位情况，说明了EHICON缝线内固定方法的可靠性。但该固定方法也有不足，如手术技术要求较高，固定结可能发生松脱，所以要求操作者有较熟练的关节镜技术。

综上所述，关节镜下ETHICON线治疗胫骨髁间隆起撕脱性骨折是一种有效的方法，固定牢靠，关节功能恢复满意，术后并发症少，疗效肯定，值得临床推广应用。

1 Meyers MH，Mckeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibial.J Bone Joint Surg（Am），1970，52（8）：1667～1688.

2 Lysholm J，Gillguist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scdale.Am J Sports Med，1982，10（3）：150～152.

3 Zariczny B.Avulsion fracture of the tibial eminence treatment by open reduction and pinning.J Bone Joint Srug（AM），1977，59（8）：1111～1114.

4 Mehmet S.Binnet，Ilksen Gurkan，Cengiz Ylimaz.Arthroscopic fixation of intercondylar eminence fracture using a 4-Poral technique. Arthroscopy，2001，17（5）：450～460.

5 Huang TW，Hsu KY，Cheng CY，et al.Arthroscopic suture fixation of tibial eminence avulsion fracture.Arthroscopy，2008，24（11）：1232～1238.

6 吴宇峰，苏培基，伍中庆，等.前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折不同内固定方式的生物力学研究.中华创伤骨科杂志，2006，8（9）：868～871.

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