非正常工作时间急诊经皮冠状动脉介入术对急性心肌梗死预后的影响

李若莹 蒋廷波★

非正常工作时间急诊经皮冠状动脉介入术对急性心肌梗死预后的影响

李若莹 蒋廷波★

目的 探讨行急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）的时间与急性心肌梗死（STEMI）患者预后的关系。方法 将585例STEMI患者根据急诊PCI时间分组，回顾性对比分析其临床特征及短期预后情况。结果 与正常工作时间组比较，非正常工作时间组患者高血压病史者、吸烟者比例以及年龄、白细胞计数（WBC）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、B型脑钠肽前体（Nt-pro-BNP）较正常工作时间组更低，住院期间心脏合并事件发生率更低（P均＜0.05）。结论 非正常工作时间内接受急诊PCI治疗的STEMI患者病情相对较轻，住院期间合并心血管事件发生率更低。

非正常工作时间 经皮冠状动脉介入术 急性心肌梗死 预后

及时而有效的再灌注治疗是改善急性心肌梗死（STEMI）患者预后的关键［1］，而医院的非正常工作时间可能是影响患者再灌注时间的重要因素之一［2］。近年来国外研究报告发现，医院工作时间与急性冠脉综合征（ACS）患者的预后有所差异［3～8］，其差异产生原因可能由工作例员分配安排差异或其他潜在因素产生。本研究目的是评估并分析苏州地区正常与非正常工作时间对STEMI患者短期预后的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2013年1月至2015年5月于本院心内科导管室行急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）患者701例，根据STEMI诊断标准：（1）患者有心肌缺血症状且持续时间＞20min不缓解。（2）心电图出现≥2个相邻胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV或有新近出现的左束支传导阻滞（LBBB）。（3）心肌损害标记物（包括肌钙蛋白及肌酸激酶-MB）诊断或回顾性诊断阳性［9］，选出其中诊断为STEMI的患者，并根据排除标准：（1）既往有心肌梗死病史者。（2）诊断STEMI后已接受溶栓治疗者。（3）评估血管情况后即行冠状动脉旁路移植术（CABG）者。（4）超过急诊PCI时间窗患者。（5）医源性原因所致或在其他疾病基础上继发的STEMI患者。（6）先天性心脏瓣膜疾病者。（7）资料严重缺失者。最终保留符合标准患者585例。

1.2 分组方法 根据医院节假日安排及通知，将医院工作时间分为正常工作时间A和非正常工作时间B两部分，正常工作时间A指非节假日周一至周五及因调休而正常工作的周六、周日8∶00～16∶30；非正常工作时间B指非节假日周一至周五及因调休而正常工作的周六、周日16∶30～次日8∶00及正常休息的周六周日及因节假日休息的周一至周五8∶00～次日8∶00。将符合标准的患者，根据接受急诊PCI时间分为在A时间和B时间内接受急诊PCI治疗的A1组（155例）和B1组（430例），根据患者发病时间分为在A时间和B时间内首发症状的A2组（157例）和B2组（428例）。

1.3 观察指标 回顾性搜集患者基线特征（一般情况、相关疾病史、入院心率血压、相关实验检查、心脏彩超检查结果等），冠脉造影结果，治疗用药情况［发病至行急诊PCI时间、治疗后及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、B受体阻滞剂使用时间等］以及患者住院期间合并心血管事件（心源性死亡、恶性心律失常、心源性休克、充血性心力衰竭）的发生情况。其中恶性心律失常是指窦性停搏、高度房室传导阻滞、完全性室内传导阻滞、室性心动过速、心室颤动和心房颤动；血液检查结果均为PCI治疗后次日清晨空腹静脉血检测所得。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行分析。正态分布计量资料以（±s）表示，比较采用t及t'检验。非正态分布计量资料比较采用u检验。计数资料以%表示，比较采用χ2检验，多因素分析应用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种分组方法差异各组组成结构和住院期间心脏合并事件发生率差异 总体上，B时间发病或接受急诊PCI患者占大部分。其中根据接受急诊PCI治疗时间分类的A1组患者155例（26.5%）、B1组患者430例（73.5%），与根据发病时间分类的A2组患者157例（26.8%）、B2组患者428例（73.16%）比较分布基本相似。但B1组住院期间心脏合并事件发生率（22.1%）较A1组（30.3%）减少（P=0.046＜0.05），其中B1组心衰大发作和心源性死亡发生率低于A1组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。而A2组心脏合并事件发生率（25.5%）与B2组（24.1%）无明显差异（P=0.695＞0.05）。

2.2 A1、B1组一般资料比较 A1组患者年龄较B1组大（P＜0.05）；A1组有高血压病史者比例较B1组高（P＜0.05）；A1组吸烟患者比例明显高于B1组（P＜0.01）；A1组患者白细胞计数（WBC）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、B型脑钠钛前体N末端片断（NT-pro-BNP）均高于B1组（P均＜0.05），其中hs-CRP明显高于B1组（P＜0.01）见表1。

表1 A1、B1组一般资料比较（±s）

表1 A1、B1组一般资料比较（±s）

项目A1正常工作时间组（n=155）B1非正常工作时间组（n=430）P值年龄（岁）62.7±11.960.0±13.70.024性别（男性）［n（%）］128（82.6）365（84.9）0.389高血压［n（%）］106（68.4）251（58.4）0.028糖尿病［n（%）］30（19.4）106（24.7）0.181卒中史［n（%）］9（5.8）16（3.7）0.271高脂血症［n（%）］11（7.1）30（7.0）0.960吸烟史［n（%）］96（61.9）126（29.3）＜0.001血红蛋白（g/L）136.2±18.2132.8±19.00.170 WBC（109/L）10.3±4.89.6±4.70.042空腹血糖（mmol/L）5.8±1.86.0±2.50.196血钾浓度（mmol/L）4.0±0.53.9±0.50.793肌酸激酶-MB峰值浓度（U/L）180.9±218.3188.8±222.60.687肌钙蛋白浓度（ng/ml）46.1±67.154.7±63.10.248 hs-CRP（mg/L）9.3±8.26.8±9.70.002总胆固醇（mmol/L）4.4±1.14.4±1.40.417甘油三酯（mmol/L）1.2±1.01.3±1.10.696高密度胆固醇（mmol/L）1.0±0.31.0±0.30.718低密度胆固醇（mmol/L）2.9±1.22.9±1.10.158 B型钠尿肽前体（pg/ml）1442.5±878.01215.0±808.40.016钙离子（mmol/L）2.1±0.22.1±0.20.717术后心率（bpm）80.0±23.080.0±20.00.304术后收缩压（mmHg）121.4±23.0121.7±22.10.886术后舒张压（mmHg）76.0±14.374.9±14.50.414 EF（%）0.5±0.10.5±0.10.818

2.3 A1与B1组冠脉造影结果比较 A1组与B1组犯罪血管类别和位置构成比无明显差异（P＞0.05），A1组与B1组犯罪血管数及冠脉病变支数构成比有明显差异（P＜0.05），但比较两组多支犯罪血管数和多支冠脉病变支数所占比例则未见明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 A1与B1组冠脉造影结果比较［n（%）］

2.4 A1与B1组治疗用药情况比较 见表3。

表3 A1与B1组治疗用药情况比较（s）

表3 A1与B1组治疗用药情况比较（s）

治疗项目A1正常工作时间组（n=155）B1非正常工作时间组（n=430）P值发病至PCI时间5.67±4.505.67±4.170.680 24h内用倍他乐克［n（%）］112（72.3）292（67.9）0.315 24h内用ACEI或ARB类药［n（%）］109（70.3）242（56.3）0.020使用2b3a拮抗剂［n（%）］84（54.2）248（57.7）0.453应用低分子肝素（d）4.00±3.004.00±3.000.897

3 讨论

近年来非正常工作时间急诊PCI对STEMI患者预后是否有影响这一问题受到广泛关注，许多研究发现非正常工作时间（工作日下班时间、周末和假日）收治的STEMI患者病死率或不良心脏事件发生率与正常工作时间比较有所增高［3～5］，也有部分研究发现STEMI患者的病死率或不良转归发生率与是否非正常工作时间收治无关［6～8］。本研究结果显示，STEMI患者预后与接受急诊PCI治疗时间有一定相关性，但与多数研究结果不同，本研究结果显示非正常工作时间与正常工作时间比较，患者的短期预后更好，住院期间心脏合并事件发生率更低，其中心力衰竭大发作和心源性死亡发生率均低于正常工作时间组。

为探究产生这种差异的可能原因，本文首先通过改变分组方式进行分析。曾有研究认为STEMI患者预后差异与患者发病至抵达有条件进行急诊PCI治疗的医院就诊间的时间延误长短有关［10，11］，故根据患者发病时间是否在A、B时间段内，将患者分为A2、B2组，这样分组后使得院前急救、转运、护理对患者预后的影响也予考虑。分析这两组患者预后差异，结果显示其住院期间心脏合并事件发生率并无差异。因此可暂不考虑发病至门诊过程差异对预后产生的影响。

也有国外学者发现不同时间收治STEMI患者预后差异与正常、非正常工作时间所收治患者病情轻重程度差异有关，患者病情越重，预后越差［12］。文中对两组患者的临床特征差异进行分析后发现，正常工作时间组患者年龄、高血压病史者比例、吸烟患者比例、次日WBC、hs-CRP、NT-pro-BNP均高于非正常工作时间组。许多研究结果已证实年龄、吸烟史、高血压均是影响AMl患者住院预后的独立危险因素［13～15］，WBC、hs-CRP、Nt-proBNP的升高水平也均与患者PCI术后不良心脏事件发生率呈正相关［16～18］，而这与本文中正常工作时间组患者住院期间心脏合并事件发生率增高这一结果相符合。因此可以认为正常工作时间组预后较差可能与该时间段患者自身一般情况较差、病情较重、高危因素较多密切相关。

同样重要的是，有质量的PCI操作需要足够的心血管介入医生、导管室例员以及急诊室例员，并需要各部门之间的协调配合，医院工作时间对此条件有所影响，而此与患者预后相关［2，4］。文中对比A1、B1两组患者从发病至行PCI术时间长短及术后β受体阻滞剂、2b3a受体拮抗剂、低分子肝素药物的使用无显著差异。24h内ACEI或ARB类药物使用率正常工作时间组更高，其原因可能是根据周末患者病情可耐受ACEI或ARB类药物患者的比例更高。因此不认为正常工作时间组预后较差与工作例员数及院内科室运作有关。

综上所述，苏州地区是否非正常工作时间接受急诊PCI操作与STEMI患者住院期间合并心血管事件发生率有一定相关性且非正常工作时间内接受急诊PCI治疗的STEMI患者住院期间合并心血管事件发生率更低，可能与患者一般情况更好、病情相对较轻有关。院前救治及非正常工作时间诊疗操作流程对患者预后无明显影响。本研究与其他研究比较基于相对更新的数据，反映了临床治疗管理进展现状。此外本研究对于非正常工作时间定义较精细明确，结果也将更加精确可靠。但由于本研究是单中心回顾性调查，入选病例只能代表STEMI患者群体的部分结果，可能存在一定偏倚，所以分析结果时还应考虑这些因素的影响。

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Objective We investigated to evaluate the relationship between emergency percutaneous coronary intervention（PCI）timing （off-hour versus regular-hour）and in-hospital outcome in patients with ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）in area of Suzhou. Methods 585 patients with STEMI treated by emergency PCI were divided into “off-hour group” and “regular-hour group” according to time of interventions. We retrospectively analyzed the differences between the two groups by baseline characteristics，angiography characteristics，treatments and in-hospital combined cardiac events. Results Less patients of off-hour group had hypertension and smoking history，and with lower levels of age，white blood cell（WBC）count，high-sensitivity C-reactive protein（hsCRP）and N-terminal-proB-type natriuretic peptide（NT-pro-BNP）than those of regular-hour group（＜0.05）. Off-hour group had less in-hospital combined cardiac events than regular-hour group（P＜0.05）.Conclusion Patients with STEMI receiving emergency PCI during off-hour are with better condition and had less in-hospital combined cardiac events.

Off-hour PCI ST-segment elevation myocardial infarction Outcome

210006 苏州大学附属第一医院心血管内科