进展性缺血性卒中的相关危险因素分析

杨丽慧 杨玉萍 薛寿儒★

进展性缺血性卒中的相关危险因素分析

杨丽慧 杨玉萍 薛寿儒★

目的 研究促使进展性缺血性卒中发生发展的相关临床因素。方法 研究2013年6月至2015年6月263例急性缺血性卒中患者的临床资料，其中78例为进展性缺血性卒中，将同期住院的24h内发病的80例非进展性缺血性卒中患者作为对照组，比较两组患者的年龄、性别以及入院时血压水平、血糖水平、体温、颈动脉粥样硬化及狭窄情况、相关既往史等因素。结果 进展组患者入院时血压水平、血糖水平、体温、颈动脉粥样硬化及狭窄程度、糖尿病史与非进展组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析显示入院时高血糖、收缩压降低、发热、颈动脉粥样硬化、颈动脉狭窄以及糖尿病史是进展性缺血性卒中发生的独立危险因素。结论 入院时高血糖水平、收缩压降低、发热、颈动脉粥样硬化及颈动脉狭窄程度、糖尿病史可作为进展性缺血性卒中发生的预测指标。

进展性缺血性卒中 危险因素 临床分析

进展性缺血性卒中（progressive ischemic stroke，PIS）一般定义为发病1周内即使经临床干预治疗患者神经功能缺损症状仍进行性加重的缺血性卒中。关于PIS的概念目前尚无统一标准，国内多数学者将PIS的病情进展时间限定在48h内。其在缺血性卒中患者中的发病率较高。研究促使缺血性卒中患者病情进展的危险因素，并及时有效的进行临床干预对患者的预后及转归具有重要价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院神经内科2013年6月至2015年6月收住的24h内发病的PIS患者资料78例，并以同期住院的24h内发病的80例非PIS患者为对照组。进展组患者78例中男45例，女33例；平均年龄（67.35±7.64）岁。非进展组患者80例中男48例，女32例；平均年龄（63.46±6.57）岁。诊断标准：PIS组的纳入标准：符合1995年全国第四届脑血管病学术会议脑梗死诊断标准，并经头颅CT或MRI证实；发病后24h内入院，发病后48h内神经功能缺损逐渐进展或呈阶梯式加重，神经功能缺损加重定义：神经功能缺损评分（NIHSS）下降＞2分。排除标准：短暂性脑缺血发作（TIA）患者；可逆性缺血性神经功能缺损患者；完全性卒中患者；符合进展性卒中的诊断标准，但临床资料不全者。两组资料性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对两组观察对象均在入院时，发病48h、1周、2周进行NIHSS神经功能缺损评分；收集患者的临床资料包括既往高血压史、糖尿病史、高脂血症史，患者入院时的血压水平、血糖水平以及体温。入院 3d内采用彩色多普勒超声对本组患者进行双侧颈动脉检查，并记录患者有无颈动脉粥样硬化和颈动脉狭窄，以及狭窄程度。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 18.0 统计软件包。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。对经单变量分析后有统计学意义的因素进行多因素非条件Logistic回归分析。

2 结果

2.1 一般资料和单变量分析 对两组患者10项因素进行单变量分析后发现，进展组入院时低血压、血糖水平高、发热、颈动脉粥样硬化以及糖尿病史显著高于对照组（见表1），同时颈动脉狭窄的严重程度与急性缺血性卒中进展的发生显著相关（见表2）。

表1 两组患者危险因素的单变量分析［n（%）］

表2 颈动脉狭窄程度与PIS的关系［n（%）］

2.2 多因素logistic回归分析 采用差异有统计学意义的5个因素为自变量，以缺血性卒中发病后有无进展为因变量进行多因素Logistic回归分析，得到回归预测模型（表3）。结果显示，以P=0.05水平为界，与对照组比较，入院时收缩压水平低、高血糖、发热、颈动脉粥样硬化、颈动脉狭窄程度及糖尿病史使PIS的发病风险明显增高。

表3 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

PIS是缺血性卒中疾病发生发展的一种常见类型，其致残率及病死率较其他非进展性卒中明显升高，预后差，有文献报道，其使卒中病死率增加＞4倍［1］，因此在临床研究中受到高度关注，近几年的研究较多，但促使其发生发展的相关危险因素及具体发生机制仍未完全明确，研究提出可能为多种临床因素、多种机制共同影响卒中的病情进展。本研究结果显示进展组入院时血压水平低、血糖水平高、发热、颈动脉粥样硬化及颈动脉狭窄、糖尿病史相较于对照组差异有统计学意义（P＜0.05），多因素Logistic回归分析提示入院时收缩压水平低、血糖水平高、发热、颈动脉粥样硬化、颈动脉狭窄程度及糖尿病史是PIS的独立危险因素。

临床上，急性缺血性卒中发病早期低血压促使患者神经功能缺损症状加重，Jфrgensen等［2］研究发现，发病36 h内收缩压每升高20mmHg，卒中进展的相对危险度降低0.66。本组研究结果提示入院时收缩压水平降低增加PIS的发生率，而舒张压水平降低则无明显独立相关性。其机制可能为脑血流灌注主要受收缩压影响，收缩压水平降低引起脑灌注不足，侧支循环建立不全，引起继发性的脑组织缺血坏死，导致患者病情进展，而舒张压对其影响较小。

血糖水平高及糖尿病史是缺血性卒中早期进展的重要危险因素，本研究发现进展组发病时的血糖水平和糖尿病史均明显高于对照组，进一步证实了这一观点。其发生机制可能为有长期糖尿病病史的卒中患者微血管存在广泛损伤，动脉弹性降低，全身各脏器血流灌注减少，尤其对急性发病的脑组织影响大，代偿能力差，进而促使缺血性卒中的急性进展。其次，有糖尿病史的卒中患者体内高胰岛素血症和高血糖水平可促进纤溶酶原激活物抑制剂的合成和释放，使纤溶系统活性降低，增加血凝度，进而促使缺血性卒中的早期进展［3］。缺血性卒中发病早期血糖水平升高促使毛细血管阻塞和血管内皮细胞损伤的发生［4］，加重脑组织缺血损伤，使卒中患者的临床症状进一步加重。同时，血糖水平高，导致渗透性利尿，局部脑组织灌注减少，且血粘度升高，促进微血栓形成，导致进展性卒中的发生发展［5］。

发热是本研究结果中又一引起PIS发生发展的独立危险因素。有研究报道，在缺血性卒中发病24h内，体温每升高1℃，早期卒中患者病情加重的相对危险度增高8.2倍［6］。发热主要可能原因为体温调节中枢下丘脑受损或者感染，体温升高加快脑组织代谢，氧耗增高，氧自由基产生增多，加重对脑组织毒性损伤；同时发热可使周围血管扩张，降低脑灌注，加重脑组织缺血缺氧，使卒中患者症状加重。

Hideaki Tei等［7］研究报道，大动脉粥样硬化及严重狭窄可以作为急性缺血性脑卒中早期恶化进展的预测指标，成为干预或治疗急性缺血性卒中的靶点。本组实验通过颈动脉多普勒超声检测颈动脉粥样硬化及狭窄程度，结果显示有颈动脉粥样硬化及颈动脉狭窄的患者早期卒中进展恶化的风险明显升高，并且颈动脉狭窄程度越高，其进展性缺血性脑卒中的发生率越大。究其原因可能为颈动脉粥样硬化及颈动脉狭窄在缺血性卒中发生早期不能及时有效的代偿供应缺血脑组织，导致侧支循环机制薄弱，进一步加重脑组织的缺血损伤，增加PIS的发生率。

综上所述，PIS的发生发展与糖尿病史及发病时血糖水平、血压水平、发热、颈动脉粥样硬化及狭窄程度等多个因素有着的密切关系，因此在临床工作中早期明确诊断为急性缺血性卒中后应及时采取有效措施干预这些危险因素以降低进展性卒中的发生率，从而阻止患者病情的进一步恶化发展以及改善预后、转归。

1 Moulin T，Tatu L，Vuillier F，et al.Role of a stroke data bank inevaluating cerebral infarction subtypes：patterns and outcome of 1，776 consecutive patients from the Besancon stroke registry.Cerebrovascular Diseases，2000，10（4）：261～271.

2 Jфrgensen HS，Nakayama H，Raaschou HO，et al.Progressive apoplexy. Incidence，risk factors and prognosis：the Copenhagen Stroke Study. Ugeskr Laeger，1995，157（25）：3619～3622.

3 Pandolfi A，Giaccari A，Cilli C，et al.Acute hyperglycemia and acute hyperinsulinemia decrease plasma fibrinolytic activity and increase plasminogen activator inhibitor type 1 in the rat. Acta Diabetologica，2001，38（2）：71～76.

4 Mcleod D S，Lefer D J，Merges C，et al.Enhanced expression of intracellular adhesion molecule-1 and P-selectin in the diabetic human retina and choroid.American Journal of Pathology，1995，147（3）：642～653.

5 朱长杰，邵义泽.进展性缺血性卒中研究现状.中国现代神经疾病杂志，2011，11（6）：651～654.

6 Castillo J.Deteriorating stroke：diagnostic criteria，predictors，mechanisms and treatment.Cerebrovascular Diseases，1999，9（suppl 3）：1～8.

7 Tei H，Uchiyama S，Ohara K，et al.Deteriorating ischemic stroke in 4 clinical categories classified by the Oxfordshire Community Stroke Project.Stroke，2000，31（9）：2049～2054.

Objective To study the clinical factors associated with the development of progressive ischemic stroke. Methods To collect the clinical data of 263 patients with acute ischemic stroke admitted in our hospital from June 2015 to June 2013，78 cases were progressive ischemic stroke among them，and 80 patients with non-progressive ischemic stroke during 24 hours of hospitalization were selected as the control group.The age，gender，blood pressure，blood glucose，body temperature，carotid atherosclerosis and stenosis，and other factors related to the history of the two groups were compared. Results Compared with the control group，the blood pressure，blood glucose，body temperature，carotid atherosclerosis and stenosis degree，diabetes history were significantly different in progressive group（P＜0.05）. Conclusions The factors like high blood glucose levels，systolic blood pressure，fever，carotid atherosclerosis and carotid stenosis，history of diabetes mellitus can be as a predictor of the occurrence of progressive ischemic stroke.

Progressive ischemic stroke Risk factors Clinical analysis

215000 苏州大学附属第一医院神经内科