显微开颅夹闭术与血管内栓塞对颅内前循环动脉瘤患者的疗效比较

2016-09-12郭海军韩德清陈玉光黄永凯

神经损伤与功能重建 2016年1期

郭海军，韩德清，陈玉光，黄永凯

郭海军，韩德清，陈玉光，黄永凯

目的：探讨显微开颅夹闭术与血管内栓塞对颅内前循环动脉瘤患者血流动力学及生存质量的影响。方法：颅内前循环动脉瘤患者86例，随机分为栓塞组和夹闭组，夹闭组采用显微开颅夹闭术，栓塞组采用血管内栓塞治疗，采用格拉斯哥预后评分（GOS）评价患者预后，观察术前至术后24 h的血流动力学，SF-36评价患者出院时生活质量，随访24个月，于24个月后采用改良Rankin量表（mRS）和日常生活活动能力（ADL）量表评价生活质量。结果：治疗后栓塞组良好率为93.02%，夹闭组88.37%，2组差异无统计学意义（P>0.05）；栓塞组在术中SV、SBP、DBP及HR均低于夹闭组，CI高于夹闭组，差异有统计学意义（P<0.05），术毕SBP、DBP及HR低于夹闭组（P<0.05）；出院时，栓塞组在生理功能、总体健康、情感职能以及精神健康方面评分均高于夹闭组（P<0.05）；随访24个月发现，夹闭组的mRS评分低于栓塞组（P<0.05），ADL评分和并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：血管内栓塞术与开颅夹闭术治疗颅内前循环动脉瘤，二者疗效相近，但是血管内栓塞治疗术中患者血流动力学稳定，且出院时患者短期预后优于开颅夹闭术，远期随访患者致残率高于开颅夹闭术。

显微开颅夹闭术；血管内栓塞；血流动力学；生存质量；颅内前循环动脉瘤

颅内动脉瘤是导致蛛网膜下腔出血的主要原因，以前循环动脉瘤居多。目前治疗颅内动脉瘤的方法有显微开颅夹闭术与血管内栓塞[1]。临床研究显示，血流动力学与颅内动脉瘤的形成、发展乃至破裂均有一定的关系，稳定的血流动力学对于颅内动脉瘤术的顺利开展及后期的生存质量有影响[2]。显微开颅夹闭术是传统治疗颅内动脉瘤的有效方法[3]，近年来，随着血管内栓塞技术不断提高、术者经验的不断积累，其治疗的成功率不断提高[4]。本文旨在探讨显微开颅夹闭术与血管内栓塞对颅内前循环动脉瘤患者血流动力学及生存质量的影响，以期为临床治疗提供理论依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年4月至2015年4月我院接诊的颅内前循环动脉瘤患者86例，Hunt-Hess分级Ⅰ级12例，Ⅱ级29例，Ⅲ级39例，Ⅳ级6例；临床表现为头痛、恶心67例，抽搐11例，昏迷8例。纳入标准[5]：术前诊断为颅内动脉瘤破裂；采用显微开颅夹闭术、血管内栓塞术中的一种方法；影像学检测能显示颅内动脉瘤的具体位置、大小以及颈宽比等。排除标准：未进行手术治疗或动脉瘤未破裂；多发动脉瘤（因处理方式不确定）；临床资料不完整。所有患者根据手术方式（对于肿瘤直径<0.4 cm的采用开颅夹闭术，对于合并有严重心肺血管疾病患者、对手术不能耐受者采用血管内栓塞术）分为2组：①栓塞组43例，男29例，女14例；年龄27～70岁，平均（46.2±4.7）岁；Hunt-Hess分级Ⅰ级6例，Ⅱ级14例，Ⅲ级20例，Ⅳ级3例；头痛、恶心33例，抽搐6例，昏迷4例；②夹闭组43例，男30例，女13例；年龄30～69岁，平均（45.8±4.3岁）；Hunt-Hess分级Ⅰ级6例，Ⅱ级15例，Ⅲ级19例，Ⅳ级3例；头痛、恶心34例，抽搐5例，昏迷4例。2组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

栓塞组采用血管内栓塞术：术前密切关注患者血压，保持血压稳定；患者平卧位后给予安定镇静，静脉滴注尼莫地平以防止出现血管痉挛，气管插管后面罩给氧，芬太尼、丙泊酚及咪唑达伦麻醉给药；术中平卧位，全身肝素化处理后，经右侧股动脉穿刺放置6F鞘，将鞘置入颈内动脉，在Essence-14微导丝的引导下，并经CT或DSA影像显示将Prowler-14微导管小心置入动脉瘤腔内，栓塞材料采用GDC、EDC以及宽颈动脉瘤用球囊或支架辅助等进行血管栓塞。夹闭组采用显微开颅夹闭术：平卧位后行全身麻醉，定位后在头部作弧形切口，切除皮肤、下筋膜后，剥离骨膜，在DSA引导下探查动脉瘤位置，用2个阻断夹夹闭动脉血管，显微镜下开放颈动脉池和侧裂池，释放脑脊液，待评价效果满意后，留置引流管，头皮缝合。

1.3观察指标

1.3.1预后评价采用格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）进行评定：良好，GOS评分在4～5分，临床症状彻底消失，或仍有轻度神经症状，能够生活自理；差：GOS评分在2～3分，患者有较为严重的神经症状，生活需照顾，或表现为植物人生存；死亡：评分为1分。

1.3.2血流动力学指标患者入室后采用Dash-4000型生命体征监护仪监测心电图（ECG），在桡动脉穿刺点进行表面麻醉，穿刺成功后连接FloTrac/VigileoTM经外周动脉新排量监护系统（澳大利亚Edward公司生产），分别于术前（基础值，T1）、术中（T2）、术毕（T3）、术后24 h（T4）采集血液标本以肝素抗凝、离心后置于－80℃冰箱内保存。检测患者上述各时点心输出量（cardiac output，CO）、心脏排血指数（cardiac ejection index，CI）、每博心输出量（stroke volume，SV）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）及心率（heart rate，HR）。

1.3.3生存质量评价采用汉化版简明健康调查表（SF-36）评估患者出院时生活质量，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能及精神健康状态等。随访24个月，于24个月后采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）和日常生活活动能力（activities of daily life，ADL）量表评价患者，同时随访并发症发生情况。

1.4统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件包处理数据，计量结果以（均数±标准差）表示，配对t检验；其中动力学指标不符合正态分布，采用秩和检验进行比较；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床预后比较

治疗后栓塞组患者良好率为93.02%，夹闭组88.37%，2组差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2血流动力学检测结果

栓塞组在T2的SV、SBP、DBP及HR均低于夹闭组，CI高于夹闭组，差异有统计学意义（P<0.05）；在T3的SBP、DBP、HR低于夹闭组（P<0.05），2组的CO在各时间点差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3生存质量评价结果

2.3.1出院时生活质量评分结果出院时，栓塞组在生理功能、总体健康、情感职能及精神健康方面评分均高于夹闭组（P< 0.05），见表3。

2.3.2随访患者生存质量及并发症结果比较随访24个月，夹闭组的mRS评分低于栓塞组（P<0.05），ADL评分差异无统计学意义（P>0.05），见表4。随访中，夹闭组中Hunt-Hess评分Ⅰ～Ⅱ级患者无1例出现并发症；Ⅲ级患者中脑梗死1例，动眼神经麻痹1例；Ⅳ级患者中严重脑梗死3例，较重神经症状1例。栓塞组中Hunt-Hess评分Ⅰ～Ⅱ级中，轻度神经症状1例，动脉瘤再出血2例；Ⅲ级患者中，脑梗死1例，动眼神经麻痹1例，栓塞后再出血1例；Ⅳ级患者3例均出现严重脑梗死。夹闭组发生并发症6例（13.95%），栓塞组发生并发症9例（20.93%），2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表1　临床预后评价比较[例(%)]

表2　2组各时间点血流动力学变化（）

注：与夹闭组比较，①P<0.05；与同组T1相比，②P<0.05

组别例数　时间点　CO/(L/min)　CI/[L/(min·m2)]　SV/mL　SBP/mmHg　DBP/mmHg　HR/(次/min)夹闭组　43　T1　5.6±0.7　3.3±0.9　80.9±18.6　102.0±14.0　74.0±9.0　73±11 T2　5.1±0.8　3.0±0.7②　89.2±19.9②　136.0±21.0②　98.0±10.0②　92±10②T3　5.3±0.7　2.9±0.7②　81.9±17.6　139.0±19.0②　95.0±9.0②　88±14②T4　5.1±0.7　2.8±0.7②　75.2±16.8②　130.0±12.0　86.0±10.0②　78±11栓塞组　43　T1　5.6±0.8　3.3±0.9　80.2±18.8　105.0±15.0　75.0±10.0　74±12 T2　5.5±0.8　3.4±0.8①　79.1±11.8①　125.0±19.0①②　90.0±12.0①②　80±10①T3　5.3±0.8　3.1±0.7　81.1±18.3　124.0±19.0①②　73.0±9.0①　73±10①T4　4.6±0.7②　3.2±0.5①　79.5±17.7　110.0±16.0　74.0±8.0①　74±9

表3　出院时各组SF-36生活质量评分（分，）

组别生理功能生理职能躯体疼痛总体健康社会功能情感职能精神健康夹闭组　41.59±7.71　47.73±7.33　61.93±8.71　31.87±4.13　48.93±5.64　42.93±8.64　48.93±8.64栓塞组　64.36±7.42　51.43±8.28　63.55±8.68　46.81±5.19　51.71±6.11　63.71±7.11　70.71±9.11 t值　8.56　0.98　1.03　6.22　0.88　7.95　10.23 P值　0.017　0.683　0.732　0.031　0.694　0.027　0.009

表4　2组mRS、ADL评分比较（分，）

组别例数　mRS评分　ADL评分夹闭组　43　1.29±0.34　91.56±7.98栓塞组　43　2.62±0.85　84.71±8.33 χ2/t值　6.29　0.61 P值　0.029　0.116

3　讨论

颅内动脉瘤是导致蛛网膜下腔出血的主要原因，每10万人中约有6～8人发生，蛛网膜下腔出血的病死率、严重致残率均较高[6]。手术夹闭颅内动脉瘤为上世纪60年代开始应用于临床，随着显微外科技术、神经影像学等不断发展，开颅夹闭术的手术死亡率、致残率等不断下降[7]。有文献报道指出，动脉瘤破裂患者行开颅夹闭术后死亡率为3.9%[8]。但是，开颅夹闭术容易在术中出现动脉瘤破裂，污染术野，此外开颅夹闭术受患者年龄、是否合并心肺疾病等因素的局限，此外有报道指出开颅夹闭术受到Hunt-Hess分级、动脉瘤大小、手术时机等的影响[9]。2002年，由Molyneux组织了国际蛛网膜下腔出血的研究，入选的2 143例前循环动脉瘤患者有1 070例行开颅夹闭术，1 073例行血管内栓塞治疗，随访1年内，血管栓塞治疗组预后不良者为23.5%，开颅夹闭术为30.9%，前者比后者绝对危险性小7.4%（95%CI 3.6～11.2，P<0.001），这说明血管内栓塞治疗优于开颅夹闭术[10]，但长期随访中发现血管内栓塞再出血率高于开颅夹闭术。关于开颅夹闭术和血管内栓塞治疗效果目前报道并不一致，有文献指出两者的治疗效果相仿，而另有报道指出血管内栓塞治疗效果良好率高于开颅夹闭术。本研究显示，开颅夹闭术与血管内栓塞治疗效果相仿（P>0.05）。

临床和基础研究显示，动脉瘤破裂与血流动力学因素密切相关[11]。颅内动脉瘤术过程较为复杂且手术时间较长，因此应尽量减少术中出血量，改善术野条件，保持术中血流动力学稳定对于提高颅内动脉瘤术成功率有一定的辅助作用[12]。由于颅内动脉瘤所处位置不同血流动力学指标也存在差异，因此本研究选择前循环动脉瘤患者作为研究对象。本研究发现，栓塞组在T2时间点SV、SBP、DBP及HR均低于夹闭组、CI高于夹闭组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；在T2～T4时间点SBP、DBP及HR均略低于夹闭组，说明栓塞组血流动力学更加稳定。临床有报道指出[13]，血管内栓塞治疗血流动力学不稳定伴骨盆骨折多发伤患者效果明显，开颅夹闭术患者多采用如头皮神经阻滞、右美托咪定等辅助稳定血流动力学指标，说明血管内栓塞治疗对于血流动力学有稳定的作用。SF-36评价患者出院时生活质量发现，血管内栓塞患者在生理功能、总体健康、情感职能以及精神健康方面评分均高于夹闭组，笔者认为这也许是血管内栓塞治疗短期内预后优于开颅夹闭术的原因之一。另外，近年来随着技术的不断创新和经验的不断积累，血管内栓塞治疗例数也在不断增加，这也从侧面反映血管内栓塞治疗对于患者的生活质量有明显的改善作用。

需要指出的是，血管内栓塞的远期随访中发现，再出血率及致残率高于开颅夹闭术[14,15]。因此，本研究随访患者24个月后的生存质量，结果显示夹闭组的mRS评分低于栓塞组（P=0.029），2组ADL评分差异无统计学意义，随访也显示夹闭组并发症例数略低于栓塞组，说明血管内栓塞术致残率高于夹闭术。

综上，血管内栓塞术与开颅夹闭术治疗颅内前循环动脉瘤，二者疗效相近，但是血管内栓塞治疗患者血流动力学稳定，且出院时患者短期预后优于开颅夹闭术，而远期随访患者致残率高于开颅夹闭术。

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（本文编辑：王晶）

R741;R743;R651.1+1

10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.01.020

株洲市中心医院神经外科

湖南株洲412000

2015-06-02

韩德清

guohaijun3813@