针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的研究进展

曾祥新，孙忠人，尹洪娜，吕晓琳，郭玉怀，李佳诺



针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的研究进展

曾祥新，孙忠人，尹洪娜，吕晓琳，郭玉怀，李佳诺

脊髓损伤后神经源性膀胱为临床脊髓损伤后最常见的症状。本文对针灸治疗SCI后神经源性膀胱进行综述。

针灸；脊髓损伤；神经性膀胱

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）后神经源性膀胱是SCI后最常见的症状[1]，是由于外伤引起神经系统病变导致逼尿肌、尿道括约肌、盆底肌肌张力异常、肌肉收缩异常（痉挛或无力），从而引起尿失禁、尿潴留等排尿障碍。SCI后神经源性膀胱可引发多种并发症甚至导致慢性肾衰，是SCI患者常见死因之一。若长期应用抗生素，会导致耐药菌群产生等多种并发症[2]，因此本文论述针灸对本病的治疗方法。

1　SCI致神经源性膀胱的病理生理机制

1.1现代医学对SCI致神经源性膀胱的认识

神经源性膀胱是由于调节和控制排尿生理活动的中枢和相关周围神经系统受到损害而引起的膀胱及尿道功能障碍。排尿是一个复杂的机体反射活动，其尿控机制为膀胱内容量增加使膀胱内压升高，逼尿肌受牵张，冲动经盆神经传至骶（2～4节）的排尿反射中枢，并经薄束传至大脑皮质的排尿中枢，大脑皮质发出信号由运动纤维传到脊髓排尿中枢，通过副交感纤维支配尿道括约肌、盆底肌、逼尿肌，排尿产生（图1）。SCI发生在骶髓排尿中枢以上的神经源性膀胱多表现为尿失禁，发生在骶髓排尿中枢则为尿潴留[3]。现代医学针对本病的治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗、电刺激治疗、膀胱神经支配的重建及导尿术的运用等，同时干细胞移植、基因治疗等方法也成为治疗本病的研究热点[4]。

图1　排尿示意图

1.2中医对SCI致神经源性膀胱的认识

神经源性膀胱引起的尿潴留和尿失禁在中医学则称为癃闭与遗溺，统称为小便不利。癃闭与遗溺之名，首见于《内经》，如《素问·宣明五气》曰：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。《素问·标本病传论》曰：“膀胱病，小便闭”，阐明本病的病位在膀胱。小便的通畅，有赖于肾和膀胱的气化作用，从脏腑之间的整体关系来分析，其与肺、脾、肝、三焦均有着密切的联系。《诸病源候论·小便病诸侯》云：“小便不通，由膀胱与肾具有热故也”；《灵枢·口问》指出：“中气不足，溲便为之变”；《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……，是肝所生病者……遗溺，闭癃”；《景岳全书·癃闭》所云：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也”等等记载表明本病中医的病因病机主要由湿热蕴结、脾气不升、肝郁气滞、肺热气壅、肾元亏虚、瘀浊内停而引起小便不利，其中由跌扑损伤引起经脉瘀滞而影响膀胱气化不利，小便不畅者为实证，并且SCI致神经性膀胱正属此分型。古代医集中也有许多关于针灸治疗病的记载，《备急千金要方》记载“大小便不利，灸八髎百壮”；《针灸大成》记载次髎“主小便赤淋”，中髎、下髎“主大小便不利”。《备急千金方·膀胱腹》曰：“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿，若脏中热病者，胞涩，小便不通……为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈。”这是我国古代中医最早运用导尿术治疗小便不通的记载。《圣济总录》：“可按可摩，时兼而用……气运而神和，内外调畅，升降无碍……开达则塞蔽者以发散，抑遏则剽悍者有所归宿”，阐明按摩的辩证应用与机理，对现在的临床治疗有很好的指导作用。《医部全录·大小便》有云：“人有因时疾，瘥后得闭塞不通，遂致夭命。大不可轻之。”阐明癃闭的严重性。这些古代文献中对小便不利的记载充分体现古代医家对本病的病因病机有充分的认识，且在治疗方法上又为后人留下了宝贵且丰富的经验，有许多治疗方法沿用至今，其中针灸治疗本病疗效显著。

2　针灸治疗SCI致神经源性膀胱

2.1针刺疗法

针刺治疗SCI后神经源性膀胱的患者，取穴原则多遵循循经取穴和局部取穴。膀胱经行经腰骶部位属膀胱络肾并且主治小便不利的症状，由于成人的膀胱位于盆腔内，居耻骨联合的后方，所以局部取穴多以下腹部以及腰骶部为主。八髎穴为膀胱经的腧穴，位于腰骶部位分别在第1、2、3、4骶后孔中可以刺激骶神经，会阳穴为膀胱经的腧穴，位于尾骨端旁开0.5寸布有尾骨神经，深部有阴部的神经干，两个穴位对小便不利和腰骶部位疼痛有明显的疗效。周凌云等[5]将84例病例随机分为治疗组（采用电针八髎、会阳穴）和对照组（采用常规取穴电针治疗），结果显示治疗组总有效率为82.16%，痊愈率为43.15%；对照组分别为63.12%、23.17%，显示电针八髎、会阳穴治疗SCI性尿潴留疗效优于常规取穴电针疗法。顾旭东等[6]采用电针八髎穴治疗32例患者，对照组使用间歇导尿法，结果显示治疗组的有效率明显优于对照组。罗庆禄等[7]通过针刺八髎穴与针刺膀胱经和任脉的常用穴位做临床治疗观察的对比，也有力证明针刺八髎穴能明显改善SCI患者的膀胱残余尿量和排尿功能，达到多穴位针刺的效果。SCI后神经源性膀胱的患者长期卧床，且久病易亏气血，中极穴、关元穴分为位于前正中线的脐下4寸和3寸，能起到培元固本的作用，对遗尿、小便不利、癃闭等泌尿系统疾病也有显著的疗效。李佳音[8]对41例尿量>50 mL的患者进行针刺治疗（取穴为关元、水道、气海、中极、八髎穴、肛周），结果显示治疗2月后，治疗的总有效率为85.37%。冯跃国[9]对37例患者采用先电针后雀啄灸关元等穴治疗，明显治愈。膀胱俞位于第2骶椎棘突下旁开1.5寸，约平第2骶后孔，肾腧位于第2腰椎棘突下旁开1.5寸等，这些背俞穴与腹部募穴相配合，联络脏腑起到协同作用，从而提高疗效。罗翱翔等[10]提出，电针俞募穴对SCI患者膀胱功能的调节主要是通过调节支配膀胱尿道的交感-副交感神经系统的兴奋性与抑制性而实现的。此外督脉穴位、夹脊穴、三阴交、阳陵泉等都可以调节阴阳气血、激发阳气，在临床是对于本病有效的常用穴位。刘鑫等[11]认为针刺以上相应的腧穴，可刺激周围神经和脊髓排尿中枢，增强逼尿肌尿道内外括约肌和盆底肌的收缩力，调整其相互之间的协同动作，加速膀胱排尿功能的康复，减少患者残余尿量，增加每次排尿量，减少并发症,保护肾脏功能。由于本病多为实证，故操作手法应为泻法，得气后施以电针，多以疏密波为主，因为电针能代替人做较长时间的持续运针，且能客观控制刺激量，同时疏密波具有兴奋效应，能增强代谢，促进气血循环，消除炎性水肿，提高肌肉组织的兴奋性，对肌肉有良好的刺激收缩作用。张军等[12]采用常规针刺和电针对54例患者进行治疗，结果显示电针组改善尿流动力学指标较常规治疗组明显。刘奕等[13]提出电刺激治疗膀胱排尿功能障碍主要是通过刺激盆腔组织器官或支配它们的神经纤维和神经中枢，从而对效应器产生直接作用或对神经通路的活动产生影响，最终改变膀胱尿道的功能状态，改善储尿或排尿功能，其优点就在于不侵入，操作简单易行，患者少有不适感且并发症少。高莉敏等[14]、孙岚等[15]也认为电针刺激对SCI患者的膀胱功能有良性调节作用，并且证明电针组对SCI后神经源性膀胱的临床疗效高于常规针刺组。

2.2针灸疗法

《医学入门·针灸》载：“药之不及，针之不到，必须灸之。”说明灸法有其独特的疗效。灸法具有温经散寒、消瘀散结的作用，能温经通脉、调理气血，关元穴、气海均在腹部，灸之可疏通三焦气机，助膀胱气化功能。李文华[16]采取电针配合针灸的方法对35例膀胱残余尿量>80 mL的患者进行治疗，穴位选取为腹部的中极、关元、气海穴，腰骶部的八髎穴，治疗1月后，总有效率为88.6%。孔娟等[17]运用艾灸气海、关元穴治疗SCI性尿潴留取得显著疗效。祁玉军等[18]应用电针配合灸法治疗38例患者，也取得显著疗效。王智琴等[19]提出用温针灸的方法找出热敏点并实施热敏灸，并经临床实践总结出膀胱俞、关元、中极易出现热敏化现象，通过经络腧穴的传导气至病所，来调节肾及膀胱气化机能，可有效改善膀胱逼尿肌功能。灸关元穴、气海穴、中极穴等可以补元气，增强膀胱的气化功能。更有研究认为，光的非热效应可能是其发挥疗效的重要因素，艾绒在燃烧的过程中释放出的近红外线，可以激发人体穴位内生物大分子的氢键，从而产生受激相干谐振吸收效应，通过神经体液系统传递人体细胞所需的能量；且近红外线照射机体时，被皮肤反射的光相对较少，光子可深入人体组织深部的血管、神经末梢等，并被这些组织吸收，从而激发体内的调节系统，鼓舞膀胱气化功能而改善排尿功能[20,21]。

2.3针灸配合膀胱功能训练疗法

膀胱训练治疗SCI致神经源性膀胱障碍主要以手法按摩和间歇导尿来建立排尿反射。手法按摩从中医的角度评述即为推拿按摩，其具有疏通经络行气活血的功效。“推经络，走穴位”，可激发经气调整气血运行；具有补益肾气，调理脾胃的功效，能有效调理津液的运行。《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉……上腘内廉，寻股阴，入毛中，环阴器，抵小腹……”；“肾足少阴之脉……出腘内廉，上股后廉，夹脊属肾，络膀胱……”等，许多经脉的循行作用或表里经的相互作用都对膀胱的功能起到推动作用。推拿手法还可刺激或调节周围神经的神经根、神经干及其分支，从而对周围神经及神经所支配的肌肉血管产生调节作用，且对泌尿系统有一定的调节作用，可调节膀胱张力和括约肌功能，使膀胱神经功能尽快恢复，并且对尿管拔除后括约肌无力和尿潴留者有良好的效果。同时配合间歇性导尿、心理疏导、饮水量的控制、中医特色护理等个性护理对SCI后神经源性膀胱患者有明显疗效。刘雁[22]认为有效的手法按摩刺激排尿反射的康复方法是通过叩击、挤压、刺激寻找出发点，激发排尿。方法：先叩击耻骨上区（叩击宜轻而快，避免重叩，频率10次/min，时间15～ 20 min）；再用双手重叠由脐部向耻骨方向挤压和环形按摩3～ 5 min，将尿液挤出。寻找触发点，如牵拉阴毛、按摩大腿内侧，挤压阴茎、龟头、牵拉肛门括约肌等方法促进自发排尿反射；也可用条件反射诱发排尿，如听流水声、温水冲洗会阴。大量研究在临床应用针灸同时配合手法按摩和间歇导尿等膀胱训练方法治疗SCI后神经源性膀胱患者，均取得显著的疗效[23-29]，另外张艳等[30]通过调查得出SCI截瘫患者会出现一定程度的创伤后应激障碍和多种情绪问题，因此关注患者心理状况尤为重要。有研究提出对SCI后神经源性膀胱患者临床增加特殊护理方法和心理疏导可有助于患者康复，提高患者生活质量[31-33]。由此可以得出，针灸配合膀胱训练和特殊护理的综合疗法能促进患者膀胱功能障碍的恢复，减少并发症，同时可以缓解患者精神压力，缩短康复期。

3　小结

中医认为，外伤后会引起经脉瘀滞，影响膀胱气化而导致小便不通，根据“腑以通为用”的原则，着眼于通。本病属实证，故在治疗上宜清湿热，散瘀结，利气机而通水道，针灸遵循辩证选穴、循经取穴和局部取穴的原则，多以足太阳、足太阴经穴和相应俞募穴为主，膀胱经穴可激发本经络的气血治疗本经络病症，而脾经穴可以健脾利湿，也有助于运化补充气血。俞募配穴法可有效调节阴阳，协同脏腑。若膀胱有湿热者可加曲池、委阳清利膀胱湿热；邪热壅肺可加肺俞和尺泽等泄热利水开提肺气，即所谓“提壶揭盖”；肝郁气结加肝俞、太冲可调气解郁；瘀血重者加血海、曲骨消瘀散结，对相应腧穴施泻法，起到清热利湿行气活血的作用，因为“久病必虚，久病必瘀”，所以治疗应审因论治，可运用灸中极、关元补益气血。针灸配合膀胱功能训练共奏通经络调气血驱外邪，进而调节膀胱的气化功能。

从解剖学角度看，针灸疗法可刺激骶神经根所传出的神经，被动引起逼尿肌及膀胱内括约肌肌内节律收缩和舒张运动，增加二者之间的协调功能，有利于排尿反射的形成[4]；更有研究认为，针灸可促进脊髓生长因子的表达，有利于促进脊髓神经功能的重塑，为大脑与脊髓的排尿中枢的联系创造条件[34]。

针灸与膀胱训练具有经济、易操作，无副作用、无创面，并发症少的优势，易被广大群众接受。但目前仍存在一些问题，由于一些患者患病后急于痊愈的紧张心理，对针灸治疗缺乏相应的了解和信任，这种现状阻碍了针灸治疗SCI致神经源性膀胱的发展，也使许多患者不能早日摆脱疾病的困扰。陈启波[35]曾提出过早期进行针灸结合康复治疗有利于神经功能恢复，减少并发症，提高患者的日常生活活动能力。可见针灸及早介入治疗，可促进膀胱功能的恢复，减少并发症，有效缩短康复期，解除患者的痛苦。彭慧渊等[36]、郑洁等[37]在研究文献的过程中提出相关文献仍存在诊断标准和疗效评价不统一，治疗方法欠规范等问题。应着重深入地研究，更加明确治疗的作用机制，制订统一的诊断标准和疗效评价机制，注重医患沟通，消除患者的内心屏障，为针灸治疗SCI后神经源性膀胱开辟广阔的前景。

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（本文编辑：王晶）

R741;R744

A

10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.01.018

黑龙江中医药大学针灸推拿学院

哈尔滨150040

黑龙江省博士后资助课题

（No.LBH-Z13207）；黑龙江中医药中青年科技攻关项目；黑龙江中医药大学博士创新基金

（No.2014bs04）

2015-04-07

孙忠人

234402166@qq. com