社会歧视对门诊精神分裂症患者服药依从性的影响

李平，张斌

(南充市第二人民医院精四科,四川 南充　637000)



社会歧视对门诊精神分裂症患者服药依从性的影响

李平，张斌

(南充市第二人民医院精四科,四川 南充637000)

目的：探讨社会歧视对精神分裂症患者依从性的影响。方法：选择本院门诊复诊的精神分裂症患者178名，收集服药相关信息，并用精神疾病内化污名量表(internalized stigma of mental illness scale,ISMI)评测社会歧视情况，用等级Logistic回归分析社会歧视与依从性的关联。结果：178名患者信息中，完全依从、部分依从和不依从率分别为43.3%、31.5%和25.2%。3组患者在ISMI价值否定、歧视体验和生活无意义等3个维度的得分上存在明显差异，不依从者得分最高。等级Logistic回归分析表明价值否定(OR=1.72,95%CI：1.37～2.07)、歧视体验(OR=2.89,95%CI：2.56～3.32)和生活无意义(OR=2.11，95%CI：1.68～2.54)3个维度的得分与依从性存在明显关联。校正年龄、文化程度和居住地等混杂因素后，3个维度仍表现出明显的独立作用。结论：精神分裂症患者服药依从性差，社会歧视是影响依从性的重要因素。消除社会歧视可能是改善服药依从性的有效措施。

精神分裂症；社会歧视；依从性

【Abstract】Objective：To explore the influence of social stigma on the adherence of schizophrenic patients.Methods：Choose 178 schizophrenia patients with return outpationt visits in our hospital,collect information related to the medication,adopt internalized stigma of mental illness scale (ISMI)to evaluate social stigma,and use hierarchical logistic regression correlation to analyze social stigma and adherence.Results：In the information of 178 patients,the complete compliance,partial compliance and non compliance rate were 43.3%,31.5% and 25.2% respectively.The 3 groups of patients in the ISMI value of the negative,discrimination experience and life meaningless,there were significant differences in the scores of 3 dimensions,non compliance with the highest score.An obvious relationship between self-denial (OR=1.72,95%CI:1.37-2.07),discrimination experience (OR=2.89,95%CI:2.56-3.32)and nonsense of daily life (OR=2.11,95%CI:1.68-2.54)and medication adherence was observed through ordinal logistic analysis.After adjustment for confounders like age,education and residential area,three subscales still showed significant role in predicting adherence.Conclusion：The medication adherence rate is low in patients with schizophrenia and social stigma is a significant factor impacting on adherence.Elimination of social stigma may be an effective measure to improve the medication adherence.

精神分裂症是一种迁延性、高复发率和高致残率的精神疾患，是我国重性精神病中患病率最高的疾病[1]。精神分裂症给患者带来严重影响，如情绪角色功能改变、躯体角色功能受损和社会功能受损等[2-3]。长期维持药物治疗是减轻精神症状和降低复发率的关键，但依从性差的问题一直困扰着精神卫生治疗领域[4]。依从性差不仅加重精神症状，增加攻击行为，产生耐药性和导致慢性精神症状，而且还明显增大复发和再住院风险[5]。同时，精神分裂症患者中存在广泛的来自社会、家庭，甚至医护人员的歧视[6]，并成为影响其康复、生活质量和社会支持的重要因素[7]。但关于社会歧视与服药依从性的关系，目前研究较少，而且已有的研究并未获得一致的结论。因此，本次研究拟通过随访方式，分析社会歧视是否与服药依从性相关。

1　对象与方法

1.1研究对象

病例来自2014年1月至2015年6月期间本院全部门诊复诊患者。入组标准：(1)符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版中精神分裂症诊断标准；(2)年龄18～65岁；(3)连续治疗3个月以上；(4)有能力表达知情同意。排除标准：(1)严重语言、听力、视力和智力障碍；(2)严重躯体疾病和情绪紊乱；(3)妊娠和哺乳期妇女。所有入选病例均签署知情同意书。

1.2资料收集

自制基本情况调查表，收集一般人口学信息、医疗信息和服药情况。以精神疾病内化污名量表(internalized stigma of mental illness scale,ISMI)汉化版测评患者社会歧视情况。以接诊医生为调查员，采用面对面访谈方式开展调查。根据患者服药量、服药时间是否与医嘱一致，及是否有自行停药、减药、换药和间断服药情况，将服药依从性分为3个等级：依从(80%以上时间按医嘱服药)；部分依从(50%以上时间按医嘱服药)；不依从(低于50%时间按医嘱服药[4])。

精神疾病内化污名量表：采用ISMI汉化版[8]，包含21个条目，每个条目采用4级评分(1为完全赞同，4为完全不赞同)。量表包括5个分量表，分别为价值否定、社交退缩、刻板印象认同、歧视体验和生活无意义。量表总得分为5个分量表相加，得分越高，表明感受到的歧视越严重。

1.3统计学分析

用epidata 3.0建立数据库，采用SAS 8.2软件对数据进行分析。单因素分析采用独立样本t或χ2检验，3组以上定量资料采用方差分析。以依从性(依从、部分依从和不依从)为应变量，以ISMI各维度为自变量，采用有序多分类Logistic回归分析其影响。再根据单因素筛选有统计意义的变量进行校正。结果分别用未校正OR(cOR)和校正OR(aOR)表示。

2　结果

共调查178名患者，其中男性79(44.4%)，女性99(55.6%)。平均年龄为(34.4±9.2)岁。文化程度以初中以上为主，主要来自城市，平均病程(10.0±9.6)年。全部调查对象中，服药完全依从为77(43.3%)；部分依从56(31.5%)例；不依从的45(25.2%)例。3组比较，依从组年龄较小，文化程度较高，来自城市的比例较大。3组患者在性别、婚姻状况、病程和职业等方面无明显差异，见表1。

表1　精神分裂症基本人口学特征±s ，n(%)]

从ISMI评分来看，3组总分存在明显差异，不依从组得分最高，依从组得分最低。进一步对5个维度得分比较，结果表明，不依从患者在价值否定、歧视体验和生活无意义3个维度上得分明显高于其它两组。虽然相比较于其它两组，不依从组在社交退缩和刻板印象认同两个维度上得分也较高，但差异无统计意义。见表2。

表2　不同依从性患者ISMI得分比较±s)

有序多分类Logistic回归分析表明，精神分裂症患者服药依从性与价值否定、歧视体验和生活无意义3个维度明显相关，得分越高，不依从的风险越大。其中，歧视体验影响最大(OR=2.89，95%CI：2.56～3.32)，其次为生活无意义(OR=2.11，95%CI：1.68～2.54)和价值否定(OR=1.72，95%CI：1.37～2.07)。经年龄、文化程度和居住地校正后，虽然风险值有所降低，但仍表现出明显的统计意义，提示这些因素的独立作用。见表3。

表3　歧视对服药依从性影响的Logistic回归分析结果

年龄：OR=1.66(95%CI:1.27～2.05),文化程度：OR=1.94(95%CI:1.44～2.44)，居住地：OR=1.31(95%CI:1.01～1.51)

3　讨论

本次研究发现，精神分裂症患者服药完全依从为43.3%。在ISMI自我价值否定、歧视经历和生活无意义3个维度得分上，不依从、部分依从和完全依从者间存在明显的等级差异，不依从者和部分依从者感受到较高的歧视。等级Logistic回归分析进一步证实，校正前后，这3个维度与依从性存在明显联系，感知到的歧视程度越高，不依从的风险越大。研究结果提示精神分裂症患者歧视体验可能是造成服药依从性差的重要因素，提高患者应对歧视的技能，降低公众歧视态度，是提高依从性的关键措施。

之前关于精神分裂症患者服药依从性的研究，所报告的依从率波动较大，范围在20%～89%[9]。本次研究完全依从者为43.3%，虽位于之前研究报告的范围，但远高于国内大部分研究结果[10-11]。虽然研究地区间差异以及由地区差异所致的人群经济、文化、医疗服务水平等因素的分布差异可能是其原因，但研究对象选择方式和依从性定义及测评方法的差异也可能是重要原因。与之前研究大多选择住院患者为对象不同，本次研究选择平均病程超过10年的门诊随访患者为对象，由于出院后缺乏医护人员的直接指导和有效监督，加之随病程延长而产生的副作用积累效应，可能使患者服药依从性降低。这也得到一些研究的证实[12]。同时，虽然本次研究采用了大多数研究均采用的自我报告法收集服药信息，但与一些研究对依从性进行简单的二分类(已从、不依从)不同[10]，本次研究将其分为3个等级，完全依从则定义为80%以上时间坚持医嘱用药，这可能也是导致不同研究间依从性不同的可能原因。

虽然大多数研究均指出精神分裂症患者遭受到不同类型的社会歧视及感知到高水平的病耻感，但关于歧视与依从性的关系尚未取得一致结论。徐晖[13]采用贬低-歧视感知量表，对96例精神分裂症患者测评结果显示，量表7个维度与患者服药依性没有相关性，且患者病耻感对服药依从性没有预测效果。但Lee等[14]发现精神分裂症患者病耻感是影响服药依从性的重要因素。

Hudson等[15]对153例精神分裂症患者服药依从性进行研究，分析发现感知到的歧视在9个影响服药依从性的因素中排在首位。与此一致，本次研究发现，不依从者感知到明显较高的社会歧视，且在自我价值否定、歧视经历和生活无意义3个维度得分上远高于依从者。在矫正年龄、文化程度等因素之后，3个维度仍表现出明显的独立作用，证实歧视与服药依从性存在明显关联。其原因可能在于：精神分裂症患者由于其边缘化的社会地位，在社会交往、就业、教育等多个方面受到不同程度的限制，导致自我价值的否定及感知到生活没有意义，因此隐匿病情常常是患者及其家庭成员的强烈愿望，主动减药或停药可能是患者为避免因暴露所致的贬低歧视和羞耻感所采取的行动。同时，由于治疗需要长期维持，短期用药的效果常常并不明显，而长期服药所积累的副作用可能使患者出现情感淡漠、僵化、反应迟钝、震颤、静坐不能等行为，这使公众形成懒散、愚蠢、暴力行为等刻板印象。因此，随治疗时间延长而不遵医嘱服药，既可能是患者为病情保密所采取的措施，同时也是最小化社会歧视所做的努力。

综上所述，精神分裂症患者服药依从性差。对自我价值的否定、生活感知及歧视经历等维度的社会歧视明显增大不依从的风险。不遵医嘱服药可能是患者为隐匿病情，降低社会歧视所采取的应对措施。因此，开展广泛的健康教育，促使公众改善对患者的刻板印象，提升患者对自我价值的认识，是提高依从性的关键。

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(学术编辑：李玉)

Social stigma in outpatients with schizophrenia and its impact on medication adherence

LI Ping,ZHANG Bin

(The Fourth Department of Psychiatry，The Second People’s Hospital of Nanchong,Nanchong 637000,Sichuan,China)

Schizophrenia;Social stigma;Adherence

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.025论著

四川省南充市应用技术研究与开发资金项目(11A0061)

2016-03-07

李平(1969-)，男，主治医师。E-mail：261037018@qq.com

网络出版时间：2016-8-217∶48网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.048.html

1005-3697(2016)04-0542-04

R473.7

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