踝关节CPM对脑卒中患者下肢运动功能康复的疗效观察

2016-09-08冀磊磊吴建贤

安徽医科大学学报 2016年6期

冀磊磊，吴建贤

冀磊磊，吴建贤

目的观察踝关节持续被动运动（CPM）改善脑卒中患者下肢运动功能的效果，并探讨其临床意义。方法研究60例脑卒中患者，随机分为对照组和治疗组。对照组给予常规康复治疗，治疗组给予常规康复治疗及踝关节CPM治疗。分别于治疗前和治疗3个月后对患者行下肢肌痉挛评估、下肢Fugl-Meyer运动功能评定（FMA）和10 m步行时间评估。结果治疗3个月后，两组患者下肢肌痉挛及10 m步行时间较治疗前降低（P＜0.05）；两组患者下肢FMA较治疗前提高（P＜0.05），且治疗组均优于对照组（P＜0.05）。结论踝关节持续被动运动能缓解脑卒中患者下肢肌痉挛，增强踝关节周围肌肉的协调性，提高患者的平衡功能，改善患者的下肢运动功能，提高步行能力。

持续被动运动；脑卒中；下肢运动功能

网络出版时间：2016-5-9 15：43：11 网络出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160509.1543.050.html

脑卒中是脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然发病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺损为共同临床特征，为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病［1］，常常使患者出现各种功能障碍，其中下肢功能障碍对患者日常生活质量的影响较大，也是患者康复治疗的重点和难点［2］。足内翻和足下垂是脑卒中患者常见的下肢异常模式，也是脑卒中后导致患者步态异常的常见原因［3］。由于足内翻及足下垂的存在，患肢足部着地面积减小，影响患者平衡功能，从而导致患者行走时容易发生踝关节扭伤，进一步影响患者的下肢运动功能和步行能力，故而对脑卒中患者足内翻和足下垂的治疗就显得尤为重要。近年来，研究［4］显示踝关节持续被动运动（continuous passive motion，CPM）被动牵伸痉挛的肌肉，并在无痛的原则下给予大范围的被动缓慢的运动，可以改善肌肉的痉挛程度，诱导分离运动的出现。该研究旨在探讨踝关节CPM结合常规康复治疗对脑卒中患者下肢运动功能及步行能力的影响。

1　材料与方法

1.1病例资料收集2014年6月～2015年6月于安徽医科大学第二附属医院康复医学科治疗的脑卒中患者60例，随机分为对照组和治疗组，各30例。对照组予以运动疗法、低频电疗法、电动起立床、针灸疗法和矫形器治疗等常规康复治疗方法，治疗组在上述治疗基础上，同时使用踝关节CPM治疗。各组间性别、年龄、病程、卒中类型及卒中侧别差异均无统计学意义。见表1。

表1　一般资料比较（n=30）

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准包括：①符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的《各类脑血管病诊断标准》；②单侧发病；③病程＜1年，病情稳定，意识清楚，可接受动作性指令；④有小腿三头肌痉挛、足内翻及足下垂；⑤能独立行走10 m以上；⑥详细告知患者研究过程和目的，患者表示理解并自愿签署知情同意书。

1.2.2排除标准包括：①双侧发病；②不能独立站立和行走；③意识不清或伴有重度认知障碍；④外周神经损伤导致足下垂；⑤合并严重器质性疾病影响康复治疗；⑥不能或不愿意配合；⑦踝关节内及关节周围存在炎症、血肿或感染。

1.3常规康复治疗方法

1.3.1运动疗法包括：①良肢位摆放：嘱患者夜间睡眠时保持良肢位摆放，抑制痉挛的发生、发展；②桥式运动；③上肢训练：包括降低上肢屈肌的痉挛和上肢各关节的主被动运动；④下肢训练，包括降低下肢伸肌的痉挛及下肢各关节的主被动运动；⑤坐位平衡、站立平衡及坐站转移训练；⑥步态训练；⑦ADL训练；⑧冰块刺激踝背伸肌及外翻肌；⑨快速叩击足背外侧。运动疗法的主要目的是降低下肢肌痉挛，增加踝背伸肌和外翻肌的力量，纠正足内翻和足下垂，改善下肢运动功能。每次总计40 min，每天1次，并对家属进行健康教育，指导康复。

1.3.2电动起立床将患腿用约束带保护，健腿放在起立床前的小凳上，患侧单腿负重。治疗过程中，可在膝关节后放一毛巾，防止患肢出现膝过伸；如患者出现疲劳，允许患者双腿负重片刻。每次20 min，每天2次。

1.3.3低频电疗法将电极片放在胫前肌或腓骨长、短肌的肌腹上，调整电流以引起肌肉明显收缩、患者能耐受为度，增加胫前肌和腓骨长、短肌的张力，纠正足内翻及足下垂。每次20 min，每天1次。

1.3.4针灸疗法应用张力平衡针法，即先取伸肌侧穴位三阴交、太溪，行弱化手法，再取屈肌侧穴位解溪、申脉、阳陵泉，行强化手法；抑制痉挛肌，兴奋拮抗肌，以达到生物力学平衡，治疗足内翻及足下垂。每次20 min，每天1次。

1.3.5踝足矫形器患者夜间睡眠和白天非治疗时间均佩戴踝足矫形器，以保持踝关节处于中立位，持续牵伸小腿三头肌。

1.4踝关节等速被动运动疗法采用KINETEC Breva踝关节锻炼运动器，治疗时间20 min，每天2次，第一次选择“背屈-跖屈”的运动模式，第二次选择“内翻-外翻”的模式，背屈（外翻）角度为患者疼痛耐受范围内角度，并根据患者评估结果定期调整，跖屈（内翻）角度为0°；到达设定背屈（外翻）角度时保持20 s，速度为4°/s。

1.5评估方法

1.5.1改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）用该评估量表评估下肢肌痉挛，根据被动活动肢体时有无阻力及出现阻力时关节活动度的大小，分为0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，等级越高表示肌痉挛越高。

1.5.2Fugl-Meyer运动功能评定（Fugl-Meyer assessment，FMA）用该评估方法评定患者的下肢运动功能。下肢总评积分34分，分值越高表示患者下肢运动功能越好。

1.5.310 m步行时间嘱患者在保证安全的前提下以最快速度行走，测量患者的最快的步行速度。让患者沿直线行走14 m，以消除加速和减速的影响，记录中间10 m的步行时间，反复测量3次，取平均值［5］。时间越短，表示患者步行速度越快。

1.6康复过程两组患者均采取医院-家庭-医院的模式进行康复治疗，每个治疗周期1个月，一共治疗3个月；每个周期前3周在院治疗，住院期间为患者进行综合评估、制定规范的运动处方，并按运动处方为患者进行康复治疗，并培训患者家属掌握基本的康复治疗技术；第4周行家庭康复，出院后家属在家继续对患者进行康复治疗，期间电话随访，以保证治疗有序进行。两组患者分别在治疗前和治疗3个月后进行MAS评估、FMA运动功能评定及10 m步行时间测定。

1.7统计学处理采用SPSS 13.0软件进行分析，各组间年龄、病程是否存在差异采用两独立样本t检验，对各组的性别组成、卒中类型及卒中侧别是否存在差异采用Χ2检验；所得计量资料以±s表示，两组治疗前、后的评定结果有无差异性，使用配对t检验；两组之间的评定结果有无差异性，使用两独立样本的t检验；等级变量用频数表示，采用秩和检验。

2　结果

2.1两组患者下肢MAS评分两组治疗前下肢MAS分级比较差异无统计学意义（Z=-0.332）。治疗后与同组治疗前比较差异有统计学意义（Z= -2.019，P＜0.05；Z=-3.830，P＜0.001），两组均较各自治疗前有显著改善。治疗后两组之间比较差异有统计学意义（Z=-2.004，P＜0.05），表明治疗组优于对照组。见表2。

表2　两组治疗前后MAS分级比较（n=30）

2.2 两组FMA评分两组治疗前组间比较差异无统计学意义。治疗后，两组下肢FMA评分及髋、膝、踝关节FMA评分均较前改善（P＜0.05），但治疗组优于对照组（P＜0.05）（髋关节除外）。见表3。

表3　两组患者下肢FMA评分及髋、膝、踝关节FMA评分比较（n=30，±s）

2.3两组10 m步行时间两组治疗前组间比较差异无统计学意义。两组治疗后均有显著改善（P＜0.05），且治疗组优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4　两组患者10 m步行时间比较（n=30，±s）

3　讨论

脑卒中是严重危害人类健康的主要病种之一，近年来，其发病率逐年增高，且患者发病年龄趋于年轻化，青壮年发病意味着劳动力的丧失，对家庭和社会的影响更大。患者常遗留不同程度的功能障碍，而步行能力是康复的主要目标，是患者生活自理的条件之一［6］。虽然70%以上的脑卒中患者可以恢复步行功能［7］，但很多患者由于存在足内翻和足下垂，导致患者在行走时出现“划圈步态”，严重影响了偏瘫患者的步行功能和生存质量［8-9］。治疗师在治疗时往往更注重髋关节的训练，而忽略了踝关节的训练［10］。踝关节是人体稳定性的微调枢纽，背屈障碍会影响患者的下肢运动功能和步行能力［11］，所以，纠正足内翻和足下垂，改善患者踝关节的背屈功能，对脑卒中患者具有非常重要的临床意义。

踝关节CPM是通过控制器设置，使患者在设定的范围内进行安全的等速被动运动。其可以根据患者的情况设置不同的运动方向、运动速度、关节活动的最大角度以及牵伸的时间。脑卒中后患者的功能恢复基于大脑的可塑性，而反复进行外周肢体的主被动活动对大脑的可塑性是非常重要的［12］。CPM通过多次重复被动运动可以刺激周围神经，改善中枢神经功能，提高神经活动的兴奋性、灵活性和反应性，恢复对骨骼肌的正常支配［13］。

脑卒中后，大脑皮质受到抑制，低位中枢的原始反射释放，表现为上肢的屈肌痉挛和下肢的伸肌痉挛，其中，下肢的小腿三头肌的痉挛比较常见，是引起脑卒中患者足内翻的主要原因［14］。小腿三头肌痉挛使踝关节长时间处于跖屈位，使胫前肌和腓骨长、短肌处于牵拉延长的状态和非功能位，从而使其难以进行有效的肌力训练，导致肌力减弱，患者出现足下垂。本研究中，对照组和治疗组在治疗3个月后，小腿三头肌的痉挛均较治疗前有所缓解，治疗组优于对照组，证实踝关节CPM可以改善小腿三头肌的痉挛。痉挛是速度依赖性的牵张反射增强，故设置缓慢、等速的周期性被动活动可以减少肌梭的敏感性，降低牵张反射，缓解小腿三头肌的痉挛。

本研究中，两组患者在治疗3个月后，下肢FMA及髋、膝、踝关节FMA评分较治疗前均有提高，且除髋关节外，治疗组均优于对照组，表明踝关节CPM可以有效的改善患者下肢运动功能。踝关节CPM治疗后，小腿三头肌痉挛改善，有利于诱发下肢的分离运动，从而提高下肢FMA评分。治疗后两组髋关节FMA评分差异无统计学意义，但均较治疗前差异有统计学意义。脑卒中患者的恢复一般遵循从上到下、由近及远的原则。在临床工作中也发现，髋关节作为近端大关节，其功能恢复较早、较好。两组患者的髋关节功能均得到明显的改善，故差异无统计学意义。

平衡能力是步行得以完成的基本保证，保持人体平衡需要3个环节的参与：感觉输入、中枢整合和运动控制，本体感觉直接影响步行的完成［15］。采用踝关节CPM对脑卒中患者进行训练，通过反复的被动活动踝关节，可以刺激踝关节的关节觉、位置觉，促进患者本体感觉的恢复，改善患者的平衡能力；小腿三头肌痉挛降低，患者足内翻得到改善，患足与地面的接触面积增加，患者步行稳定性提高，步行速度加快。本研究中，两组患者治疗3个月后，10 m步行时间均缩短，且治疗组优于对照组，表明踝关节CPM可以提高患者的步行速度。

综上所述，踝关节CPM通过反复持续地使踝关节进行屈、伸及内、外翻运动，可以减少肌梭敏感性，从而改善小腿三头肌的痉挛，增强踝周肌肉的协调性，促进足内翻及足下垂的恢复，加大了患足与地面的接触面积；同时使平衡功能和本体感觉得到恢复，提高患者动态步行的稳定性；踝关节活动范围扩大，特别是踝背伸能力的提高，减轻了患者的膝过伸，使髋、膝、踝三关节的协同运动能力增强，提高患者的下肢运动功能和步行能力。另外，国内康复医学科和康复医院普遍存在治疗师短缺的情况，踝关节CPM可以减轻治疗师的工作量，也减轻了患者的经济负担。本研究仅观察3个月前后的治疗效果，接下来应对患者进行长期随访，并扩大样本量，以了解踝关节CPM对脑卒中患者下肢运动功能的时效性。

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The treatment of continuous passive motion on lower motor function in patients with stroke

Ji Leilei，Wu Jianxian
（Dept of Rehabilitation Medicine，The Second Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

Objective To observe the treatment of continuous passive motion（CPM）on lower motor function in patients with stroke.Methods 60 patients were evenly randomized into control group and treatment group.The control group received conventional rehabilitation treatment，while the treatment group received conventional rehabilitation and CPM therapy.They were assessed with modified Ashworth scale（MAS），Fugl-Meyer assessment（FMA）（lower limb，hip，knee and ankle）and 10-meter walking time.Results After treatment，the scores of MAS，FMA and 10-meter walking time were both improved when compared with those before treatment（P＜0.05），and between the two groups，the scores of MAS，FMA and 10-meter walking time were much better in the treatment group with significant difference（P＜0.05）.Conclusion CPM can alleviate muscle spasms，and enhance the muscle group coordination on foot.Furthermore，CPM can contribute to the balance and lower limb motor function，and strengthen gait of patients with stroke.

continuous passive motion；stroke；lower limb motor function

R 743.3；R 969.4；R 49-39

1000-1492（2016）06-0873-04

2016-04-06接收

安徽省高校省级自然科学研究项目（编号：KJ2010A194、2013tszy011）；安徽省卫生厅中医药科学研究项目（编号：2012zy57）

安徽医科大学第二附属医院康复医学科，合肥 230601

冀磊磊，男，硕士研究生；吴建贤，女，主任医师，副教授，硕士生导师，责任作者，E-mail：ay2fyjianxianwu@126.com