针刺治疗肠易激综合征Meta分析

李瑞根　王　威　徐　日　李　博　徐晓蓓　卜维静

·综述·

针刺治疗肠易激综合征Meta分析

李瑞根王威徐日李博徐晓蓓卜维静

目的 评价针刺治疗肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）的疗效和安全性。方法 计算机检索Cochrane、PubMed、EMBASE、CBM、CNKI、万方、VIP等数据库，配合手工检索以提高查全率；使用“偏倚风险评估工具”评价文献的方法学质量，Review Manager 5.3进行Meta分析。结果 纳入合格研究12篇，总计715病例数，Meta分析示随访3个月复发率：95%CI为［0.35～0.68］，P<0.00001，提示试验组（针刺）随访3个月复发率小于对照组；针刺或针刺+西药vs西药临床症状改善总体有效率：95%CI为［1.08～1.26］，P<0.0001，并且漏斗图结果显示基本对称，提示试验组改善IBS临床症状优于对照组。结论 受纳入研究方法学质量不高及偏倚风险客观存在，本研究所提供证据尚不足以证明针刺治疗肠易激综合征疗效优于对照组。亟待今后的临床试验能用高质量、多中心大样本随机对照试验进一步验证针刺治疗肠易激综合征的疗效。

针刺疗法； 肠易激综合征； Meta分析

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）为临床消化科门诊的常见病，是排除胃肠道器质性病变的慢性迁延性疾病，临床表现与个性及心理因素、社会因素息息相关［1］，主要包括周期性或反复性发作的腹痛、腹胀、排便习惯改变或大便性状异常等［2］。迄今为止，由于实验室检查缺乏形态学及生化指标异常改变证据；发病机制无法用某单一的病理生理机制来解释，常规药物疗效差强人意，患者生活质量倍受影响，社会医药资源被长期消耗，消化领域工作者一直以来都在致力于寻找一种力专效宏、简验效廉的替换疗法。

本研究尽可能全面收集国内外有关针刺治疗IBS的随机对照临床试验研究进行Meta分析，客观评价针刺治疗IBS的临床疗效和安全性，以期为临床治疗提供参考价值。

1　资料与方法

1.1资料

围绕研究对象、干预措施、结局指标、研究类型四方面进行结构化，并充分考虑本课题实施的可行性。1.1.1 研究对象 患者的年龄、性别、种族不作限制，诊断标准符合罗马诊断标准等。

1.1.2研究类型 与课题相关的随机对照试验，语言种类限制为中英文，中医辨证分型及发表年限无限制。

1.1.3干预措施 试验组干预措施以针刺疗法为主，组间具有可比性。

1.2结局指标

1.2.1主要结局指标 临床症状总有效率；随访3个月复发率。

1.2.2次要结局指标 心理精神（即 HAMA、HAMD量表）评分改善；消化道总体症状积分改善。

1.3排除标准

（1）排除不同穴位之间比较的临床试验；（2）重复发表、数据片面、不完整且又与作者无法取得联系的研究；（3）排除其他疾病合并IBS以及存在明显精神症状或长期接受胃肠疾病药物治疗的患者；（4）组间基线可比性差的研究；（5）诊断标准不明的研究；（6）结局指标选择与本课题不一致的临床试验研究。

1.4检索策略

首先，检索策略制定均采用主题词或关键词与自由词组配；其次，确定检索表达式之前经过多次预检索（目的在于提高查全率）。

检索范围：优先选择更新速度快、入口途径多的计算机检索：Cochrane临床对照试验中心注册库、PubMed、CBM、CNKI、VIP、万方数据库。检索时间从建库至2015年6月。此外，手工检索纳入研究的参考文献作为补充。

检索表达式：在检索过程中，针对不同数据库系统特点，灵活运用组配、截词符、加权、扩展、限定等检索功能优化检索表达式。参照使用Cochrane协作网推荐专门针对检索RCT高敏感度策略。中文检索词包括“针灸”“针刺”“针灸疗法”“针刺疗法”“肠易激综合征”，外文检索词包括“acupuncture-moxibustion”“irritable bowel syndrome”“acupuncture therapy”等。

1.5数据提取

为了避免数据提取过程中遗漏重要数据或发生错误，提高结果可靠性和保证数据来源可查性，本研究设计统一的原始研究数据提取表。

1.6方法学质量评价

为了尽可能减少评价者主观因素的干扰，本研究采用Cochrane协作网推荐的“偏倚风险评估”工具替代Jadad量表或Delphi清单对纳入文献的方法学质量进行评价，并报告其结果。

2　结果

2.1文献筛选和纳入结果

首先通过初步筛选纳入相关文献947篇，其中去掉重复文献20篇，动物实验120篇；再次通过浏览标题和摘要，去掉与纳入标准不符合的研究588篇；最后通篇阅读剩下219篇，剔除不合格研究207篇，最终纳入研究12篇。

2.2纳入文献基本特征

最终纳入符合标准12篇研究中，总计715病例数，其中试验组356例，对照组359例；所有纳入研究试验组与对照组在性别、年龄、病程都无统计学差异（P＞0.05），组间具有可比性。见表1。

纳入研究中，陈跃华等［8］报告了 HAMA和HAMD量表评分在治疗前后的改善情况，由于与原始研究第一作者无法取得联系，不能获取原始数据计算治疗前后差值的均数和标准差（x±s），因此无法就此结局指标进行Meta分析。

2.3纳入研究的方法学质量评价结果

纳入的12个研究中，关于随机分配方法的实施，1个研究［17］提及用随机数字表；关于分配方案隐藏、盲法实施，所有的试验均未有提及。结果用偏倚风险图（图1）和偏倚风险汇总图（图2）直观表示。

2.4Meta分析结果

2.4.1治疗后随访3个月复发率发生情况比较28个试验中，有4个试验［9，12-13，17］报告了治疗后随访3个月复发率发生情况，具体结果如图3所示。（1）异质性检验结果：卡方检验（X2=3.22，P=0.36＞0.01），I2=7%<50%，可认为该4个独立同类研究具有同质性，因此合并统计量的统计学方法选择固定效应模型；（2）RR=0.49，95%CI为［0.35～0.68］<1，提示针刺对于IBS治疗后3个月复发率是一种保护作用，即试验组随访3个月复发率小于对照组；（3）合并统计量的检验 Z值=4.30，P<0.00001，有统计学意义。

表1　12篇纳入文献基本特征

图1　12个研究偏倚风险汇总图

图3　治疗后随访3个月复发率情况森林图

图4　针刺或针刺+西药vs西药临床症状改善总体有效率森林图

2.4.2临床症状改善总有效率比较 12个研究中，有9个试验［8，10-11，14-19］报告了针刺或针刺+西药vs西药临床症状改善总有效率，具体结果如4图所示。（1）异质性检验结果：卡方检验（X2=3.87，P= 0.87＞0.01），I2=0%<50%，可认为该9个独立同类研究具有同质性，因此合并统计量的统计学方法选择固定效应模型；（2）RR=1.17，95%CI为［1.08～1.26］＞1，可认为试验组与IBS临床症状改善总有效率的增加相关联，即试验组临床症状改善总有效率优于对照组；（3）合并统计量的检验Z值=4.09，P<0.0001，有统计学意义。纳入的9个独立同类研究漏斗图5所示：图形左右基本对称，可认为9个研究的偏倚较小。

2.5不良事件报告情况

纳入的12个研究中，孔素平2014［15］描述了试验组与对照组的脱落病例。其余试验均未报告不良事件。

3　讨论

受纳入研究方法学质量低，如随机分配方法的不规范化实施，分配方案隐藏及盲法应用的不重视，结局指标报告、穴位处方选择的非标准化等以及偏倚风险客观存在，本研究结果尚不足以证明针刺治疗肠易激综合征有效性优于对照组。

3.1研究结论的影响因素

图5　针刺或针刺+西药vs西药临床症状改善总体有效率漏斗图

（1）诊断标准不统一：纳入的12个研究中，除1篇［12］采用国内行业标准，其余虽然均使用Rome标准，但RomeⅠ、Ⅱ、Ⅲ彼此之间也存在一定的差别。诊断标准的不统一容易造成在病例的选择和收集上导致选择性偏倚发生。（2）症状改善评定标准不规范：关于疗效评定标准制定整体较粗糙，甚者有些研究人员采用自拟标准进行疗效评定或者采用的症状评定量表未进行信效度检验，因此一定程度上影响研究的证据水平。（3）结局指标选择：长期受到IBS困扰的患者经常伴有焦虑、抑郁症状，国际上推荐普及反映IBS疗效的评价指标有IBS-QOL、IBS-SSS等，而国内试验较少选择基于IBS生活质量和心理状态评价的指标。纳入的12篇研究中，国内仅有2篇报告了IBS-QOL［10，15］，但缺乏数据完整性，由此带来的报告偏倚会对Meta分析结果和结论分析造成一定干扰。（4）纳入研究本身的偏倚：很多研究报告仅注重报告的文字描述，实际操作与研究的设计和实施要求相差甚远，由此造成的选择性偏倚也会对结论产生一定影响。

3.2本研究存在的问题

5名评价者均非攻读文献检索专业，文献检索策略的制定存在一定的局限性，同时由于外文数据库权限问题，无法获取更多非免费文献，并且缺乏获取灰色文献和阴性结果研究途径。不同分型的IBS因病因病机不同，在针灸治疗尤其是治法和选穴上存在差异。国内研究较少对IBS进行中医辨证分型治疗，其临床选穴无标准可循，无法为针灸治疗IBS提供全面性证据。纳入的12篇研究中多数研究的样本量不大，这会造成检验效能偏低。

虽然此次研究结果尚不足以证明针刺治疗肠易激综合征患者的有效性优于对照组，但是问题的发现为日后再次评价针灸治疗肠易激综合疗效及安全性有深远的意义，同时希冀国内外研究人员能够合作交流，取长补短，以更好地为针刺治疗IBS提供有据可循的临床疗效证据。

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（本文编辑：董历华）

Objective To evaluate the efficacy and safety of acupuncture in the treatment of irritable bowel syndrome.Methods All the information came from Cochrane，PubMed，EMBASE，CBM，CNKI，Wanfang，VIP database，and manual searching was used to improve the recall ratio.The risk of bias（ROB）tool was used to evaluate the quality of literature methodology，the Review Manager 5.3 was used for the Meta-analysis.Results 12 eligible trials（n=715）were included，Meta analysis showed that the recurrence rate of 3 months：95%CI［0.35～0.68］，P<0.00001，3 months follow-up recurrence rate of the treatment group（acupuncture）was lower than that of control group，Acupuncture or acupuncture plus Western medicine compared with Western medicine，the overall response rates of clinical symptoms improvemen：95%CI［1.08～1.26］P<0.00001，and funnel plot results showed the atlas were basic symmetry，suggesting that the clinical symptoms of IBS of experimental group was better than that of the control group.Conclusions Due to the poor assessment of methodological quality of all the inclusive studies and the risk of bias exists objectively.The evidenceof this systematic review wasn't sufficient to prove that the effect of acupuncture was better than the control group.Hoping the future clinical trials with high quality，multi centerand large samples randomized controlled trials to further verify the clinical curative effect of acupuncture for IBS.

Acupuncture therapy； Irritable bowel syndrome； Meta-analysis

R245.3

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.044

Meta analysis of acupuncture in treatment of irritable bowel syndrome

LI Rui-gen，Wang Wei，XU Ri，et al. College of Acu-moxibustion and Tuina，Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China

基金来源：辽宁省科技厅优秀人才培育计划（2015020374）

110032 沈阳，辽宁中医药大学针灸推拿学院

李瑞根（1989-），2013级在读硕士研究生。研究方向：针刺临床机理研究。E-mail：begeer1314@ 163.com

王威（1965-），女，博士，教授。研究方向：针刺临床机理研究。E-mail：syweil@163.com

2015-10-12）