Y型硅酮气道支架置入治疗复合气道病变

宋美君，吴宏成，姜静波，王国安，葛挺，吴仕波（宁波大学医学院附属李惠利医院 呼吸科，浙江 宁波 315041）

论 著

Y型硅酮气道支架置入治疗复合气道病变

宋美君，吴宏成，姜静波，王国安，葛挺，吴仕波
（宁波大学医学院附属李惠利医院 呼吸科，浙江 宁波 315041）

目的 初步探讨Y型硅酮气道支架置入治疗气管下段、气管隆突、双主支气和气管食管瘘等复合病变的可行性和疗效。方法 根据气道复合病变的特殊解剖结构，设计并裁剪气道Y型硅酮支架，在全麻硬质支气管镜引导下，对7例气道复合病变患者置入Y型硅酮支架7枚。结果 Y型硅酮支架均一次性置入成功，7例患者置入内支架后症状均缓解，呼吸困难分级由Ⅲ～Ⅳ级改善为0～Ⅱ级，脉搏血氧饱和度（SpO2）高流量吸氧时的77.0%～90.0%［平均为（84.1±4.5）%］提高至自然呼吸时的90.0%～99.0%［平均为（94.1±2.9）%］，与术前比较差异有统计学意义（P =0.000），主要并发症为咳嗽、异物感、胸痛、肉芽形成和痰液潴留。结论 气道Y型硅酮支架置入能有效解除气道复合病变，技术可行，操作相对简单、安全，近期疗效可靠，值得进一步推广应用。

Y型支架；气管；隆突；狭窄；硅酮；瘘

随着介入器械的改进和操作技术的提高，近几年来气道内支架置入术治疗良恶性气道严重狭窄及气管食管瘘的临床应用日趋广泛，在我国，Y型金属支架放置日显成熟，但Y型硅酮支架的放置多为个案报道。本研究于2013年12月-2016年3月尝试应用在全麻下经硬质支气管镜，放置气道Y型硅酮支架治疗隆突受累的复合气道病变7例，手术顺利，取得了良好的效果。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本组7例患者临床特点：7例患者均为男性，年龄48～73岁，平均（62.5±10.5）岁。经胸部螺旋CT扫描和纤维支气管镜检查、组织病理证实为食管癌术后放疗致气管中下段肿瘤浸润致气管狭窄伴气管食管瘘l例（图1），右上肺鳞癌术后放化疗后肿瘤复发致气管中段、右主支气管狭窄1例，食管癌放化疗后复发致骨、肺转移伴支气管中下段狭窄1例，食管癌术后复发气管中下段及右主支气管转移、右主支气管-食管瘘1例，喉癌术后气管切开、气管软化致气管狭窄1例（图2），肺鳞癌术后复发致气管、右主支气管狭窄、右主支气管及气管金属支架置入术后再狭窄1例（图3），食管癌术后复发致隆突、左右主支气管狭窄1例。患者均有明显呼吸困难以及咳嗽，气管食管瘘患者同时伴有明显进食呛咳症状。符合呼吸困难水平分级（MRC分级）评价标准Ⅲ级3例，Ⅳ级4例。其分级标准如下：0级：除非剧烈运动，无明显呼吸困难；Ⅰ级：平地急行时气短或上坡时气短；Ⅱ级：因气短平地行走时慢于同龄人或以自己的步速平地行走时必须停下来喘气；Ⅲ级：平地行走100 m或数分钟即有气短；Ⅳ级：因气短而不能离开房间或穿脱衣服时气短。高流量吸氧状态下脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）：为77.0%～90.0%，平均为（84.1±4.5）%。

图1　食管癌术后放疗致气管中下段肿瘤浸润致气管狭窄伴气管食管瘘患者影像学表现

图2　喉癌术后气管切开、气管软化致气管狭窄患者影像学以及支气管镜下表现

图3　肺鳞癌术后复发致气管、右主支气管狭窄、右主支气管及气管金属支架置入术后再狭窄患者影像学以及支气管镜下表现

1.2方法

1.2.1术前准备根据胸部螺旋CT纵隔窗、气管支气管三维成像及支气管镜检查（气道食管瘘患者口服美蓝帮助确定瘘口位置）明确气道病变部位及狭窄程度、长度或瘘位置，个体化定制Y型硅酮支架的规格。术前常规行血常规、凝血功能、肝肾功能及心电图等检查。患者和家属于术前签署知情同意书。

1.2.2器械和设备硬质支气管镜为德国STORZ型，纤维支气管镜为Olympus BF IT40型和Olympus BF XP60型。支架为法国Novatech公司Dumon支架，支架型号：Y型硅酮支架，尺寸根据患者病变情况进行剪裁。法国Novatech公司提供支架输送器。

1.2.3气道Y型支架置入方法患者取扬颈吻花位，静脉微泵推注1%丙泊酚行全身静脉诱导麻醉。经口插入硬质气管镜，通过硬质气管镜的侧孔连接麻醉机或高频喷射通气，维持足够的氧饱和度。同时，在不停呼吸机的情况下通过硬质气管镜后孔进行操作。术中监测经皮血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等。观察和测量气管狭窄累及的长度，结合患者胸部CT上测量的吸气相气管直径，选择设计合适大小的硅酮气道支架并进行裁剪以及磨边后装入专用的输送器中。通过硬质支气管镜将支架推送并释放在相应的位置，在电子支气管镜引导下确认位置后用球囊扩张器以合适的压力对支架行球囊扩张（可反复），并用夹钳微调支架至满意的位置。支架置入后l或2天，常规影像学检查以及支气管镜检查，以了解气管内支架的情况和肺膨胀情况。术后禁食6～24 h，密切观察患者有无呼吸团难及SpO2变化，运用抗生素治疗肺部炎症，雾化吸入促进痰液排出。气道食管瘘者禁食24 h，随后先试进食开水或美蓝，无呛咳或咯出蓝色痰液，证实瘘口已封堵，逐渐开放饮食。每隔l或2个月电话或门诊随访，重点了解患者有无咳嗽、呼吸困难、咯血和呛咳等并发症，每1～3个月复查支气管镜了解支架位置及病变情况。

1.3统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，SpO2术前、术后两组间比较采用t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术后一般情况

7例气道复合病变患者经硬质支气管镜联合电子支气管镜，放置气道Y型硅酮支架7枚，7例患者均一次性置入成功。7例复合气道病变患者支架置入后呼吸困难立即缓解，呼吸困难分级由Ⅲ～Ⅳ级改善为0～Ⅱ级，SpO2：提高至自然呼吸的90.0%～99.0%，平均为（94.1±2.9）%。术前与术后相比较，SpO2明显改变，差异有统计学意义（P =0.000）。典型病例术后情况见图4～6。见附表。

图4　食管癌术后放疗致气管中下段肿瘤浸润致气管狭窄伴气管食管瘘患者Y型硅酮支架置入后气管镜表现

图5　喉癌术后气管切开、气管软化致气管狭窄患者Y型硅酮支架置入后气管镜表现

图6　肺鳞癌术后复发致气管、右主支气管狭窄、右主支气管及气管金属支架置入术后再狭窄患者Y型硅酮支架置入后气管镜表现

附表　7例患者手术前后一般情况比较

2.2并发症及处理

术后1或2天复查胸片或CT及支气管镜，支架复张贴壁满意，位置合适，未出现移位。7例患者中出现最常见的并发症为咳嗽（7/7）、异物感（5/7）、肉芽增生（3/7）、痰液阻滞（3/7）、胸痛（1/7），未出现1例支架移位。上述并发症（咳嗽、异物感、胸痛）以对症处理为主。合并痰液阻滞患者辅以翻身拍背，加强雾化治疗，仍未缓解，予以支气管镜检查加痰液清理，上述7例患者中出现3例痰液阻滞，共有2例患者进行支气管镜下吸痰处理，效果可。合并肉芽增生患者予以支气管镜下APC处理，3例患者均进行APC处理，治疗效果可。

2.3随访情况

本组病例随访1周～8个月。例1和例4为食管/胸腔胃-气管瘘，其中例4患者因瘘口较大，经Y型支架置入后未能解决瘘口问题，但能解决气促问题，在置入1周后因感染加重而死亡，另1例瘘口较小的患者，经Y型硅酮支架置入后气促和瘘口问题均能得到相对满意的效果，随访1个月，后失访。例2患者置入支架后胸痛明显，于1周后出现痰液窒息突然死亡。例3患者转放疗科进一步诊治，6个月内随访支架位置可，有少许肉芽增生，气促较支架置入前明显缓解，6个月后因转至外院之后失随访。例5患者为喉癌患者，出现气管软化，支架置入后气促明显缓解，现随访7个月余，仍在随访中。例6患者肺鳞癌经多次支架置入效果不佳，后置入Y型硅酮支架后效果理想，6个月内未接受抗肿瘤治疗，6个月后因Y型支架气管上端、右主支气管支架远端出现新生物生长，明显阻塞分泌物引出而多次出现血氧饱和度下降，采取多次支气管镜下吸引痰液而缓解，随后进行程序性死亡受体-1（programmed death-1，PD-1）治疗2个月，治疗期间肿块缩小明显，但患者因经济原因放弃PD-1治疗，之后新生物生长迅速，在Y型支架上端再次置入一个金属支架后暂时缓解患者气促，但最后因出现呼吸衰竭而死亡。例7患者食管癌术后复发致隆突、左右主支气管狭窄，支架置入后气促缓解明显，1个月后随访支架通畅，痰液阻滞不明显，但因1个月后转至外院之后失随访。在患者最后转归中，3例患者死亡（分别存活1周、1周和8个月），其中2例出现肺部感染、1例出现呼吸衰竭而最后死亡，但与患者基础疾病相关，与Y型硅酮支架的置入无直接关系，3例患者因转外院失随访，另1例患者目前仍在随访中。

3　讨论

硅酮Y型支架的临床研究主要集中在德国、韩国、美国和日本等，在1982年由WESTABY及其同事设计，其后由DUMON改良为DUMON支架，由FREITAG改良为DYNAMIC支架，韩国于2000年－2010年完成了13例Y型支架的植入，并取得很好的临床效果［1］。我国金属Y支架放置成熟，但硅酮支架因硬镜技术开展的限制而相对起步较晚，目前多为个案报道，但有逐年增多的趋势。

Y型内支架从材质上可以分为硅酮Y型支架和金属Y型支架。金属Y型支架存在置入技术相对简单，麻醉技术要求低等特点，我科已置入多枚Y型金属支架，积累了比较丰富的经验［2］，而硅酮支架相比于金属支架除了置入技术要求相对高之外，存在更多优点：①对于气管隆突附近的复合性狭窄或瘘，一次性单个支架置入即可完全解决，简化了介入操作步骤，减少了手术并发症；②减少支架置入时间和置入次数，减少患者痛苦，也明显降低医疗费用；③硅酮支架较少影响纤毛的清除功能，分泌物引流通畅；④一体化支架稳定性极好，几乎不发生移位。

本组7例患者，均为恶性肿瘤晚期累及隆突的复合气道病变，在置入Y型支架后，呼吸困难等症状均明显改善，生存期延长。本组随访最长为8个月，对于恶性肿瘤晚期患者已出现气管狭窄或者瘘口的患者能获得如此长的随访实属少见。例5患者为气管软化，属于良性病变，目前随访7个月余，情况良好，该患者期待更长时间的随访期。

硅酮Y支架对于食管/胸腔胃—气管瘘的处理，笔者有一定的体会。本组中有2例为食管/胸腔胃—气管瘘，其中1例瘘口较大，经Y型支架置入后未能解决瘘口问题，但能解决气促问题，另1例瘘口较小的患者，经Y型硅酮支架置入后气促和瘘口问题均能得到相对满意的效果。故对于小瘘口来讲硅酮支架能一定程度上同时解决瘘口和气促的问题，但对于大瘘口来说只能一定程度上解决气促问题，对于瘘口要综合运用多种技能才有可能解决。

从操作技术上来说，以下几点比较重要：①充分的麻醉，尽量不用肌松剂，若硬镜置入困难需用肌松剂的情况建议短效制剂；②予以高浓度氧吸入以及射流式机械通气以备植入过程中的缺氧［3］；③支架尺寸量取以及裁剪；④植入前吸干净气道分泌物，再次给氧；⑤释放过程中用专用钳或套件，操作要快速准确，否则易出现支架移位或支架释放不全而导致患者窒息［4］；⑥术毕在可变曲支气管镜下彻底清理气道是保障患者苏醒安全的重要措施。手术操作者应熟练掌握该支架的释放技术，支架置入操作一定要轻柔、快速、准确，避免支架置入过程中气道大出血和窒息。

一般支架相关的并发症发生率为70%［1］。具体如下：①肉芽肿形成，原因之一可能是Y型支架非解剖结构的环形设计使正常呼吸时反复与气管后壁摩擦所导致；②黏液嵌塞阻塞气道；③气道再狭窄；④支架移位；⑤支架取出后气管软化。本文7例患者中出现最常见的并发症为咳嗽（7/7）、异物感（5/7）、肉芽增生（3/7）、痰液阻滞（3/7）、胸痛（1/7），未出现1例支架移位。本组病例并发症发生情况基本与国外报道一致。但未发现支架移位以及取出后气管软化，前者考虑与硅酮支架本身稳定性佳有关，后者考虑本组7例患者6例均为肿瘤晚期且随访期短，尚未有需要取出者，故至目前为止尚未发现取出后气管软化并发症。

综上所述，累及隆突区的复合性气道病变患者多为老年或肿瘤晚期患者，气道阻塞严重，呼吸困难明显，且心肺功能不全，耐受性差。采用Y型硅酮支架置入能有效解除气道复合狭窄和食管/胸腔胃—气管瘘，明显改善患者呼吸困难症状，延长患者生命，但对于瘘口过大的患者不适合Y型硅酮支架置入，应考虑多种技术的联合治疗。该技术操作相对简单、安全，近期疗效可靠。由于临床应用时间短，病例数少，Y型硅酮支架置入的中远期疗效有待迸一步观察。

［1］ JEONG B H， UM S W， SUH G Y， et al. Results of interventional bronchoscopy in the management of postoperative tracheobronchial stenosis［J］. J Thorac Cardiovasc Surg， 2012， 144（1）: 217-222.

［2］ 王国安， 吴宏成， 吴仕波， 等， 硬质支气管镜联合电子支气管镜介入治疗良恶性复杂性气道狭窄［J］. 中国内镜杂志， 2015，21（8）: 823-827.

［3］ YARMUS L， GILBERT C， AKULIAN J， et al. Novel use of the glidescope for rigid bronchoscopic placement of a dynamic （Y）stent［J］. Ann Thorac Surg， 2012， 94（1）: 308-310.

［4］ 王洪武， 罗凌飞， 李晶， 等. 国产Sigma气道被膜金属支架治疗气管食管瘘［J］. 中华医学信息导报， 2010， 89（1）: 12.

（曾文军 编辑）

Y-shaped silicone airway stent placement for complex airway diseases

Mei-jun Song， Hong-cheng Wu， Jing-bo Jiang， Guo-an Wang， Ting Ge， Shi-bo Wu
（Department of Respiratory Medicine， Li Hui-li Hospital， Medical School of Ningbo University， Ningbo，Zhejiang 315041， China）

Objective To investigate the feasibility and therapeutic effi cacy of inverted Y-shaped silicone airway stent for complex airway diseases （stenosis or fi stula）. Methods According to the particular anatomic structure and the pathological changes of complex airway diseases， the inverted Y-shaped silicone airway stents were designed. 7 stents were implanted in 7 cases of airway complex diseases with the guidance of interventional rigid bronchoscope under general anesthesia. Results The Y-shaped silicone stents were placed successfully followed with the result of immediate relieves of the symptoms. Dyspnea grade was improved signifi cantly from Ⅲ～Ⅳ to 0～Ⅱ， and oxygen saturation elevated from （ 84.1 ± 4.5 ） % in inspiring high concentration oxygen to （ 94.1 ± 2.9 ） % in breathing ambient air （P = 0.000）. The main complications were cough， foreign body sensation， chest pain， granulation， sputum retention， et al. Conclusion Placement of Y-shaped silicone airway stent is a feasible and safe treatment for complex airway disease， the recent curative effect is reliable， it is worth further promoting.

Y-shaped stent； treachus； carina； stenosis； silicone； fi stula

R562

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.010

1007-1989（2016）08-0041-05

2016-03-28

吴宏成，E-mail：doctorwul967@126.com