结节性红斑合并布氏杆菌病感染二例

温　杰　杜三军　吴远慧　安国芝

结节性红斑合并布氏杆菌病感染二例

温杰杜三军吴远慧安国芝

临床资料 例1患者，男，59岁，牧民。因双下肢红斑结节伴发热1周就诊。患者1周前无明显诱因，双小腿伸侧出现红色结节伴发热，体温最高达38.6℃，结节逐渐波及双侧膝盖，伴疼痛，2天前就诊于当地县医院，诊断布氏杆菌病，为进一步诊治就诊我科。既往体健。否认遗传病史，结核病史及免疫性疾病等病史。体检：全身各系统检查未见明显异常。皮肤科检查：双足踝少许肿胀，双足踝、双小腿散在分布多数黄豆至鸡蛋大红色班片，触之疼痛，皮温正常，可扪及皮下结节，边界清，结节处无破溃。双手掌背伸侧可见散在分布（图1）。实验室检查：布氏杆菌凝集实验阳性（1∶200），CRP 21.4 mg/L，血沉29mm/h，血常规：白细胞11.74×109/L，中性粒细胞百分比79.1%，中性粒细胞绝对值9.29×109/L，血小板计数369×109/L。结核杆菌抗体（IgG）阴性，PPD实验阴性，抗核抗体、感染标志物、尿常规阴性，胸片、心电图未见明显异常。皮损组织病理检查：真皮层可见小叶间隔性脂膜炎，脂肪间隔明显增厚、纤维化，脂肪间隔内浸润的炎细胞以淋巴细胞、组织细胞为主，并可见泡沫细胞、多核巨细胞，部分血管闭塞（图2）。

例2患者，女，44岁，牧民。因发热1月，四肢红斑结节伴疼痛15天就诊。患者1月前无明显诱因间断发热，体温最高达39.5℃，伴有寒战，20天前就诊于当地县医院，诊断布氏杆菌病。15天前发现双下肢出现红斑，伴疼痛及压痛，未予重视及治疗。5天前，皮疹泛发至双上肢，且双足出现肿胀及疼痛，活动受限，为求进一步诊治来我科。既往体健。否认家族性遗传疾病史，传染性疾病等病史。体格检查：全身各系统检查未见明显异常。皮肤科检查：双足踝少许肿胀，双足踝、双小腿伸侧可见散在分布黄豆至鸡蛋大红斑，色鲜红，可扪及结节，触之疼痛，结节处无破溃（图3）。实验室检查：布氏杆菌凝集试验阳性（1∶400），CRP 10.8mg/L，血沉38 mm/h，结核杆菌抗体（IgG）阴性，PPD实验阴性，抗核抗体、感染标志物、血尿常规阴性，胸片、心电图未见明显异常。组织病理检查：脂肪小叶间隔水肿，血管增生、扩张，管壁水肿增厚，大量淋巴细胞浸润，伴少量组织细胞，并可见多核巨细胞（langhans巨细胞），偶见嗜中性粒细胞（图4）。

治疗：2例患者明确诊断后均予丹参滴丸活血化瘀，利福平0.6/d，日1次，口服?多西环素0.2/d，日1次，口服?联合治疗3周后，上述症状消失，随诊1年无复发。

图1　双足踝少许肿胀，双足踝、小腿及膝盖处散在分布黄豆至鸡蛋大红色班片，可扪及皮下结节 图2 真皮层可见小叶间隔性脂膜炎，脂肪间隔明显增厚、纤维化，脂肪间隔内浸润的炎细胞以淋巴细胞、组织细胞为主，并可见泡沫细胞、多核巨细胞，部分血管闭塞（HE，×40） 图3 双足踝少许肿胀，可见黄豆至鸡蛋大红斑，色鲜红，其下可扪及结节，触之疼痛 图4 脂肪小叶间隔水肿，血管增生、扩张，管壁水肿增厚，大量淋巴细胞浸润，伴少量组织细胞，并可见多核巨细胞（langhans巨细胞），偶见嗜中性粒细胞（HE，×40）

讨论 结节性红斑（erythema nodomsum，EN）是一种常见的血管炎性疾病，是炎症性脂膜炎的最常见形式，可能为机体对病原产生的迟发型变态反应所致，也可能是机体的一种免疫复合物疾病［1］。好发于青、中年女性，偶见男性，病因与多种因素相关，其发病与结核杆菌及链球菌感染、药物、肿瘤、结缔组织疾病相关［2］，与布氏杆菌感染相关鲜见报道。布氏杆菌病流行于世界各地，在我国多发于牧区的一种人畜共患传染病，属于布氏菌属的小型革兰氏阴性球菌引起，主要传播途径可直接接触受污染动物的分泌物和排泄物，如接生畜羔时接触胎畜及阴道分泌物而感染，饮用未经消毒的羊奶、牛奶或食用含有活的布氏杆菌的奶制品（如黄油和奶酪）而引起。可侵犯全身各系统，临床表现复杂多样，常见发热、疲劳、多汗、关节疼痛、肝脾肿大。由于本病无典型的症状和体征出现，临床上很容易漏诊，诊断主要靠实验室细菌培养及布氏杆菌凝集试验（SAT）［3］，流行病学资料在诊断中具有非常重要的参考意义。本文报道2例患者均来自牧区，症状不典型，均以发热为首发或伴发症状，因此医务人员在接诊不明原因发热的结节性红斑患者，有证据表明存在布氏杆菌感染时，且结节性红斑病因无法用其他的疾病解释，应考虑到布氏杆菌感染可能是结节性红斑。临床工作中详细询问职业、饮食习惯、居住地区等，病史包括相关流行病学资料，包括牛羊接触史等，同时进行必要的辅助检查，如CRP、ESR、PPD试验，布氏杆菌凝集试验，取患者急性期皮损行细菌培养，布氏杆菌DNA检测等进一步明确病因，随访，以免误诊误治，耽误病情。因其在网状内皮细胞内繁殖，2种药物联合治疗被广泛选择［4］。治疗以21天为一疗程，间隔5～7天再治一疗程。以多西环素-利福平或四环素为基础加每日注射链霉素可降低复发风险。

［1］Gonzale-Gay MA，Gacria-Porrua C，Pujol RM.Clinical approach to cuatoeuos vasuclitis［J］.Curr Opin Rhemuatol，2005，17（l）：56.

［2］赵辨.中国临床皮肤病学［M］.南京：江苏科学技术出版社，2009.989.

［3］Mizanbayevas S，Smitsb HL，Zhalilovas K，et al.The evaluation of a user-friendly lateral flow assay for the serodiagnosis of human brucellosis in kazakhstan［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2009，65：14-20.

［4］Pappas G，Siozopoulou V，Akritidis-N，et al.Doxycyclinerifampicn：physicians'inferior choice in brucellosis or how convenience regions over scince［J］.J Infect，2007，54（5）：459-562.

（收稿：2014-08-06 修回：2014-09-14）

河北北方学院附属第一医院皮肤科，河北张家口，075000