NB-UVB联合8-MOP PUVA治疗小腿斑块状银屑病疗效评价

王　娜　单晓峰　杨宝琦　吴卫志　刘素琴　颜世富

NB-UVB联合8-MOP PUVA治疗小腿斑块状银屑病疗效评价

王娜1单晓峰1杨宝琦1吴卫志1刘素琴1颜世富2

目的： 评价NB-UVB联合8-甲氧补骨脂素（8-MOP）PUVA治疗斑块状银屑病的疗效。方法： 分别对16例银屑病患者双侧小腿进行PASI评分，一侧给予NB-UVB照射，另一侧给予NB-UVB联合8-MOP PUVA，每周3次，共治疗20次。结果： NB-UVB治疗侧治疗前后PASI评分分别为8.21 ±2.97和2.31±1.01，差异有统计学意义（P<0.05）?NBUVB联合8-MOP PUVA治疗侧分别为8.33±2.54和1.20±0.93，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后NBUVB联合8-MOP治疗侧较NB-UVB治疗侧PASI更低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论： NB-UVB联合8-MOP PUVA可明显促进小腿顽固部位皮损的消退。

NB-UVB? 8-MOP PUVA? 银屑病? 斑块

窄谱中波紫外线（NBUVB）已经成为银屑病治疗的主要手段之一，其效优于宽波UVB（BBUVB）［1］，与光化学疗法（PUVA）相当，但是不良反应明显少于PUVA。文献中多报道20-30次照射可以使银屑病患者得到缓解，且有较长的愈后缓解期［2］。目前常用的NBUVB照射装置为全仓NBUVB光疗仪，具有操作方便，剂量易于控制等优点。但在临床应用过程中，常发现银屑病患者躯干部位皮损消退较快，而四肢尤其是小腿的银屑病斑块皮损对治疗抵抗，消退较慢。8-甲氧补骨脂素（8-MOP）乳膏联合UVA照射（Cream PUVA）具有口服8-MOP后联合UVA照射（Oral-PUVA）近似的疗效，可靶向性针对皮损治疗，对正常皮肤几乎无刺激性，也无系统性副作用。为了促进顽固部位皮损的消退，我们联合两种治疗方法对14例患者小腿部位银屑病斑块皮损进行治疗，结果报告如下。

1　资料和方法

1.1病例 16例斑块状银屑病患者，年龄≥18岁，皮损占体表面积比率不超过20%，最近8周内无系统性药物治疗史，4周内无外用药物治疗史，双下肢皮损以斑块为主，对称分布，排除标准包括：孕期、哺乳期、对8-MOP过敏，具有皮肤肿瘤病史及既往有光敏性疾病史患者。

1.2治疗药物 0.1%8-MOP乳膏，由山东省皮肤病性病防治研究所制剂室配置。

1.3光疗仪器 SS-05A型和SS-05B型全仓紫外线光疗仪，分别配置40支飞利浦TL-01型和TL-10R型荧光灯管，波长分别是310-315 nm和340-400 nm。由上海希格玛高技术有限公司生产。

1.4最小红斑量（minimal erythema dose，MED）测定仪器 SH-4紫外线光疗仪，配置4支飞利浦TL-01型灯管，由上海希格玛高技术有限公司生产。

1.5研究方法 所有患者在治疗前测试对NBUVB的MED，NBUVB的首次照射剂量是0.7MED，治疗仪器是SS-05B全仓紫外线治疗仪，每周全身照射3次，连续两次照射间隔不少于48 h，总计照射20次。根据上次照射后的反应，下次照射增加上次剂量的10%～20%。在NBUVB照射后，随机选取一侧小腿，涂抹0.1%8-mop乳膏，30 min后接受UVA照射［3］，治疗仪器是SS-05A全仓紫外线治疗仪，患者照射UVA时保护上半身，只暴露双小腿，根据我们既往MPD测量结果（约5～8 J），起始照射剂量统一设定为5 J/ cm2，每次增加2 J/cm2，最多不超过20 J/cm2，在照射过程中如出现严重红斑、水疱等光毒性反应，则暂停治疗至恢复。照射不足20次而痊愈者，提前退出治疗。

1.6病情评价方法 所有患者在治疗前、10次和20次治疗后进行PASI评分，根据PASI下降程度判定疗效。疗效指数=（治疗前PASI评分-治疗后PASI评分）/治疗前PASI评分×100%。痊愈：疗效指数≥90%?显效：60%≤疗效指数<90%?进步：20%≤治疗指数<60%?无效：疗效指数<20%。有效率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。

双小腿皮损评价参照PASI方法，在治疗开始前及10次和20次治疗后对银屑病斑块严重程度即红斑、浸润、鳞屑进行评分。评分按5级分类法：0=无，1=轻，2=中，3=比较严重，4=严重，损害积分（PSI）=红斑+浸润+鳞屑。记录治疗后的不良反应，疗程结束后进行评估。

1.7统计学方法 使用SPSS 16.0进行统计学分析，以P<0.05为有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况 共16例患者参加本研究，有2例患者在治疗6和8次后失访，其余14例患者完成治疗观察，资料齐全。其中男性患者9例，女性患者5例，年龄（33.51±20.19）岁，病程（8.96±11.86）年。所有患者两侧小腿银屑病斑块对称分布，病情严重程度具有可比性。

2.2疗效 14例患者在接受治疗后，皮损得到很快消退，20次照射结束时，92.86%的患者有效，见表1。两侧小腿根据治疗方法的不同，分为NBUVB治疗侧和NBUVB+Cream PUVA联合治疗侧，在治疗10次和20次后，联合治疗侧疗效优于NBUVB，见表2。

表1　治疗前后疗效评价（n=14） 例

2.3不良反应 14例患者中，有5例患者在照射后出现轻微皮肤红斑，伴有烧灼感，多在治疗8 h后发生，24 h后消失，仅1例患者出现较为明显的光毒性反应并持续至48 h，中断1次治疗并减少后续照射剂量后未再发生类似不良反应，上述不良反应均发生于躯干及四肢的近端部位。至于小腿，不良反应轻微，无论NBUVB治疗侧和联合治疗侧均未发生过红斑、疼痛及水疱等不良反应，仅仅发现联合治疗侧皮损治愈后色素沉着较对照侧明显。

表2　两侧消退皮损消退情况（n=14）

3　讨论

在NBUVB治疗前，为了确定首次照射剂量，一般要检测皮肤的MED，由于腹部皮肤对紫外线比四肢尤其末端更为敏感［4］，常被选为测试部位。以0.7～0.8 MED作为起始剂量进行照射，可以最大限度减少光毒性反应。然而对于不敏感处皮肤如小腿部位，其照射起始量则不是该部位MED的0.7倍，而是远小于0.7。Hofer等［5］发现，窄波UVB治疗银屑病的疗效与照射的剂量有关，以0.7MED为起始剂量组照射1，2，3周后疗效显著优于起始剂量为0.35MED组。因此NBUVB照射后的银屑病患者，其躯干部皮损往往较四肢消退较快，与躯干部接受的紫外线剂量相对较大可能有一定相关性。在我们以前的研究中还发现［6］，全仓NBUVB治疗仪中，身体不同部位接受的紫外线强度不一致，躯干部较下肢接受的照射剂量更大，这样就形成一种矛盾状态，对紫外线敏感的部位在全仓紫外线治疗仪中接受的紫外线强度大，而不敏感的下肢接受较弱的紫外线，因此躯干部位更容易发生红斑瘙痒等光毒性反应，四肢则少见，同时可以看到躯干部疗效较四肢尤其是下肢更加明显。因此有必要在治疗过程中对四肢尤其是小腿的皮损增加照射剂量或者联合其他治疗方法，以加快该处皮损的消退。

Cream PUVA是对皮损部位外用8-MOP乳膏后，联合UVA照射的方法［7］，当将8-MOP乳膏选择性应用于皮损部位时，也就将光化学反应靶向限定于皮损部位，由于UVA的生物学作用仅仅相当于UVB的1/1000，其单独照射对正常皮肤的不良反应几乎可以忽略不计，因此对于疾病的治疗起到了靶向治疗的作用，同时银屑病的斑块对于紫外线的耐受性很大，因此可以使用很大的照射剂量。在临床实践中，规整的银屑病斑块并不常见，多是点滴和斑块并存，点滴性皮损难以选择性涂抹药物而避开正常皮肤，适用性差?而银屑病斑块对治疗更为抵抗，且容易涂抹药物，因此Cream PUVA单独治疗银屑病较为困难，与NBUVB联合治疗更有实用价值。

本研究结果可见，银屑病皮损对于NBUVB具有较好的敏感性，通常照射3～4次即可以见到皮损消退现象，10次和20次照射后有效率分别达到64.29%和92.86%，皮损消退以躯干部较为明显，而四肢末端尤其小腿较为缓慢，与之相应的是，本研究中所发生的红斑、疼痛等光毒性反应均发生于躯干等近心端部位，四肢的末端均未发生过上述不良反应。提示目前常用的NBUVB照射方式导致肢端照射剂量相对不足并在一定程度上影响了疗效。

在我们的研究中，NBUVB和Cream PUVA对小腿部位皮损联合治疗后，有效的增加了下肢皮损的照射剂量，由于银屑病的斑块对紫外线耐受性强，甚至可以耐受4～5MED，因此我们使用了较大的照射剂量，以1 MPD作为照射初始剂量，并逐渐增加。联合治疗侧银屑病斑块较对照侧消退明显增快，在10次及20次治疗后，皮损消退较对照侧有统计学意义，且几乎未增加不良反应，具有较强的临床实用价值。虽然联合治疗会增加紫外线的照射累积量，但是Cream PUVA主要的生物学作用靶向于皮损部位，UVA对于正常皮损损伤轻微，且由于促使皮损更早的消退，减少了NBUVB的照射剂量，总体上并不会增加照射累积量。临床应用中需要注意的是，8-MOP乳膏在涂抹时必须仔细应用于银屑病斑块部位，一旦累及周围正常皮肤，有可能导致照射量过大而出现明显光毒性反应，甚至出现水疱。

［1］Coven TR，Burack LH，Gilleaudeau R，et al.Narrowband UV-B producessuperior clinical and histopathological resolution of moderate-to-severe psoriasis in patients compared with broadband UV-B［J］.Arch Dermatol，1997，133：1514-1522.

［2］Koo J，Lebwohl M.Duration of remission of psoriasis therapies［J］.JAm Acad Dermatol，1999，41（1）：51-59.

［3］王长亮，田夫军，单晓峰，等.8-MOP乳膏加UVA光敏感性的动力学和剂量反应研究［J］.中国麻风皮肤病杂志，2013，29（3）：212-213.

［4］单晓峰，杨宝琦，刘荣，等.人体不同部位对窄波UVB的敏感性［J］.中华皮肤科杂志，2009，42（11）：783-784.

［5］Hofer A，Fink-Puches R，Kerl H，etal.Comparison of phototherapy with near vs.far erythemogenic doses of narrowband ultraviolet B in patientswith psoriasis［J］.Br JDermatol，1998，138（1）：96-100.

［6］单晓峰，杨宝琦，刘荣，等.全仓紫外线治疗仪对身体不同部位辐射强度及影响因素［J］.中华皮肤科杂志，2008，41（2）：123.

［7］Steinmeyer K，Grundmann-Kollmann M，Podda M，et al. Treatment of plaque-type psoriasis with cream-PUVA therapy［J］.Hautarzt，2001，52（10）：885-888.

（收稿：2015-12-16 修回：2016-02-14）

Efficacy of NB-UVB combined w ith 8-MOP PUVA in the treatm ent of psoriasis vulgaris

WANG Na1，SHAN Xiaofeng1，YANG Baoqi1，WUWeizhi1，LIU Suqin1，YAN Shifu2.
1.Shandong Provincial Institute of Dermatology and Venereology，Jinan 250022，China?2.Xintai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Taian 271200，China

WANGNa，E-mail：masterwangna@126.com

Objective：To assess the efficacy of NB-UVB combined with 8-MOPPUVA in the treatmentof psoriasis vulgaris on lower legs.Methods：The PASIof lesions on lower legs of 16 patientswas assessed.One side of the lower legs of the patients was treated with NB-UVB and another side was treated with NB-UVB combined with PUVA，three times a week，20 times totally.Results：The PASIof the lesions treated with NB -UVB before and after treatmentwere 8.21±2.97 and 2.31±1.01，with significant difference（P<0.05）and the lesion treated with NB-UVB combined with PUVA were 8.33±2.54 and 1.20±0.93，with a significant difference（P<0.05）.The PASI of the lesions treated with NB-UVB combined with PUVA was lower than that of the lesion treated with NB-UVB alone，with a significant difference（P<0.05）.Conclusion：NBUVB combined with PUVA ismore effective than NB-UVB alone in the treatmentof psoriatic plaque on legs.［Key words］ NB-UVB?cream PUVA?psoriasis?plaque

1山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

2新泰市中医院，泰安，271200

王娜，E-mail：masterwangna@126.com