急性胰腺炎局部并发症定义及治疗的演变

金梦　钱家鸣　芦波　张慧敏　吴东　杨红



·综述与讲座·

急性胰腺炎局部并发症定义及治疗的演变

金梦钱家鸣芦波张慧敏吴东杨红

急性胰腺炎(AP)是临床常见急腹症，我国总体病死率4.6%，重症患者病死率可高达15.6%～30%[1]。AP患者的临床经过有两个死亡高峰[2]，除早期全身器官衰竭所致的死亡高峰外，在病程晚期(发病2周后)胰腺及胰周的局部并发症逐渐显现，部分患者可继发感染导致病情二次加重，此为AP患者死亡的第2个高峰。文献报道胰腺坏死及其继发的并发症占AP患者死亡病因的70%～86%[3]。故AP局部并发症对预后有着重要影响。本文将重点阐述近年来AP局部并发症概念和诊治策略的演变，加深临床医师对AP局部并发症的认识。

一、急性胰腺炎局部并发症概念的演变

1990年以前对于AP局部并发症的认识较为混乱，以“胰腺脓肿”为例，有学者回顾1956年至1987年间45篇提及AP局部病变的文献，仅11篇明确提出了胰腺脓肿的定义，且所有定义均不相同[4]。1992年亚特兰大标准[5](以下称1992年标准)首次对AP局部并发症做出定义，分为以下4种：(1)急性液体积聚：发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。(2)假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。(3)感染性坏死：即在胰腺坏死的基础上合并感染。(4)胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，为病程晚期表现。

但自1992年以来，以增强CT为代表的影像技术发展迅速，同时经皮穿刺引流、内镜下引流、微创手术引流等微创技术的发展为AP患者的临床诊治带来有力支持，故临床工作者对其局部并发症的认识发生了变化。2012年新亚特兰大标准[2](以下称2012年标准)对局部并发症的概念做出了修订(图1)，其改动主要在于以下3点：(1)对急性液体积聚的成分做出界定，以是否含有固体坏死物质分为急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection, APFC)和急性坏死物积聚(acute necrotic collection, ANC)；(2)强调胰腺局部并发症随病程的变化，分为早期并发症和晚期并发症，其中APFC和ANC为AP发病4周以内的早期并发症，胰腺假性囊肿和包裹性坏死(walled off pancreatic necrosis, WOPN)为AP发病4周后的晚期并发症；(3)强调胰腺炎各期、各类并发症均有继发感染的可能，不再将感染性胰腺炎、胰腺脓肿等作为独立并发症。依据2012年标准[2]，各并发症定义如下。

图1　急性胰腺炎局部并发症概念的演变

1．早期并发症：(1)APFC：指病程早期出现于胰腺周围的富含胰酶的液体渗出，30%～50%的患者在发病48 h内即可出现。其影像学特点为无壁、内容物均质，以正常筋膜为界。(2)ANC：同样出现于AP早期，其内包含两种成分，一种为急性胰周积聚的液体，另一种为胰腺组织和(或)胰周组织坏死(在增强CT中表现为一区或多区的无强化组织)。病程早期的胰腺坏死在影像学上不易与脂肪浸润区分，二者均表现为低密度、无强化，故需在长期随访后做出诊断。

2．晚期并发症：(1)胰腺假性囊肿：继发于APFC。主要特点为有囊壁包裹，内容物均质、无固体成分。AP继发的假性囊肿与慢性胰腺炎继发的假性囊肿有所不同，此类囊肿与胰管交通少见，无胰管狭窄表现[6]。(2)WOPN：继发于ANC，取代既往“机化性胰腺坏死”、“胰腺假性囊肿合并坏死”和“中央空洞型坏死”等模糊而易混淆的概念。其影像学特点为有囊壁形成，增强CT可见囊壁强化，内含不均匀的坏死物。

3．概念更新：胰腺脓肿方面，2012年标准弱化了该定义的地位，因其指仅有脓液(液体密度)而无坏死组织，即继发感染的胰腺假性囊肿，其囊壁比无菌性假性囊肿更厚、更不规则，极为少见。2012年标准强调，感染在AP中并非一个独立的并发症，而是在胰腺炎的各个阶段均有可能继发。在病程中出现2次发热、复发性腹痛、白细胞增多、血清胰酶活性再次升高、器官功能障碍加重时，需考虑并发感染可能。

此外，近年对其他AP局部并发症的认识也逐渐深入，包括血栓事件、假性血管瘤、胃排空障碍、结肠坏死等，腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)也是AP患者常见并发症之一。

二、急性胰腺炎局部并发症治疗理念的改变

近几年来AP局部并发症治疗策略从既往“以外科治疗为核心”的治疗方案逐渐转变为“早期重症监护、晚期干预”理念。

早在20世纪初，随着麻醉技术的发展，有学者开始尝试用开腹手术和纱布引流治疗重度急性胰腺炎[7]。在随后的30年中，手术逐渐成为胰腺炎的治疗手段之一，但却面临着超过50%的死亡率。1960至1970年曾有学者试图通过广泛切除胰腺及坏死物达到早期根治的目的，但是因过高的死亡率而被弃用。上世纪90年代，Bradley等[8]的一项前瞻性研究表明，未继发感染的坏死性胰腺炎患者即使合并呼吸功能衰竭、肾功能衰竭也能通过非手术治疗缓解，自此人们逐渐意识到手术并非局部并发症唯一有效的治疗手段，手术在AP局部并发症治疗中的地位逐渐下降。近年来，随着影像学技术的创新以及介入技术的发展，AP局部并发症的治疗再次迎来了重大变革，数项介入和微创技术得到愈加广泛的应用，如经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)，细针抽吸(fine needle aspiration, FNA)，经皮或内镜下引流胰周积液、假性囊肿和胰腺脓肿，超声血管造影和导管栓塞技术治疗AP合并出血等。

1．APFC和胰腺假性囊肿：目前普遍认为APFC可在发病数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流的指征[9]。

假性囊肿的治疗方面，早年临床医师即认识到大多胰腺假性囊肿无需特殊干预[10]，1990年Singer等[11]提出“watch and wait”策略。目前研究普遍认为，无菌的假性囊肿约60%可自行吸收[12]，部分假性囊肿可以自行与胆管、肠道相通从而达到自行缓解。如囊肿持续增大或出现明显压迫症状时，推荐通过ERCP或磁共振胰胆管成像判断解剖结构，可采取内镜下支架置入术[13]或经皮穿刺引流[14]治疗。其中，胰腺假性囊肿的内镜治疗首先由Baron等[15]于1996年报道，通过内镜将鼻胰引流管(管径通常为10F)置入腹膜后，路径包括经胃和经十二指肠两种，成功率可达80%，但由于其操作技术要求较高，目前临床应用尚不广泛。传统手术已经极少被应用于假性囊肿，但胰头或胰体部的胰腺瘘管有时仍需要手术干预[16]。

2．ANC和WOPN：就ANC而言，因坏死物质的存在持续刺激炎症反应，既往建议早期手术清除，认为尤其适用于并发器官衰竭的患者，可提高其生存机会，但手术死亡率可高达50%～65%[3, 17]。现今，对于AP患者的手术干预实际已达成广泛共识——尽可能延缓干预时间，发病后3～4周后为最佳时机。此时坏死组织已被包裹，可达到一次清除的目的，降低了术中出血、胰漏、周围重要结构破坏的风险，减少了胰腺内分泌和外分泌功能的损伤。

微创手术的提出被认为能够减轻对患者的物理创伤，但早期研究并未发现患者死亡率和并发症的显著下降。随着腹膜后路径的出现，研究报道微创手术成功率上升至60%～100%，死亡率仅为0～27%[18-19]，但这些研究的入选患者存在偏倚，无法与手术患者直接比较。同时微创手术也存在其局限性，多部位病灶的患者往往需面临多次手术。故目前对于微创手术仍建议在病程4周以后进行，并依据患者情况制定个体化手术方案。

此外，内镜治疗技术也被应用于WOPN的患者，但其中40%患者引流后继发感染，且45%的患者出现了严重的并发症，如出血、胃穿孔等，目前开展较少，且缺乏多中心大样本数据[15]。

对并发胰腺坏死的患者而言，约30%患者需面临胰管漏或胰管离断综合征的问题，因其严重影响患者治疗效果和生存质量[20-21]。胰管漏或胰管离断综合征的患者会面临反复腹腔积液、胰源性腹水、胰腺皮肤瘘管等多种长期并发症。治疗方面，除充分内科治疗外，首选内镜下引流、内镜下支架置入术，无效者或难度较大者可考虑外科手术治疗。

3．局部并发症合并感染：当临床怀疑局部并发症继发感染时，如患者存在发热、腹痛及腹膜炎体征，或影像学见液体或坏死物内气体影，可无需FNA穿刺即诊断继发感染；若证据不足，可考虑经皮FNA，并行革兰染色和细菌培养。

既往感染性胰腺坏死被认为是坏死清创术的绝对指征，但也同时面临着术后高死亡率、高并发症的问题[22-23]。2010年一项88例随机对照研究[24]比较了开腹坏死清创术和“step-up”(经皮引流+必要时微创手术清除坏死物)治疗策略，证实“step-up”方法能够降低43%的死亡率，其中有35%的患者仅需经皮穿刺引流即可治愈。一项纳入了12项研究共324患者的meta分析[25]显示，感染性胰腺坏死的患者采取非手术治疗(支持治疗、抗生素和经皮导管引流)约有64%的成功率，死亡率为12%。

在各项非手术治疗手段中，经皮导管引流作为主要的治疗手段有50%的成功率。1998年Freeny等[26]首次报道了一系列采用CT引导下经皮穿刺引流治疗的感染性AP患者。经皮穿刺引流除能够引出感染的坏死物之外，还能通过大管径(28F)引流管进行积极的灌洗，可使47%的患者避免手术[27]。Mann等[28]在此基础上进一步探索出在大管径引流管基础上结合网篮、圈套等技术，86.2%(25/29)的患者治疗有效。尽管在介入治疗下，仍有约26%患者需要进一步清创术或其他手术，但介入穿刺引流至少能够为手术争取更多的时机，尽可能地帮助患者平稳过渡至坏死物被完整包裹。

但需注意，虽然微创手术和介入穿刺引流具有创伤小、恢复快的优点，但部分重症胰腺炎患者往往坏死组织范围较广，微创清除及引流难以达到理想效果，多次引流又会增加感染的风险，故治疗方式的选择仍应结合患者实际情况、病变范围、营养状态等多因素评估决定。

综上所述，随着AP局部并发症概念的更新，其治疗理念也逐渐发生变化。临床工作者需重视AP患者的局部并发症，定期随访，依据不同患者的并发症种类采取合适的干预策略，以改善患者预后。

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(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.04.016

100730北京，中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院消化科

杨红，Email: hongy72@163.com

2015-09-06)